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唐某，女，27岁，2019年4月15日初诊。
主诉： 月经频发2个月经周期。
现病史： 患者近2个月经周期月经提前，14～15天一行。LMP：2019年4月11日，量少，4天净。PMP：2019年3月29日，量适中，6天净。PPMP：2019年3月13日，量不多，5天净。4年前曾在外院诊断为PCOS，服用中药调理后月经暂正常。患者拒绝使用口服避孕药治疗，要求服用中药，遂来就诊。
辅助检查： 2019年4月15日行性激素检查，LH 16.72mIU/mL，FSH 12.59mIU/mL，T 2.81nmol/L，FAI 5.04。B超：双卵巢多囊样改变。
刻下症见： 形体稍肥胖，纳可，疲乏，寐安，大便烂，舌淡，苔薄腻，脉细滑。
中医诊断： 月经先期。
辨证分型： 脾虚湿阻。
西医诊断： 异常子宫出血；多囊卵巢综合征。
治则治法： 健脾补气化湿。
处方： 白术30g，茯苓15g，党参15g，黄芪10g，木香5g（后下），砂仁5g（后下），布渣叶10g，扁豆花15g，巴戟天10g，鹿衔草15g。共7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
二诊： 2019年8月24日。LMP：2019年8月1日，量不多，持续20多天，至今未净，色暗黑，点滴样出血，无腹痛，无腰酸，伴口干口苦，纳可，大便干，尿黄。舌红，苔薄黄腻，脉细滑。
处方： 牡丹皮10g，地骨皮15g，茯苓15g，黄芩10g，黄柏10g，地黄15g，泽泻10g，地榆10g，苍术12g，厚朴10g，陈皮10g，白术15g，甘草6g。共5剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
三诊： 2019年8月31日。LMP：2019年8月1日，患者服用中药后仍有少量褐色分泌物，舌红，苔黄腻，脉细滑。辨证属湿热瘀阻。中药守上方，5剂，同时给予黄体酮胶囊口服。
四诊： 2019年9月7日。PMP：2019年8月1日，经期延长多天，药物治疗后血止。LMP：2019年9月3日，出血量稍多，今日仍有少量阴道流血，建议患者应用避孕药调经。患者接受炔雌醇环丙孕酮片（即达英35）治疗，予口服3个月经周期，同时口服中药调理，中药处方以上方为主，随诊加减。
五诊： 2019年12月8日。患者2019年9月至2019年11月规范服用炔雌醇环丙孕酮片3个月经周期，现月经来潮，LMP：2019年12月2日。2019年12月5日复查性激素，T、LH正常，现要求调理备孕。症见白带多、色黄，纳呆，口苦，大便黏，寐欠安，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。
处方： 薏苡仁30g，黄柏10g，牡丹皮12g，萆薢12g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸12g，鸡蛋花15g，茯苓15g，石菖蒲12g，白术15g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g。共5剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
六诊： 2019年12月20日。病史同前，LMP：2019年12月2日，现月经第18天，白带稍减，腰酸，口干，纳呆，口苦，大便黏，寐欠安，舌淡红，苔薄黄腻，脉沉细。
处方： 菟丝子20g，茯苓15g，熟地黄15g，山药20g，莲子20g，丹参15g，山茱萸15g，藿香6g，砂仁5g，白术12g，陈皮10g，桑寄生15g。共5剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
另予戊酸雌二醇片+黄体酮胶囊行人工月经周期治疗。
七诊： 2020年1月12日。病史同前，LMP：2020年1月1日，6天净，现月经第12天。B超：子宫内膜厚6mm，子宫及其附件未见明显占位性病变。左侧卵巢见优势卵泡。现白带多，腰酸，口干，纳呆，胃胀，偶口苦，寐差，夜尿1～2次，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。辨证属肾虚夹湿。
处方： 菟丝子20g，茯苓15g，熟地黄15g，山药20g，莲子20g，丹参15g，山茱萸15g，藿香10g，紫苏梗15g，蒲公英15g，石菖蒲12g，山楂15g，砂仁5g（后下），白术15g，桑寄生15g，陈皮10g。共7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
另予羊胎盘粉，每日早上起床后空腹冲服，共服7天。
八诊： 2020年2月23日。患者停经7周4天，LMP：2020年1月1日，6天净。2020年1月28日自行做尿妊娠试验（+）。2020年2月16日B超：宫内早孕，约6+周，有胎心搏动。现偶有恶心，无呕吐，偶有腹泻，每日2～3次，无腹痛，无阴道流血。复查B超：宫内早孕，约7+周。复查Prog及HCG正常，未给药，给患者预约NT检查，嘱其规范产检。
