第四节
会阴裂伤分类及缝合技术

分娩导致的会阴裂伤十分常见，85%以上的妇女阴道分娩后会发生会阴裂伤，高达2/3的需要缝合，高达30%的女性遭受产后肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injury，OASI）。

胎儿娩出后，常规检查软产道是否有裂伤，特别是在阴道助产后。主要检查内容：宫颈、阴道及会阴。软产道裂伤分类如下：

（1）宫颈裂伤：裂伤常发生在宫颈3点处与9点处，有时可上延至子宫下段、阴道穹隆，亦可能损伤膀胱，偶可见子宫颈阴道部环形撕裂脱落。

（2）阴道裂伤：多发生在阴道后壁，可延至阴道侧沟，甚至达阴道穹隆。检查者用中指、示指压迫会阴切口两侧，仔细查看会阴切口顶端及两侧有无裂伤及裂伤程度，有无活动性出血。

（3）会阴裂伤：可能在阴道分娩时自发发生，或为方便分娩而有意做的手术切口（会阴切开术）。会阴切开和自发裂伤也有可能同时发生。国内专家组和RCOG等多个学术组织均推荐统一会阴裂伤的分度标准（表3-3-1）。

一、目的

（1）止血。

（2）逐层缝合，恢复损伤组织解剖关系。

二、适应证

软产道裂伤。

三、禁忌证

无绝对禁忌证。

四、操作前准备

1．人员素质要求

Ⅰ度、Ⅱ度会阴裂伤要求初级及以上职称；Ⅲ度、Ⅳ度会阴裂伤要求高年资主治医师或副主任医师及以上，必要时需胃肠外科医师会诊协助完成操作。

2．环境要求

环境整洁安静、布置温馨，可保护隐私。

3．模拟演练物品准备

（1）器械准备：窥宫包，包括阴道上下叶拉钩1套、一次性肛管1个、无齿卵圆钳4把、持针器1把、线剪1把、长镊1把、齿镊1把、止血钳2把、Allis钳2把、小圆针和三角针数个（图3-3-33）、缝线（2-0、3-0、4-0可吸收缝线或7号、4号和1号丝线）若干、纱布（有尾纱条若干）等。

（2）消毒用品：0.5%碘伏1瓶、妇科棉签2包。

（3）麻醉用品：2%利多卡因10mL、0.9%生理盐水10mL、22号穿刺针、10mL或20mL注射器各1瓶（个）。

（4）其他：无影灯、无菌手套若干。

（5）会阴裂伤模型（图3-3-34）。

4．患者准备

（1）取膀胱截石位。

（2）排空膀胱。

（3）已经签署规范的知情同意书。

（4）必要时术前开放静脉通路。

5．操作者准备

（1）确认患者信息，监测患者生命体征，术前评估，术前沟通。

（2）协助患者取膀胱截石位。

（3）外科刷手，穿手术衣，戴无菌手套。

（4）铺无菌中单及大孔巾。

（5）麻醉：阴部神经阻滞麻醉、会阴局部浸润麻醉、硬膜外麻醉。

五、操作流程

（一）Ⅰ度会阴裂伤修补术

（1）阴道黏膜用2-0可吸收缝线连续或间断缝合（图3-3-35）。

（2）用1号丝线间断缝合或用4-0可吸收缝线皮内缝合皮肤（图3-3-36）。

（3）Ⅰ度会阴裂伤皮肤丝线缝合者，可于术后3～4天拆线，拆线时核对缝合针数。

（二）Ⅱ度会阴裂伤修补术

（1）造模：用手术刀行会阴正中切开，露出裂伤的皮下及肌肉（图3-3-37）。

（2）用2-0可吸收缝线间断缝合肌层，缝合时应注意创面底部勿留死腔（图3-3-38）。

（3）用2-0可吸收缝线间断缝合皮下（图3-3-39）。

（4）从裂伤口顶端上方0.5cm处，用2-0可吸收缝线间断或连续缝合阴道黏膜（图3-3-40），两侧距切缘0.5cm，针距0.5～0.8cm。

（5）用4-0可吸收缝线皮内缝合或1号丝线间断缝合会阴皮肤（图3-3-41）。

（6）再次检查伤口对合情况、有无渗血及血肿，做肛门检查。

（7）擦净伤口周围及外阴部血渍，消毒伤口。

（8）Ⅱ度会阴裂伤皮肤丝线缝合者，术后4天拆除缝合丝线，拆线时核对缝合针数。

（三）Ⅲ度会阴裂伤修补术

（1）造模：用手术刀行会阴正中切开，保留肛门的完整性，露出皮下及肌肉。检查肛门的情况，对裂伤进行分度（图3-3-42）。

（2）辨识肛门括约肌：用Allis钳寻找、提出与拉拢肛门括约肌的两个断端，肛门检查时感觉肛门括约肌收缩力，确认肛门括约肌（图3-3-43）。

（3）缝合断裂的肛门括约肌：以2-0可吸收缝线间断缝合2～4针，进行端—端缝合（图3-3-44、图3-3-45）。

（4）缝合会阴体肌层：用2-0可吸收缝线间断缝合肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织（图3-3-46）。

（5）逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤（同Ⅱ度会阴裂伤修补术）（图3-3-47、图3-3-48）。

（四）Ⅳ度会阴裂伤修补术

（1）检查裂伤的解剖关系：用有尾纱条填塞阴道，助手用阴道上下叶拉钩暴露伤口，仔细辨认裂伤部位及解剖关系。缝合前用碘伏彻底清洁会阴黏膜及直肠两侧间隙，修整直肠、阴道及会阴破损边缘，采用电凝止血以减少异物刺激。活动性出血的血管应单独结扎。肛门指检检查直肠壁的裂伤程度（图3-3-49）。

