第三节
预防性（治疗性）经阴道宫颈环扎术

宫颈机能不全是导致晚期流产及早产的常见原因，发生率为0.1%～1.0%。随着我国妇女生育年龄的推迟、社会生活压力的增大、辅助生殖技术的发展，宫颈机能不全的发生率正逐渐升高，晚期流产儿及早产儿的病死率、病残率也越来越受到重视。因此，宫颈机能不全的规范诊治逐渐成为产科领域关注的热点。经阴道宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。预防性和治疗性经阴道宫颈环扎术，是产科的基本技术，实操模拟演练该技术可帮助规范手术，提高手术的成功率。

一、目的

借助缝合技术尽可能加强宫颈管的张力，阻止子宫峡部在妊娠期形成的子宫下段过度延伸和宫颈口扩张，协助宫颈内口承受妊娠后期胎儿及胎儿附属物的重力；同时术后保胎治疗可降低子宫肌纤维的张力及子宫下段的负荷，或降低子宫下段与胎盘分离的可能性，延长孕周，维持妊娠，防止复发性流产和早产。

预防性（治疗性）经阴道宫颈环扎术为弱化的宫颈结构提供了一定程度的支持，有助于保持宫颈长度和保留宫颈黏液栓，后者对防止上行感染十分重要。

二、适应证

中期妊娠反复胎儿丢失（排除产兆或胎盘早剥）且出现无痛性宫颈扩张；既往存在环扎史，此后中期妊娠出现无痛性宫颈扩张。

病史指征：一次或多次中孕期的流产史，流产过程中出现无痛性宫颈扩张、没有产兆及胎盘早剥。前次宫颈环扎术是因为中期妊娠出现无痛性宫颈扩张，可经阴道或经腹施行。McDonald术式和Shirodkar术式是经阴道宫颈环扎的两种主要术式。目前，尚无证据显示这两种术式孰优孰劣，但据有限证据提示，Shirodkar术式继发的剖宫产风险似乎稍高。若患者有典型宫颈机能不全病史且曾经行阴道宫颈环扎术失败，则考虑行预防性经腹宫颈环扎术；广泛宫颈切除术后有生育要求的女性也被纳入经腹宫颈环扎术的指征范围。经腹宫颈环扎术可利用腹腔镜或开腹路径实施，通常于孕前或孕10～14周施术。

超声指征：中期妊娠的无痛性宫颈扩张，合并前次早产史的超声诊断——目前单胎妊娠，前次妊娠＜34周自发性早产，本次妊娠＜24周时超声测量宫颈长度＜25mm。术式同预防性经阴道宫颈环扎术的术式，通常于孕14～24周施术。

三、禁忌证

（1）绝对禁忌证：绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、胎儿畸形、胎死宫内、活动性子宫出血。

（2）相对禁忌证：前置胎盘、胎儿生长受限。

四、操作前准备

1．人员素质要求

由有经验的高年资主治医师或住院医师在其督导下完成。住院医师必须经过训练，具备一定的操作经验和技巧。

2．环境要求

在手术室按阴道手术术前准备并执行。

3．物品准备（图3-2-10）

阴道拉钩2个，卵圆钳1～2把，无损伤组织钳4把，中号血管钳2把，持针器、线剪、大号无齿镊和有齿镊各1把（备用），1号显影纱布10～15块，0.5%碘伏等。

预备的环扎线：取出双针连线Mersilene环扎带RS22和单针连线MB66编织线各1包。

4．患者准备

（1）常规术前辅助检查，须检测阴道微生物。

（2）监测生命体征，酌情使用宫缩抑制剂。

（3）签署规范的知情同意书。

（4）术前开放静脉通路。

五、手术步骤

（一）麻醉

腰硬联合麻醉。

（二）体位

膀胱截石位（充分外展双下肢）。

（三）消毒

常规碘伏消毒外阴3次，铺无菌巾单，器械物品点数。

（四）导尿

消毒尿道口，导尿。

（五）术前宫颈评估

直视下阴道拉钩暴露宫颈，消毒阴道和宫颈，观察并记录：阴道壁情况、宫颈光滑度、有无赘生物及糜烂、宫颈剩余长度。用2把无损伤组织钳钳夹宫颈12点和6点处，向外轻拉宫颈，消毒（图3-2-11）。

（六）宫颈环形缝扎

1．改良Shirodkar术式——U形缝合

以Mersilene环扎带RS22于距宫颈外口2cm的阴道穹隆顶行宫颈环扎，用其中一端针自宫颈5点处入针、1点处出针，再用另一端针自7点处入针、11点处出针，剪掉两端针头，在阴道穹隆顶12点处打结，使宫颈内口缩小仅容1指尖，共打8个结，留线尾1cm。消毒，再次消毒宫颈阴道，检查宫颈有无活动性出血、环扎后剩余长度、缝线是否穿透宫颈黏膜层（图3-2-12、图3-2-13）。

2．McDonald术式——荷包缝合

以MB66编织线自宫颈11点处入针、10点处出针，8点处入针、7点处出针，5点处入针、4点处出针，2点处入针、1点处出针，检查宫颈，缝线未穿透宫颈黏膜层，于阴道穹隆顶12点处打结，使宫颈内口缩小仅容一指尖，共打8个结，留线尾1cm（图3-2-14、图3-2-15）。

若行双重缝扎，则在第一重缝线外，距第一重缝线2～3mm，与第一重缝线进出针错位，分别在12点处入针、11点处出针，10点处入针、8点处出针，7点处入针、5点处出针，4点处入针、2点处出针，在1点处缝线打结，使宫颈口缩小仅容1指尖。

评价宫颈环扎手术效果：再次消毒宫颈、阴道，示范病例的手术显示检查宫颈无出血，长度2.5cm，缝线未穿透宫颈黏膜层，缝线距宫颈外口2.5cm。

（七）术毕后事项

术毕，清点器械，纱布和针头无误，听胎心在正常范围内，观察无明显宫缩，安返病房。

六、注意事项

（1）定位：阴道穹隆顶端。

（2）缝线选择：MB66编织线或Mersrilene环扎带RS22。

（3）进针部位：阴道穹隆顶端。

·U形缝合：一端针自宫颈5点处入针、1点处出针，再用另一端针自7点处入针、11点处出针。

·荷包缝合：宫颈11点处入针、10点处出针，8点处入针、7点处出针，5点处入针、4点处出针，2点处入针、1点处出针。

（4）打结及检查：缝线在宫颈肌层穿行，避免穿透宫颈黏膜层，打结松紧度以宫颈口容纳4号扩宫器为宜，打结6～8个，防止线结滑脱。

（李映桃 潘勉 卢澄钰 钟彩娟 陈佳 梁伟璋 黄俊巧 陈慧） kHH+QXOFCPAEA7wuxVulxakZmuorkhLHmMlgCpxyuwF2/exLsGJKa4CWW3dFa48o