随访得知，患者于2020年10月足月剖宫产一健康男婴，体重3.8kg。
【按语】 月经先期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉，辨其虚实寒热。此患者辨为脾虚湿阻证。初诊时患者容易疲乏，大便烂，舌淡，苔薄腻，脉细滑，一派脾虚之象，脾失运化，津液不行，易聚湿生痰。治疗以补气化湿为主，方以香砂六君子汤加减。
香砂六君子汤出自清代汪昂的《医方集解》，由四君子汤加陈皮、半夏、木香、砂仁组成，原为脾胃气虚、痰湿滞于中焦而设，有健脾和胃、理气止痛之功。此处去化痰之陈皮、半夏，加扁豆花、布渣叶健脾化湿，加黄芪补益气血；肾为气之根，故加巴戟天、鹿衔草补肝肾，以助脾气运化；党参益气健脾，补中养胃；白术健脾燥湿；佐以茯苓渗湿健脾，木香芳香醒脾，砂仁健脾和胃。诸药相合，共奏补益脾气、运化水湿之功。
二诊时患者诉月经周期渐复正常，经期仍延长，淋漓不尽，大便干，尿黄，苔薄黄腻，有湿郁化热之象，湿性黏滞，湿不去则热不除，故治以六味地黄丸合平胃散加减。六味地黄丸去山茱萸、山药之补，用“三泻”之清。平胃散原方（厚朴、陈皮、苍术、甘草）加白术健脾化湿，加黄柏、黄芩、地骨皮清热去湿，加地榆以止血。三诊时患者诉服用中药后仍有少量褐色分泌物，舌红，苔黄腻，脉细滑，辨证为湿热瘀阻。给予黄体酮胶囊加中药治疗，方用二诊时处方。四诊时建议患者服用炔雌醇环丙孕酮片以调整体内激素水平，规范口服3个月经周期。五诊时患者月经来潮，要求调理备孕，遂以六味地黄丸去泽泻加薏苡仁、黄柏、萆薢清热去湿，加白术健脾祛湿，用鸡蛋花滋阴清热，用石菖蒲、煅龙骨、煅牡蛎安神镇惊。六诊时患者舌淡红，小便黄，加莲子清泻心火。七诊时经中药调理1个月经周期患者未孕，见腰酸，夜尿，纳呆，胃胀，偶口苦，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑，遂在六诊处方基础上加山楂健脾开胃，加紫苏梗疏肝行气，加蒲公英清热，加石菖蒲宁神、化湿和胃。再予羊胎盘粉，此物味甘、咸，性温，主气血羸瘦，妇人劳损，男女虚损劳极，不能生育，下元衰惫，常用于补虚扶正，峻补营血，助精养卵。八诊时患者终获孕。
综上，一诊随证治之，针对脾虚湿阻之月经先期，治以健脾化湿，二诊时辨为湿热瘀阻之崩漏，以清热利湿、凉血止血法治之，三诊至七诊证同二诊，月经淋漓不尽，口服避孕药以调经，加中药治疗以备孕，八诊时湿热已去，故顺利妊娠。
月经先期的治疗原则是什么？
月经先期是妇科常见病，以月经周期异常为主，辨证时必须重视月经的量、色、质的变化，结合脉症、基础体温曲线、排卵试纸监测、B超检查等辨别虚实寒热。月经先期者多存在无排卵或排卵后黄体功能不足的表现，需要加以辨别。治疗重在调整月经周期，应以审证求因、辨证论治为原则。中医药周期疗法需根据行经期、经后期、经间期、经前期的不同采用合适的方药，顺应四期的阴阳气血转化方可增强疗效。
（全克违）
李某，女，35岁，2019年1月28日初诊。
主诉： 月经稀发1年余。
现病史： 患者近1年来月经常推迟多天，月经周期60+天，需要服用黄体酮胶囊月经方来潮，平素经量不多，色暗红，伴腰胀痛，月经来潮后痛止。现患者月经来潮。LMP：2019年1月25日（服用黄体酮胶囊）。PMP：2018年12月13日（服用黄体酮胶囊）。
既往史与婚育史： G1P1A0，剖宫产1次，现有生育二胎需求。
辅助检查： 2018年12月12日查FBG 4.68nmol/L，FINS 122pmol/L，HOMA IR 3.64。既往B超：子宫及其附件无明显异常，双侧卵巢多囊样改变。
刻下症见： 形体肥胖，口周及腹中线见粗壮毛发，面部痤疮不明显。月经第3天，腰痛明显，带下稍多、黄稠、有异味，大便质黏，小便色黄，舌红，苔薄黄腻，脉滑。
中医诊断： 月经后期。
辨证分型： 湿热瘀结。
西医诊断： 多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗。
治则治法： 清热化湿，祛痰通络。
处方： 薏苡仁20g，蒸陈皮10g，丹参30g，续断10g，法半夏10g，桑叶10g，茯苓20g，白术20g，泡苍术10g，厚朴花10g，荷叶15g，枳实10g，茵陈15g，绵萆薢15g，盐泽泻10g。共7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
另予盐酸二甲双胍片0.5g，口服，每日2次，共服30天。
二诊： 2019年3月8日。LMP：2019年1月25日（服用黄体酮胶囊），现停经40+天，白带多、色黄，伴外阴瘙痒，纳可，大便黏，小便黄。尿妊娠试验（-），舌红，苔薄黄腻，脉滑。中药守上方，7剂，同时口服盐酸二甲双胍片、黄体酮胶囊。
三诊： 2019年3月24日。PMP：2019年1月25日（服用黄体酮胶囊），LMP：2019年3月17日（服用黄体酮胶囊），现月经第8天，白带仍多，外阴瘙痒缓解，腰酸缓解，舌红，苔薄黄腻，脉滑。中药守上方减厚朴花，加布渣叶15g，14剂，同时口服盐酸二甲双胍片15天。