（2）缝合直肠前壁裂伤：Ⅳ度会阴裂伤（直肠壁撕裂）时，直肠裂口内松松塞入一条无菌纱布或一次性肛管（无肛管的基层单位可选择注射器筒代替）（图3-3-50A），确定伤口的顶端，自伤口顶端开始缝合，以3-0可吸收缝线+小圆针间断内翻缝合直肠黏膜下及肌层组织（勿穿过直肠黏膜层），边缝合边退纱布（或一次性肛管），时刻注意缝线勿穿过直肠黏膜（图3-3-50B），间断缝合肛门内括约肌和直肠膈（图3-3-51）。

（3）缝合断裂的肛门外括约肌：用Allis钳寻找、提出与拉拢肛门外括约肌的两个断端，以2-0可吸收缝线间断、重叠缝合2～4针（图3-3-52）。缝合后检查肛门外括约肌收缩力情况。如需加强缝合，可在皮肤、肌肉上再贯穿缝合1～2针。加强缝线于术后7天拆除。

（4）缝合会阴体肌层：用2-0可吸收缝线间断缝合肛提肌，会阴深、浅横肌及球海绵体肌等组织（图3-3-53）。

（5）逐层缝合阴道黏膜、皮下组织及会阴皮肤（同Ⅱ度会阴裂伤修补术）（图3-3-54）。

（6）缝合完成后，取出阴道内填塞的有尾纱条。清点所有的棉纱，针头和器械。再次检查伤口对合情况，有无渗血及血肿；检查阴道口、阴道壁、会阴体、直肠壁、肛门形态、松紧度及有无缝线穿透等。一旦缝穿一定要拆除并重新缝合，否则容易造成创口感染，发生肠瘘（图3-3-55）。

（7）擦净伤口周围及外阴部血渍，消毒伤口。

六、术后护理

（1）手术记录需详细记载裂伤程度、缝合技术和使用材料，最好附上一张图（表）来说明裂伤的程度，或拍照记录缝合前、后情况。

（2）在医疗机构外分娩者，肌肉注射破伤风抗毒素（TAT）1 500 U。

（3）应用广谱抗生素预防感染。术后2周内避免灌肠、直肠检查或放置肛管。

（4）Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤者，术后保留导尿管5～7天，术后无渣饮食5天，知情同意下口服易蒙停（盐酸洛哌丁胺胶囊，4mg，每天1次），减少患者排大便量和次数。必要时在术后10～14天内使用软化剂（乳果糖，10～15mL，每天2次），保持软便通畅。

（5）须保持局部伤口清洁，每次大、小便后清洁会阴，每日冲洗会阴2次，共5天。

（6）术后第5～7天拆线，产后6～12周应进行随访。

（7）术后及时锻炼盆底肌肉，对恢复盆底功能具有积极意义。

七、注意事项

（1）巨大儿、手术助产、臀牵引等分娩后，应常规检查软产道。

（2）如有严重的会阴疼痛或肛门坠胀痛，或突然出现张力大、有波动感、可触及不同大小的肿物，表面皮肤颜色有改变，则需要警惕是否发生阴道壁血肿。

（3）软产道裂伤合并子宫下段破裂者，应及时剖腹探查进行缝合止血。

（4）缝合前、后均需要清点缝针、纱布及器械数目，避免遗留于产妇体腔。

（5）分层缝合：分娩后阴道壁松弛，手术时应仔细检查，认清解剖关系，按撕裂的大小及深浅，将组织对合整齐，分层缝合。如阴道壁撕裂位置较高，无法暴露，可于顶端下方用可吸收缝线先缝合1针做牵引，然后于顶端上方0.5～1cm处缝合，以防撕裂的血管回缩出血形成血肿。在保证有效止血的前提下，缝线不宜过紧、过密，组织间不留空隙。

（6）Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤者的肛门括约肌对合是手术成功的关键：①肛门括约肌断裂后两断端由于肌肉的回缩而致局部凹陷，用2把Allis钳或鼠齿钳分别从两侧凹陷处钳夹肛门括约肌两断端，用两钳夹住对拢，示指伸入肛门试探括约肌收缩感，若有紧缩感即找对括约肌断端，缝合后肛周皮肤恢复放射状结构。②肛门内括约肌与肛门外括约肌深部相连，是直肠环形肌纤维的延续和增厚部位，在静止状态下对粪便的控制起着重要作用。为此，在肛门外括约肌修补处的稍上方，肛管与直肠交界处加固缝合1～2针很重要。

（7）Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤应尽早修补，一般认为在24h之内修补为佳。

（8）Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤修补完毕后应行常规检查：修补创面既要求缝合组织具有足够厚度，又不能缝得太深而穿通肠壁。一旦缝穿，一定要拆除并重新缝合，并请肛肠专科医师协助完成。

（9）对于既往发生过Ⅲ、Ⅳ度会阴裂伤的女性，再次妊娠时应注意分娩方式的选择，建议考虑剖宫产分娩。

（10）对于有感染风险的会阴裂伤，推荐使用含抗菌剂的可吸收缝线 。

（胡静 钟演珠 张苏玉 李映桃 梁伟璋） OnjC/0mGJ40T8YSpWmGy5qcMMhf4ZNsm8o9C67caE/poj6TIxXW2w+aA/67ROt5y