第七章
止血

一、目的

封闭出血点，进行无血或减少出血的手术操作，有助于术者对组织分离平面的识别与分离，以顺利完成手术。

二、止血操作前准备

1．评估

手术难易度、可能的出血部位、止血的难易度、宜采用的止血方法。

2．呼叫

必要时呼叫上级医师。

3．止血物品准备

电刀（电钩、超声刀）、止血带、止血药（氨甲环酸、钙剂）、子宫收缩药（缩宫素、卡前列素氨丁三醇等）、各种型号纱块（垫）等。

三、止血方法

常见的止血方式包括压迫止血、结扎止血、电凝止血、缝扎止血及药物止血等。在外科临床中，多种止血方法常常联合使用。

1．压迫止血

手指压迫是首选的止血方法，也是最简单、最有效、副损伤最小的方法，尤其适用于动脉出血，后续可结合缝扎止血等方法使用。

妇女妊娠期处于高凝状态，进行剖宫产腹壁切口止血时，采用在出血点上方用手或纱垫施加压力的压迫止血方式，效果确切（图2-7-1）。另外，剖宫产娩出胎儿后，按摩子宫也是一种压迫性止血方式，被世界各国“预防和治疗产后出血指南”所推荐（图2-7-2）。

2．结扎止血

当一些比较粗大的目标血管显露清楚并游离出来后，用血管钳钳夹出血血管，带4号丝线过钳尖进行深部打结，结扎止血（图2-7-3、图2-7-4）。

3．电凝止血

电凝止血是简易快捷的止血方法，电凝止血分为直接电凝和间接电凝两种。直接电凝是直接用电刀尖端接触出血点，利用电刀的电能，凝固出血的血管，常用于腹部切口的皮下、腹膜、浆膜等组织的细小血管渗血；间接电凝是先用镊子或止血钳钳夹出血点后，用电刀接触镊子或止血钳，通过手术器械的电传导至钳夹点，电凝止血（图2-7-5）。一般情况下，推荐使用间接电凝止血方法，此方法能精确地对出血点进行电凝止血，对周围组织损伤较小。

4．缝扎止血

缝扎止血是比较确切的止血方法。它不仅适用于剖宫产切口止血及子宫切除时对宫旁组织分次切开，缝扎动、静脉止血，也适用于宫缩乏力引起的产后出血，各种压迫性缝合子宫止血（详见第八篇第二章），以及子宫动脉及其分支的缝扎止血等。

（1）贯穿缝扎止血步骤：①血管钳钳夹出血组织；②将钳夹组织的血管钳平放，从血管钳深面的组织穿过缝线，缝线两端线尾放至同一侧交叉后，依次绕过进针点两侧的组织；③收紧缝线，结扎止血（图2-7-6至图2-7-8）。

（2）花瓣式局部加固缝合：在子宫薄弱部位的中心进针，呈放射状在3cm处出针，连续缝合5～6针，呈现“花瓣”状，精准对出血部位止血（图2-7-9）。

5．止血带和无损伤血管阻断钳止血

止血带和无损伤血管阻断钳是外科临床中常用的止血用具。有时为了减少出血或避免大出血，术中可应用止血带捆绑或无损伤血管阻断钳钳住子宫下段，暂时阻断子宫动脉上行支血流，减少子宫创面出血，以便找寻出血部位，精准缝合、结扎血管以止血。常用于子宫破裂、中央性前置胎盘、胎盘植入、羊水栓塞出血等危急情况。

（1）止血带的使用步骤：①将子宫搬出腹腔；②将压肠板放置在后穹隆，大纱垫放在压肠板前，排垫好肠管，再将压肠板放在大纱垫前；③经近宫颈外口的左阔韧带无血管区打洞，由前至后放置止血带，绕子宫骶韧带下方，穿过右阔韧带对应点无血管区的洞口，由后至前取出止血带，子宫下段前方打结，血管钳固定止血带；④血管钳协助调节止血带的松紧度，以达到止血效果（图2-7-10）。

（2）无损伤血管阻断钳的使用步骤：①将子宫搬出腹腔；②将压肠板放置在后穹隆，大纱垫放在压肠板前，排垫好肠管，再将压肠板放在大纱垫前；③经近宫颈内口的左侧子宫动脉起始处放置无损伤血管阻断钳，钳夹2/3子宫下段，使用同样的方法放置右侧，钳夹处低于左侧1cm（图2-7-11）。整个子宫的血流被暂时性阻断。

6．药物止血

在剖宫产或者子宫肌瘤剔除过程中，为了减少出血，术中可经宫肌注射缩宫素或者卡前列素氨丁三醇收缩子宫，以减少子宫创面出血（图2-7-12）。在弥散性血管内凝血（DIC）患者和妊娠合并血液病的孕产妇中，各种凝血因子、纤维蛋白黏合剂等需个体化应用。

四、注意事项

（1）止血要彻底。

（2）应用能量器械电凝止血时，注意避免造成患者热损伤。

（3）避免缝扎周围重要组织。

（4）要仔细辨认出血血管后再进行钳夹，避免钳夹除血管以外过多的组织。

（5）结扎血管必须牢靠，防止滑脱。

（6）对于较大血管，应予缝扎或双重贯穿缝扎止血。

（7）使用止血带和无损伤血管阻断钳暂时性止血时，注意放置位置的准确性，避免夹持及损伤其他器官。

（冯健洋 李映桃 梁伟璋 潘勉 黄俊巧） Y2TEmt16isVnNhkxKmzu3k0Z7wIf9AJSkHq36brwkEKV8iDXUZYN/o/ssCsIK17/