四诊： 2019年4月9日。LMP：2019年3月17日（服用黄体酮胶囊），现月经第22天，白带减少，外阴瘙痒消失，舌淡红，苔薄腻，脉滑。中药以初诊时方加佩兰10g、布渣叶15g，7剂，同时口服盐酸二甲双胍片7天。
五诊： 2019年4月30日。LMP：2019年3月17日（服用黄体酮胶囊），患者在家自行做尿妊娠试验（+），来院抽血化验Prog 38.94nmol/L，HCG 55 298mIU/mL。B超：宫内孕，孕6+周，胚胎存活。现无腹痛，腰酸，白带不多，无外阴瘙痒，无阴道流血，苔薄腻，脉缓滑。因Prog较低，给予黄体酮胶囊安胎，并予中药蒸陈皮10g、续断10g、茯苓20g、白术20g、盐菟丝子20g、砂仁10g（后下）、桑寄生15g。
患者孕早期予中西医结合安胎治疗1个月余，后随访得知患者足月剖宫产一健康女婴。
【按语】 月经后期的辨证重在观察月经量、色、质的变化，并结合患者全身证候及舌脉，辨其虚实寒热。本病的治疗原则重在调理冲任、疏通胞脉以调经，虚者补之，实者泻之，寒者温之，滞者行之，痰者化之。初诊时患者近1年来月经常推迟多天，月经周期60+天，量少，色暗，带下黄稠、有异味，大便质黏，小便色黄。辨证为湿热瘀结，治以清热化湿、祛痰通络。自拟方中薏苡仁、蒸陈皮、茯苓、苍术、白术健脾祛湿，法半夏、丹参、续断化痰通络，茵陈、绵萆薢、盐泽泻清利下焦湿热，桑叶、丹参养阴润燥，以防法半夏、苍术之温燥，厚朴花、荷叶、枳实行气，疏利气机，气顺痰自消。诸药相合，共奏清热化湿、祛痰通络之功。
二诊时症状同前，继续服药。三诊时白带仍多，外阴瘙痒缓解，腰酸缓解，舌红，苔薄黄腻，湿热仍在，故中药方去宽中行气之厚朴花，加布渣叶清热祛湿。四诊时白带减少，苔薄腻，中药方在初诊时方的基础上加佩兰、布渣叶以化湿，巩固疗效。五诊时诸证缓解，患者获孕，因Prog较低，故予黄体酮胶囊安胎，方用寿胎丸加减以补益肝肾、养胎。
综上，一诊随证治之，针对湿热瘀结之月经后期，治以清热化湿、祛痰通络，患者检查出存在胰岛素抵抗，故予口服盐酸二甲双胍片。二诊至四诊治以化痰祛湿，可见痰湿之邪难清。五诊时患者痰湿基本已去，症状明显好转，予以补益之药，加入清热之品，以防滋腻。六诊时患者顺利妊娠。
月经后期的治疗原则是什么？盐酸二甲双胍片在此有何用途？
月经后期的主要原因是卵泡发育异常，使得卵泡期延长，无法进入正常排卵期，致月经周期延后，而这跟现代人的生活及饮食习惯关系密切。现代医学认为卵泡发育主要受下丘脑-垂体-卵巢轴和卵巢局部细胞因子的调控。正常生理状态下，卵泡的生长发育是在雄激素、雌激素、黄体生成素、卵泡刺激素等多种激素的调控下精密有序地进行的，经历募集、生长、分化、成熟4个阶段，得以从原始卵泡发育至成熟卵泡并排出。PCOS患者表现出复杂的内分泌异常，异常的内分泌环境可影响卵子质量，导致卵泡发育异常和排卵障碍。故本病临床B超检查可见双侧卵巢多囊样改变，无法排卵，亦无自主月经。中医理论认为，肾藏精，主生殖，肾精是产生卵子和孕育胎儿之根本；肾精亏虚是卵子难以发育成熟及排卵功能障碍的根本原因。PCOS病机以肾虚为本，痰湿、气滞、血瘀为标，属本虚标实之证。该患者辨证属痰湿证，痰湿内阻，冲任瘀堵，则无法化生肾精、养育卵子。通过燥湿化痰，清热祛湿，促进卵泡逐渐发育，并指导患者排卵期同房，患者终获妊娠。
科学研究和临床证据均表明，PCOS可伴有肥胖、胰岛素抵抗、代偿性高胰岛素血症、葡萄糖耐受不良、脂质异常等一系列代谢异常特征，而糖脂等代谢紊乱反过来会促进PCOS病情进展，因此，盐酸二甲双胍片作为经典降糖药物，已经成为临床治疗PCOS的常用处方药。结合该患者的辅助检查提示其有胰岛素抵抗，故给予盐酸二甲双胍片治疗。研究显示，在盐酸二甲双胍片干预后，PCOS的肥胖、胰岛素抵抗、葡萄糖耐量受损等代谢紊乱症状都有明显改善，高雄激素血症等激素紊乱也可逐渐恢复至稳态，进而卵泡发育恢复正常，排卵周期恢复，从而可有效改善PCOS。因此，PCOS患者备孕时，建议常规进行糖耐量检查和胰岛素释放试验，来确定是否存在糖代谢异常的情况。一旦被诊断为胰岛素抵抗，就要及时使用药物来治疗，同时结合调整饮食结构、控制碳水化合物摄取、增加有氧运动来增强治疗效果。
（全克违）
张某，女，24岁，2021年2月7日初诊。
主诉： 月经紊乱伴未避孕未孕4年。
现病史： 患者近4年来月经周期紊乱伴未避孕未孕，月经周期18～120天，月经期5～7天，经量正常，近3个月来月经常提前10天左右。LMP：2021年2月5日，经量不多，经色淡，质清稀。PPMP：2020年11月1日，量不多，色淡，淋漓不尽多天，至2021年11月16日方净。PMP：2020年12月12日，阴道流血较多，5天净。现月经第3天。
既往史与婚育史： G0。有亚临床甲状腺功能减退病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、结核病史。否认其他手术及外伤史。否认食物、药物及其他过敏史。
体格检查： 身高150cm，体重76.9kg，BMI 34.2kg/m 2 。
