第五节
救援性经阴道宫颈环扎术

一、目的

补救24孕周以前行预防性或治疗性宫颈环扎术可能出现的手术失败。

二、适应证

在24周以前行预防性或治疗性宫颈环扎术后，若发现环扎线滑脱、宫颈缝线松弛、宫颈扩张或展平可行二次救援性经阴道宫颈环扎术。

三、禁忌证

感染、出血、胎膜早破，以及感染所致的规律宫缩，均不适宜行此术。要充分估计手术可能造成的胎膜早破、羊膜腔感染及早产的潜在危险，排除绒毛膜羊膜炎，并做好医患沟通。

四、操作前准备

1．人员素质要求

有经验的高年资主治医师及以上者，具备熟练操作经验和技巧。

2．环境要求

在手术室按阴道手术术前准备并执行。

3．物品准备

增加2～4把无损伤组织钳，其余物品准备同本章第四节“紧急经阴道宫颈环扎术”。

五、手术步骤

（一）麻醉

腰硬联合麻醉。

（二）体位

膀胱截石位（充分外展双下肢）和头低臀高位。

（三）消毒

常规碘伏消毒外阴3次，铺无菌巾单，器械物品点数。

（四）导尿

消毒尿道口，导尿。

（五）术前宫颈评估

示范病例为双胎妊娠，孕20周外院超声指征行经阴道环扎术，术后3周复查发现环扎线滑脱移位转诊本院。术前评估具备救援性宫颈环扎指征。阴道拉钩暴露宫颈，用生理盐水在直视下清洗阴道和宫颈。观察并记录：原外院进行的单道的宫颈环扎10号丝线已滑脱至宫颈口，斜跨在11点和6点间，宫口未开，宫颈长约1.5cm，分泌物较多（图3-2-21）。

（六）宫颈环形缝扎和拆线

用6把无损伤组织钳钳夹宫颈12点、2点、10点、8点、6点和4点边缘处。检查见宫颈3点与9点处撕裂伤，长约1cm，无渗血（图3-2-22）。再次用碘伏消毒宫颈及阴道。

1．第一重环扎和拆除原环扎线

用W6977编织线环扎，分别在宫颈阴道穹隆顶12点处入针、11点处出针，10点处入针、8点处出针，7点处入针、6点处出针，5点处入针、4点处出针，2点处入针、1点处出针，环扎线在宫颈肌间穿行，剪掉针头，在宫颈阴道穹隆顶12点与1点之间缝线打结，助手打结1个并用血管钳固定。术者剪断并拆除原10号丝线环扎缝线，再次核实新缝线未穿透宫颈黏膜层，继续打结共8个，松紧以容纳1指尖为宜（图3-2-23）。

2．第二重环扎

用MB66编织线在距第一道环扎线外约0.2cm处再次缝扎宫颈，12点处入针、11点处出针，9点处入针、8点处出针，6点处入针、5点处出针，5点处入针、4点处出针，2点处入针、1点处出针，剪掉针头，缝线不穿透宫颈黏膜层，在1点处缝线打结，使宫颈内口缩小至仅容1指尖，打结8个，留线尾2cm（图3-2-24）。

（七）术毕后事项

再次消毒宫颈阴道，检查宫颈：无出血，缝线距宫颈外口1.5cm，宫颈口缩小仅容1指尖。

术毕，听胎心138次/min，观察无明显宫缩，安返病房。

六、注意事项

（1）定位：阴道穹隆顶端。

（2）拆除原环扎线时机：若原环扎线影响本次救援线环扎的手术野暴露，先拆线；若对维持宫颈形态和救援性环扎操作有利，则完成第一道环扎打结固定后再拆线。

（3）缝线选择：W6977编织线和MB66编织线。

（4）缝扎方式：细、粗双重缝线加固缝合，Mcdonald术式荷包缝合。

·第一道环扎：在阴道穹隆顶端，以细线W6977编织线，于宫颈的12点处入针、11点处出针，10点处入针、8点处出针，7点处入针、6点处出针，5点处入针、4点处出针，2点处入针、1点处出针，打结松紧度以宫颈口容纳1指尖为宜，打结6～8个。

·第二道环扎：用粗线MB66编织线，在距第一道环扎线外0.2～0.5cm处再次缝扎宫颈，进出针点与第一道环扎针点稍微错开。

（5）打结及检查：缝线在宫颈肌层间穿行，避免穿透宫颈黏膜层，避免损伤羊膜囊。打结松紧度以宫颈口容纳1指尖为宜。防止线结滑脱。

（6）术后停留尿管24h。

（7）术后治疗性静脉使用宫缩抑制剂抑制宫缩3～5天，静脉使用广谱抗生素预防感染2～3天。注意静脉血栓性疾病的评估和预防。

（李映桃 卢澄钰 钟彩娟 陈佳 陈娟娟） s4psae4e5Fn6BiP0DaLOQzl8VYSl8QILYv8k/6jEKFFm7jVAUn4SXegpxKnTYD14