第八节
腹腔镜下宫颈环扎术

一、目的

腹腔镜下宫颈环扎术（laparoscopic cervical cerclage，LCC）是指采用腹腔镜进行宫颈峡部的宫颈环扎手术，旨在增强宫颈对胎儿及其附属物的支撑能力，延长孕周以降低孕妇早产及流产的风险。

LCC术式指征分为：①以病史为指征的环扎术；②以超声为指征的环扎术。

LCC手术时间节点分为：①孕前环扎，一般选择在月经干净后3～7天入院择期手术；②孕期环扎，以孕12～14周行手术最理想。

二、适应证

（1）若患者有典型宫颈机能不全病史且曾经行经阴道宫颈环扎术失败，则考虑行预防性腹腔镜下宫颈环扎术。

（2）宫颈机能不全合并解剖异常（宫颈过短、锥切后组织缺失或者严重的瘢痕）及宫颈炎症等不能行经阴道手术。

三、禁忌证

孕妇心肺功能较差不能耐受手术、妊娠＞14周、羊膜囊外露致孕妇或胎儿感染、活动性出血、凝血功能障碍、胎膜早破、胎盘早剥、子宫收缩治疗无效、胎盘低置、双胎或多胎妊娠、严重胎儿发育缺陷、胎儿窘迫或死胎。

四、操作前准备

1．人员要求

由经腹腔镜技术培训的妇产科主治医师及以上，以及有丰富经验的麻醉医师联合开展，术者严格执行无菌操作规程。

2．环境要求

规范的手术室，环境整洁安静。手术室应配备充分的应急设备。

3．物品准备

腹腔镜手术全套设备、两端带针的5mm宽的聚丙烯环扎带（Mersilene环扎带）（图3-2-27），以及一次性无菌导尿包。

4．患者准备

（1）术前检查：包括妇科超声、心电图、血常规、生化检查、凝血常规、传染病检测、尿常规和白带常规检查。

（2）术前测量：体温、脉搏及血压等生命体征。

（3）术前与患者充分沟通，患者及其家属签署规范的知情同意书，医师重点告知终止妊娠时需要开腹或腹腔镜二次手术拆除环扎带。

（4）术前预防性使用单一抗菌药物预防感染。经肌肉注射黄体酮40mg。

五、操作流程（以孕期非极简式的LCC为例）

1．麻醉

气管内全麻。

2．患者体位

麻醉成功后，留置导尿管，术前为分腿水平仰卧位，术中建立气腹后改为头低脚高位（身体与地面约呈15°）。常规消毒手术区域，铺无菌巾。

3．腹部Trocar的放置

经脐轮上缘做一个长约8mm的皮肤切口，建议采取气腹针连接带有无菌生理盐水注射器进行腹壁穿刺，待安全建立气腹后，在腹腔镜监视下，分别于两侧髂前上棘内上方2～3cm处及脐水平线左侧5cm处，安全置入另外3个5mm的Trocar，维持CO ₂ 气腹压力在10～12mmHg（1mmHg=1.33 kPa）之间。

4．探查盆腔

首先探查盆腔及腹腔，排除异常，注意观察子宫表面及宫旁两侧的情况，如有盆腔粘连，特别是直肠子宫陷凹处的粘连，需要分离粘连（图3-2-28）。

5．宫颈环扎

（1）分离膀胱腹膜反折：提起膀胱腹膜反折，超声刀切开腹膜反折，稍分离膀胱宫颈间隙，显露两侧宫旁组织及血管（图3-2-29）。

（2）宫颈U形缝扎：在体外将环扎带的双针掰直，经Trocar置入盆腔内，定位宫颈峡部外侧和子宫动脉上下行支分叉内侧，紧贴宫颈峡部的无血管区由后向前（或由前向后）垂直进针，自双侧骶韧带宫颈峡部附着处上方进、出针，剪除双针后调整环扎带使其展平，拉紧环扎带，在子宫峡部前（后）方，规范（交叉）打4～6个结，保留环扎带打结线残端1cm（图3-2-30）。

注意：①如为非孕期的LCC，宫颈环扎带打结收紧前应经阴道留置6.5号Hegar扩条于宫颈内口上方，术毕经阴道抽出该宫颈扩条。②对于有丰富经验的主刀医生，可以进行极简式的腹腔镜下宫颈环扎术。即可在不打开腹膜反折的情况下直接行宫颈峡部环扎术，并将宫颈环扎带于子宫峡部后方打结，以减少对周围脏器及肠管组织的干扰（图3-2-31）。

（3）腹腔镜下检查环扎穿刺点无活动性出血及宫旁血肿形成，最后检查双侧输尿管是否蠕动良好（图3-2-32）。

6．术后处理

术毕，清点核对手术器械数量。留置导尿管24h，监测患者生命体征、胎心和宫缩情况，送返病房休息。术后给予广谱抗生素预防感染并观察感染指标，早期妊娠环扎术后的患者应监测宫缩同时酌情使用宫缩抑制剂1～2天。

六、注意事项

（1）环扎进针定位：宫颈环扎术进针点靠近宫颈峡部无血管区，同时进入宫颈峡部肌层少许，但不可以穿透宫颈管。

（2）打结技巧：环扎带务必展平调整后打结，环扎带收紧力度适当，如为极简式宫颈环扎术，建议在宫颈峡部后方打结，以降低环扎带切割宫颈峡部的概率，以及对膀胱和肠管组织的干扰。

（3）缝扎选择：缝线选择聚丙烯环扎带，可以选择进行单线或双重缝线缝合，注意进针距离均匀。

（4）术后随访：术后定期超声随访，每2～4周1次，注意超声监测宫颈变化、环扎带的位置，以及环扎带是否切割宫颈峡部肌层，规范产检。如发生宫颈扩张，羊膜囊膨出，可以考虑经阴道再行McDonald环扎术补救。

（5）拆除环扎带的时机和方法：①如在中孕期发生难免流产或者胎死宫内，可以根据孕周大小选择开腹或腹腔镜下拆除环扎带，等待阴道排胎；②对于已完成生育愿望的患者，可以在行剖宫产术的同时拆除宫颈环扎带；③对于有进一步生育要求的患者，行剖宫产术后可以继续保留宫颈环扎带（图3-2-33）。

（陈高文 李湘元 李映桃） GoOz1u8OpMqieTg8YX/lq/lAT1Yb2e8TwtOE6cRivtKnpHzRSwbXQ1u7ic3aA4sq