辅助检查： FBG 4.9mmol/L，FINS 199pmol/L，AMH 4.33ng/mL，LH 13.4mIU/mL，FSH 5.05mIU/mL，PRL 292μIU/mL，E 2 231pmol/L，T 1.26nmol/L，SHBG 24.0nmol/L（降低），DHEAS 231μg/dL，FAI 5.25，ALT 75IU/L。B超：子宫及双侧附件未见明显占位性病变，双侧卵巢均见多个小卵泡。
刻下症见： 面色暗淡，形体肥胖，纳可，咽中痰多，舌淡红，苔薄腻，脉滑。
中医诊断： 月经先后无定期；不孕。
辨证分型： 气虚痰阻。
西医诊断： 异常子宫出血；不孕；临床症状不明显（亚临床）的碘缺乏性甲状腺功能减退症；胰岛素抵抗；肝功能检查结果异常；肥胖。
治则治法： 健脾补气，化痰祛湿。
处方： 党参颗粒15g，茯苓颗粒15g，白术颗粒15g，黄芪颗粒15g，薏苡仁颗粒20g，陈皮颗粒10g，大腹皮颗粒10g，苍术颗粒6g，竹茹颗粒15g，扁豆花颗粒15g，荷叶颗粒10g。共7剂，每日1剂，200mL开水冲泡，分早、晚2次，饭后半小时温服。
同时嘱患者内科就诊治疗肝功能及甲状腺功能异常，并控制饮食，减体重，服用叶酸片。
二诊： 2021年3月2日。LMP：2021年2月5日，经量不多，经色淡，质清稀，服用中药后2021年2月10日净，现无腹痛，无腰酸，疲乏，纳可，大便烂，咽中痰多，舌淡红，苔薄腻，脉滑。守上方继续服用5剂。
三诊： 2021年3月17日。LMP：2021年2月5日，经量不多，经色淡，质清稀，服用中药后2021年2月10日净，现无阴道流血，无腹痛，无腰酸，疲乏，纳可，大便正常，舌淡红，苔薄腻，脉滑。上方茯苓颗粒调整为30g，加布渣叶颗粒15g，7剂。另予西药葡醛内酯片、联苯双酯滴丸、左甲状腺素钠片、黄体酮胶囊口服。
四诊： 2021年4月3日。患者服用黄体酮胶囊后月经正常来潮，LMP：2021年3月25日，经量不多，经色淡，质清稀，3月30日干净，现无腹痛，无腰酸，疲乏，4月2日再次点滴样出血，纳可，口干，舌淡红，苔薄腻，脉滑。上方加煅龙骨颗粒30g、煅牡蛎颗粒30g、茜草颗粒15g，3剂。
五诊： 2021年4月6日。LMP：2021年3月25日，经量不多，经色淡，质清稀，3月30日干净，现无腹痛，无腰酸，疲乏，阴道流血净，仍口干，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。上方减去煅龙骨颗粒、煅牡蛎颗粒、茜草颗粒，加地骨皮颗粒、大蓟颗粒，3剂。
六诊： 2021年4月14日。LMP：2021年3月25日，经量不多，经色淡，质清稀，3月30日干净，现无腹痛，无腰酸，无流血，口干，腹胀，舌淡红，苔薄黄腻，脉滑。上方加胆南星颗粒12g、川芎颗粒6g、香附颗粒15g、土牛膝颗粒12g，7剂。
七诊： 2021年4月21日。LMP：2021年3月25日，3月30日干净，4月2日再出血，4月6日干净。现无阴道流血，仍口干、腹胀，舌淡红，苔薄腻，脉滑。B超：子宫内膜厚12mm，盆腔有少量积液，其他无特殊。继续给予上方服用7天。
八诊： 2021年4月28日。LMP：2021年3月25日，3月30日干净，4月2日再出血，4月6日干净。现无阴道流血，口干、牙龈肿痛，舌淡红，苔薄腻，脉滑。辅助检查：Prog 64.35nmol/L，HCG 0.51mIU/mL，其他无特殊。上方去土牛膝颗粒，加瓜蒌皮颗粒15g、牡丹皮颗粒10g，7剂。
九诊： 2021年5月5日。LMP：2021年3月25日，3月30日干净，4月2日再出血，4月6日干净。现发现妊娠，辅助检查：Prog 83.61nmol/L，HCG 128.4mIU/mL。
2021年5月19日复查B超：宫内早孕，胚胎存活，约6+周。孕早期给予黄体酮胶囊安胎治疗，孕中期转产科规范产检，随访得知患者足月顺产一健康女婴。
【按语】 患者初诊以“月经紊乱伴未避孕未孕4年”就诊，辨证属气虚痰阻。主要病机为素体脾虚，或饮食不节，水湿流溢下焦，湿聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫，导致月经紊乱、不孕等；脾失健运，湿邪内生，损伤中气，中气不足，统摄无权，冲任不固，故出现经血非时而下的情况。患者面色暗淡、形体肥胖、咽中痰多、舌淡、苔薄腻、脉滑，均属于痰湿内阻；反复出现非经期阴道流血的情况，属于气虚不摄。方用二陈汤加减，以健脾除湿、补气固摄为要。方中党参、白术健脾补气、化湿，为主药；辅以茯苓、薏苡仁运脾化湿，陈皮理气健脾，黄芪补气固摄，苍术、布渣叶、大腹皮去湿以助生气，煅龙骨、煅牡蛎、茜草收敛止血。诸药共用，可使中气足，壅者通，痰湿去，则阴道流血自止，卵泡自行生长，不孕遂愈。
1．月经先后无定期的治疗原则是什么？痰湿内阻型不孕如何辨证施治呢？
月经先后无定期以月经周期紊乱为主要特点，治疗重在调整月经周期。本病主要病机是肝肾功能失调，冲任功能紊乱，血海蓄溢失常。辨证应结合月经的量、色、质和舌脉，再结合月经期、卵泡期、排卵期和黄体期的特点，或补肾，或疏肝，或健脾，或补气，或清湿热，总之，帮助建立正常的排卵周期，即可达到经调而受孕的目的。
2．如何理解“求子之道，莫如调经”？
“求子之道，莫如调经”，即强调“种子必先调经”。肾藏精，主生殖，调经种子重在补肾；肝藏血，主疏泄，调经种子妙在疏肝；女子以血为本，调经种子贵在理血；兼有痰瘀互结者，宜祛瘀化痰，功在疏通。
（全克违）
蒋某，女，27岁，2020年7月13日初诊。
主诉： 月经量少2年。
现病史： 患者近2年出现月经量少，睡眠差，难入睡，既往月经规律，量、色、质正常，月经周期25～27天，月经期7天。LMP：2020年6月29日，量少，色淡红，有血块，无痛经。
刻下症见： 精神稍疲倦，胃纳欠佳，进食辛辣后易腹泻，大便不成形，小便调。舌淡胖，苔薄白，舌底络脉曲张，脉涩细。
中医诊断： 月经过少；不寐。
辨证分型： 脾肾亏虚兼有血瘀。
西医诊断： 月经稀少；失眠。
治法治则： 健脾益肾，活血祛瘀。
处方： 川芎10g，当归10g，白芍20g，女贞子15g，大枣10g，桑椹10g，太子参10g，山药10g，乌豆衣10g，五指毛桃20g，红景天10g，五加皮10g。7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次口服。
二诊： 2020年7月20日。患者服药后精神尚可，疲乏感好转，胃纳好转，大便次数增多，每日4次，成形，质软。舌淡胖，苔薄白，舌底络脉曲张，脉细略涩。LMP：2020年6月29日，量少，色淡红，有血块，无痛经。患者睡眠较前改善，考虑脾肾得补，血瘀得除，舌脉均得好转。予原方再进7剂。
三诊： 2020年8月3日。患者服药后精神可，无明显疲乏感，胃纳可，大便每日1～2次，成形。舌淡红，苔薄白，脉细。LMP：2020年7月31日，现未干净，量较前增加，色鲜红，无血块，无痛经。患者经量恢复，考虑气血充，血海盈，予原方再进5剂。
【按语】 患者月经量减少2年，既往月经规律，故辨病为月经过少，辨证属脾肾亏虚兼有血瘀。缘患者脾胃亏虚，则饮食难化，故进食辛辣后见腹泻，大便不成形；脾虚，气血生化不足，气虚则易疲惫，气血是化生月经的基本物质，胃纳欠佳，气血亏虚则胞宫失养，月经化生不足，故月经量减少。脾虚后天不足，肾失濡养，则致肾脏亏虚。《傅青主女科》曰：“经水出诸肾。”肾虚，胞脉空虚，则血海不足，月经量减少。气血生成不足，气虚则血滞成瘀。虚与瘀共同致病，一则胞宫生成不足，二则瘀血阻络，月经排泄不畅，故本案患者当属虚实夹杂，因虚致实，以虚为本。治疗当以健脾益肾、活血祛瘀为法。方中五指毛桃、太子参健脾益气，女贞子、桑椹、山药补肝益肾，共用则脾、肾、肝三脏得补，脾气充盈，肾气充盛，肝气条达，从而胞宫得养，经事正常。辅以乌豆衣、大枣养血，五加皮补益肝肾，川芎、当归活血祛瘀，红景天益气活血。诸药相合，共奏健脾益肾、活血祛瘀之效。
二诊时患者身体疲乏感、胃纳均好转，但见大便次数增多，成形，质软，考虑为脾气得补，气机舒畅，从而导邪外出，故见大便次数增多。虽服7剂后症见好转，但患者患病已久，非短暂补益可缓解病机，故仍辨证为脾肾亏虚兼有血瘀，治疗仍予原方7剂。
三诊时患者月经来潮，经量增加，色鲜红，未见血块，考虑患者脾胃亏虚已得到初步纠正，气血生化正常，故见经量增加。血瘀得除，故无血块。但患者仍需注意顾护脾肾，清淡饮食，少食辛辣寒凉，以免再次中伤脾胃，重蹈覆辙。
月经过少的诊治原则和病因病机是什么？
月经过少是一种常见的妇科疾病，是指月经周期基本正常，而经量明显减少，甚至点滴即净，或行经时间不足2天，并且连续出现2个月经周期或以上。中医又称之为“经水涩少”“经量过少”。
中医认为月经过少的病因有虚有实，虚者多因肾虚、脾虚、血虚、肝肾阴虚，实者多因气滞、血瘀。《证治准绳·女科·调经门》云“经水涩少，为虚为涩”，《傅青主女科》认为“经水出诸肾”，《血证论·经血》提到“经行太少，以及干枯淡薄，诸虚证犹杂出难言，审系肾中天癸之水不足者”。先天禀赋不足，或房劳多产，或久病大病均可影响到肾，进而影响到冲任。肾中精血不充、肾中之气不健是导致月经量减少的根本原因。月经过少重在肝肾，肾气充盛、肝气条达则胞宫得养，经事正常。肝肾不足，癸水衰少，则血海空虚，经水不得下泄，从而出现月经量少，甚至闭经、不孕。女子以血为本，《万氏妇人科·经水多少》中提出：“瘦人经水来少者，责其血虚少也。”脾主运化，为后天之本，是气血生化之源。若素体脾虚或饮食不节，或劳倦、思虑过度均可导致脾虚不能化生气血而致月经过少。肝藏血，主疏泄，若肝血不足、疏泄失度亦可致月经过少。
月经过少虽然只是月经失调中的普通病症，但如不及时调治，也可能发展为闭经或者不孕。目前，此类疾病逐渐增多，部分患者的病因可能跟流产史有关，如多次流产致子宫内膜损伤，血海空虚，或血瘀在内，湿热夹杂，故而导致宫腔内粘连，经血难下。本病的辨证要详细询问病史，收集各种临床资料。治疗上以补肾养精或益气养血或滋阴养血或活血化瘀为主，适当加入助阳药物，如菟丝子、续断等。本病需要调理2～6个月方能获效，需辨证选方，灵活加减。
（宁为民、招家升）
程某某，女，47岁，2021年7月16日初诊。
主诉： 反复关节疼痛8年，月经量少1年余。
现病史： 患者有类风湿性关节炎病史，规律服用羟氯喹治疗，伴贫血。既往月经规律，月经周期25～30天，月经期4～5天，量中等，无痛经，无血块。1年多前无明显诱因出现月经稀少，经量减少至既往的2/3，色暗红，有少量血块，时有下腹部坠胀感，LMP：2021年6月23日。现关节症状较前缓解，偶有右肩隐痛，腰酸，偶有头晕、昏沉感，时发口腔溃疡，无头痛，无潮热盗汗等不适。舌淡，苔白，脉弦。
中医诊断： 月经过少；尪痹。
辨证分型： 脾肾不足，兼肝郁化火。
西医诊断： 绝经期和女性围绝经期状态；类风湿性关节炎；贫血。
治法治则： 补益脾肾，疏肝泄热。
处方： 黄芪15g，枸杞子15g，红景天10g，山茱萸15g，桂枝15g，天麻10g，白芍15g，郁金10g，炙甘草10g，盐补骨脂10g，白术15g，钩藤10g。7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次口服。
二诊： 2021年9月25日。患者于经期前后规律服用上方14剂，现月经未潮，LMP：2021年8月18日，量偏少，色暗，腹部坠胀感较前减轻，腰酸，无痛经，有少量血块，头部昏沉感较前减轻，无头痛，偶有右肩疼痛，口腔溃疡较前好转，全身多关节有麻木感。此为经后气血不足加重，宜加强益气之力。上方加黄芪至30g，7剂。
三诊： 2021年10月8日。LMP：2021年9月30日，量较前增多，4天干净，色暗红，无血块，月经来潮时有少许腹部坠胀感，伴少许腰背酸痛，无头晕头痛，无胸闷气促等不适，偶有晨僵，无关节红肿疼痛，近2个月未发口腔溃疡。辨证属脾肾不足，兼有血瘀。治以补益脾肾，益气活血。上方去钩藤，加用鸡血藤以养血活血。
处方： 黄芪15g，枸杞子15g，红景天10g，山茱萸15g，桂枝15g，天麻10g，白芍15g，郁金10g，炙甘草10g，盐补骨脂10g，白术15g，鸡血藤30g。7剂，每日1剂，水煎温服。
四诊： 2022年1月7日。患者近3个月来月经可正常来潮，经量稍多。LMP：2021年12月27日。PMP：2021年11月25日，量中等，4天干净，色较前鲜红，无血块，无痛经，偶有手指关节麻木，无腰膝酸软，无头晕头痛等不适，继守前方治疗。
【按语】 月经过少的辨证重在了解病史，观察月经量、色、质的变化，并结合全身证候及舌脉来辨证。类风湿性关节炎好发于中年女性，患者年过四十，阴气自半，脏腑功能衰退，而女性患者同时面临经带胎产等问题。因此，肝脾肾不足，风湿之邪蕴久伤及正气为类风湿性关节炎女性患者常见的病机。肝肾不足，肌肉筋骨无以濡养，故关节疼痛。精血不足，故月经量少。阴虚生热，故多发口腔溃疡。治法以补肝脾肾、益气养血、祛风除湿通络为主，兼清虚热。方中枸杞子、山茱萸、白芍滋补肝阴，盐补骨脂入肾，能温补脾肾，四者共奏补益肝肾之功，天癸盛，故月事以时下。桂枝、白芍调和营卫，可通经止痛，配合红景天益气活血以蠲痹止痛。脾胃为后天之本，黄芪、白术、炙甘草可健脾益气，滋气血生化之源。阴津不足，易生风化热，天麻、郁金、钩藤入肝胆，能行气通络解郁，又可使诸药补而不滞。二诊时外邪稍清，头晕、下腹坠胀等乃正气不足，无力升提的表现，故黄芪加量至30g，以补气升清。三诊、四诊中，考虑久病多虚多瘀，表邪清除后，宜治其本，故着重补虚，同时兼顾活血理气，使瘀血去而新血得生。
1．如何把握祛邪和扶正的治疗顺序呢？
一般而言，急则治其标，缓则治其本，但部分久病者因正气不足，无力抵御外邪，因此不可把祛邪和扶正完全分开。在本病中，调节肝、脾、肾是治疗的重要原则，扶正培本法不论病程之久短皆可运用。
2．久病应当注意什么？
久病多虚多瘀，应当注意补不足损有余，补正气，顾护脾胃，同时化瘀血，但要根据患者的具体情况决定药物的配比。
（彭剑虹）
尹某，女，39岁，2019年1月5日初诊。
主诉： 未避孕未孕5年，经期延长1年余。
现病史： 患者5年未避孕未孕，近1年经期延长至8天以上，外院诊断为子宫腺肌病、子宫肌瘤、双侧卵巢巧克力囊肿，遂于2018年5月12日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、子宫内膜异位病灶电灼术、双侧卵巢巧克力囊肿剔除术，术后肌内注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3次（末次：2018年8月4日）。LMP：2018年12月23日，8天干净。PMP：2018年11月24日，持续8天。PPMP：2018年10月27日。
既往史与婚育史： 已婚育，2018年5月行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术、子宫内膜异位病灶电灼术、双侧卵巢巧克力囊肿剔除术。
体格检查： 外阴阴道正常，宫颈光滑，子宫后位，稍大，活动差，子宫骶韧带可触及触痛小结节，双附件区未扪及包块。
辅助检查： 2018年12月25日外院查FSH 23.8IU/L，E 2 29nmol/L，抑制素B 12.16pg/mL，AMH 0.91ng/mL，CA125稍高，抗子宫内膜抗体弱阳性。2018年12月1日经阴道超声检查：子宫稍大，双附件未见异常。乳腺彩超：考虑双侧乳腺增生。
刻下症见： 经期延长，月经量不多，色鲜红，手术后痛经缓解，仍有经期腹痛，得热痛减。带下量少，阴道干涩，舌质紫暗，苔黄腻，脉细数。
中医诊断： 癥瘕；不孕；经期延长。
辨证分型： 肝肾阴虚，气滞血瘀。
西医诊断： 子宫内膜异位症（术后）；卵巢功能减退症；不孕。
治则治法： 滋肾清肝活血。
处方： 生地黄15g，熟地黄20g，山药15g，山茱萸15g，女贞子10g，当归10g，菟丝子20g，补骨脂15g，川续断10g，泽泻15g，香附10g，丹参10g。共7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
二诊： 2019年1月15日。LMP：2018年12月23日，8天净。现潮热，手足心热，脾气急躁，眠差，入睡难，易醒，多梦，大便每日2～3次、质烂，有便后不净感，小便调，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
处方： 生地黄15g，北沙参10g，麦冬15g，牛膝10g，枸杞子10g，川楝子15g，浮小麦15g，首乌藤15g，郁金15g，续断15g，杜仲15g，枳实10g。7剂，服法同前。
三诊： 2019年1月24日。LMP：2019年1月18日，现月经未净，经量不多，色淡红，无血块，质地稀薄，经期腹痛明显好转，腰酸，经前乳房无胀痛。脾气急躁，五心烦热，潮热，大便烂、每日2～3次。
处方： 炒蒲黄10g，五灵脂10g，煅牡蛎20g（先煎），墨旱莲20g，女贞子20g，三七粉3g（冲服），蒲公英15g，仙鹤草30g，棕榈炭10g，酒萸肉10g，白芍15g，茯苓20g。7剂，服法同前。
四诊： 2019年2月9日。LMP：2019年1月18日，8天净。现眠差，多梦，气短，喜嗳气，大便烂、每日2～3次。皮肤干，肛门有灼热感。舌淡，苔干，脉细滑。
处方： 萆薢15g，生牡蛎20g（先煎），川芎5g，夏枯草15g，川楝子5g，炒白芍15g，桑寄生15g，百合15g，茜草15g，桃仁10g，益母草20g，金银花10g。14剂，服法同前。
五诊： 2019年2月23日。LMP：2019年1月18日，8天净，至今无月经来潮，现乳房胀痛，下腹胀痛，带下量不多，腰酸，眠欠佳，易醒多梦，大便质尚可，胃纳一般。2月20日下身曾有少许红褐色血迹，自测妊娠试纸阳性。今晨外院检查血HCG 5 625.5IU/L，Prog 59.57nmol/L，诊为早孕、先兆流产。
处方： 黄芩10g，女贞子15g，春砂仁5g（后下），续断10g，墨旱莲15g，菟丝子15g，白术10g，紫苏叶10g，桔梗10g，桑寄生20g，熟地黄20g，广陈皮10g。
给予安胎治疗后，产科规范产检，2020年足月顺产一健康女婴。
【按语】 患者辨证属于肝肾阴虚，气滞血瘀。胞脉系于肾，肝肾阴虚，阴血不足，故而月经量不多，经期延长，卵巢储备功能下降，阴道干涩，经前乳房胀痛。舌质紫暗、苔黄腻为气滞血瘀夹湿之象。方取六味地黄丸之意化裁，以滋补肝肾，佐以理气化瘀祛湿。方中熟地黄、山药、山茱萸滋补肝肾，益精填髓，健脾涩精；佐以女贞子、菟丝子补肝肾，强腰膝；补骨脂温肾健脾，止泻固精；泽泻渗湿泄热，当归、丹参活血，使补而不滞；香附理气疏肝，疏通经络。诸药合用，共奏滋补肝肾、行气活血之功。
二诊时患者表现出明显的阴虚火旺，潮热，手足心热，眠差多梦，此为阴虚火旺、水不制火、阳不入阴、心经有热之证。药用生地黄、麦冬、沙参，取增液汤之意，清心泻火，养心安神，养阴以壮水，清金而平木；浮小麦、首乌藤宁心除烦；枸杞子、杜仲、续断补益肝肾；牛膝引火下行；川楝子、枳实开导坚结，理气消积，疏泄肝脾。三诊时患者月经来潮，经量不多，质地稀薄，处于经期第6天，月经未净，仍有烦躁、五心烦热，考虑虚火未清，久病瘀热互结，治以化瘀清热、滋补肝肾之法。方中炒蒲黄、五灵脂、三七粉化瘀止血，止血而不留瘀；女贞子、墨旱莲、白芍滋补肝肾；煅牡蛎潜降虚火，涩精敛汗；蒲公英清热散结，利湿清肝；仙鹤草、棕榈炭凉血滋阴止血。四诊时患者阴虚火旺的症状仍存在，还兼有肝气不舒、气短、喜嗳气的症状，治疗守前法，在补肝肾的同时，予以泻火滋阴，利湿补肾，补水疏肝，补中有疏，清中有补。五诊时患者顺利妊娠，采用寿胎丸补肝肾，清热燥湿安胎。
综上，本例患者病程日久，缠绵反复，加之手术金创之伤，以及术后使用GnRH类药物，均损伤气血，使肝肾受损，而且累及五脏，其治当以滋养肾阴为主，兼调他脏，采用降火、平肝、疏肝、健脾、宁神、清金、和胃诸法，根据每次患者就诊时的不同状况斟酌用药。而气滞、血瘀、痰浊等兼证，也应视其轻重缓急，予以恰当的处理，甚至个别时候，要放下本虚的主证，重点处理兼证，否则可因“邪碍之故”而出现虚不受补、久补无功的情况。
1．子宫内膜异位症，其病机以“瘀血”为主，而为何此患者的治疗是以养阴清热为主、化瘀为辅？
中医古文献中没有子宫内膜异位症的专门记载，但根据其主要临床表现，可将其归属于“痛经”“妇人腹痛”“不孕”“癥瘕”范畴。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中有“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”的记载，虽然这两条经文中未明确说明病因病机，但土瓜根散和当归芍药散的主要功效是活血化瘀，以方测证，可认为其所主疾病的主要病机为“血瘀”。《妇人大全良方》云“夫妇人腹中瘀血者，由月经痞涩不通，或产后余秽不尽，瘀久不消则变成积聚癥瘕也”，认为癥瘕积聚多为血行受阻，瘀久不消所致。清代王清任在《医林改错》中提出“气无形不能结块，结块者必有形之血也，血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”，认为血瘀是癥瘕病的关键病机。
此病例患病已久，手术虽将有形之瘀血去除，但“久病必虚”，患者常有失眠、阴道干涩、潮热等阴分不足，阴虚阳亢症状。另外，患者渴望二胎，长期不孕，忧心焦虑，情志怫郁，气机不畅。但此时患者阴虚，精血俱亏，疏之无功，反有酿燥助火之弊，故要水中疏木，不使伤阴。肾精亏耗，肾阴不足，肝血亦虚，冲任亏损，胞宫无血可下者，在治疗中需强调“补益肝肾”，常选用桑寄生、川续断、杜仲，取其补肾，入肾经，走下，补而不滞，兼具“动”性而活血，符合本病“虚”和“瘀”的病机特点。
2．降火和补肾的关系是怎样的？
中医学认为“阴虚生内热”。如体内阴津亏虚，不能制约偏亢之阳，或者素体阴虚，经手术祛瘀，伤及肾中之阴阳，或者平时工作紧张，思虑过度，焦灼紧张，均会耗伤肝肾之阴，致使阴津受损，水不制火，阳无所附，阴气不足，阳气有余。肾之阴阳在运动状态中，与心火有着特别重要的关系，即所谓心肾相交，水火既济，才能保障肾之阴阳的正常运动。欲补肾者，先宁心，火降则神安，肾水亦填。在火旺时，降火是最有效的保阴和养阴方法。不过降火药多苦燥，苦燥伤阴，所以原则上可暂用而不可久用。此外，降火药和滋阴药同用，有甘苦合化之效，也就是说这两组药同用，不至伤阴，即前人所提出的“火静能生水”。肺为肾之母脏，金生水，金充则水足，肺气清肃下行，可保肾阴而助肾水，故而从肺而治，补肺以启肾。
肾为水火之宅，肝体阴而用阳，肝肾津液亏虚，阳无阴附，亢逆化火，则肝肾阴虚火旺。肾恶燥，肾精亏虚，药宜柔润，药用刚燥则有助火劫阴之弊，柯琴云：“滋化源，奉生气，天癸居其所矣，壮水制火之功，特此一端耳。”故远刚用柔，填补肾精，方能充养形质。
（卢丽芳）
何某，女，34岁，2021年5月9日初诊。
主诉： 月经紊乱2年，阴道不规则流血3天。
现病史： 患者自2019年开始月经常推迟，月经周期约45天，月经期5～6天，常间断性出现非经期阴道少量流血，淋漓不尽，持续10余天，曾在外院诊断为PCOS，服用炔雌醇环丙孕酮片治疗。LMP：2021年4月16日，量少，点滴样，5天净。5月6日再次阴道流血，量不多，色淡红，至今未净。PMP：2021年3月18日，经量正常，5天净。患者目前精神差，乏力，食欲正常，睡眠一般，体重无明显变化，二便调。
既往史与婚育史： 已婚，G1P0A1，现有生育要求，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认药物、食物过敏史及吸烟史。
体格检查： 一般情况可，外阴发育正常，阴道通畅，有少量褐色分泌物，宫颈光滑、无举痛，宫体及附件无明显压痛。舌淡红，苔薄，脉沉。
辅助检查： 2021年5月9日查血HCG、血常规及凝血功能无异常。B超：子宫后壁肌层可见一实性低回声团（大小约17mm×12mm），内膜厚约3mm，宫腔内未见明显异常团块回声，考虑子宫肌瘤（Ⅵ型）。附件区未见明显占位性病变。
中医诊断： 崩漏；癥瘕。
辨证分型： 气虚不摄。
西医诊断： 异常子宫出血；子宫肌瘤。
治则治法： 补气摄血，固冲止血。
处方： 党参颗粒15g，白术颗粒20g，黄芪颗粒20g，煅龙骨颗粒25g，煅牡蛎颗粒25g，仙鹤草颗粒20g，山茱萸颗粒10g，白芍颗粒10g，海螵蛸颗粒25g，棕榈炭颗粒15g，炙甘草颗粒5g，续断颗粒15g。5剂，冲服。
二诊： 2021年5月15日。LMP：2021年4月16日，量少，点滴样，5天净。5月6日再次阴道流血，量不多，色淡红，服用药物后干净。患者精神差，乏力，纳差，睡眠一般，体重无明显变化，二便调。
处方： 党参颗粒15g，白术颗粒20g，黄芪颗粒20g，山药颗粒5g，陈皮颗粒10g，炙甘草颗粒5g，麦芽颗粒20g，谷芽颗粒20g，薏苡仁颗粒25g，仙鹤草颗粒20g，桑寄生颗粒15g，续断颗粒15g。7剂，冲服。
三诊： 2021年5月22日。LMP：2021年4月16日。现患者月经未潮，精神一般，乏力，食欲可，腰酸，睡眠一般，二便调，舌淡红，苔薄，脉沉。B超：子宫内膜厚约5mm，宫腔内未见明显异常团块回声，考虑子宫肌瘤（Ⅵ型）。附件区未见明显占位性病变。守上方，加巴戟天颗粒15g、菟丝子颗粒20g、覆盆子颗粒15g，7剂。嘱患者用试纸自行监测排卵。
四诊： 2021年5月29日。LMP：2021年4月16日。现患者月经未潮，精神一般，乏力，食欲可，腰酸，睡眠一般，大便烂，舌淡红，苔薄，脉沉。B超：子宫内膜厚约6mm，双侧卵巢多囊样改变，子宫肌瘤（Ⅵ型）。
处方： 党参颗粒15g，白术颗粒20g，黄芪颗粒20g，续断颗粒15g，麦芽颗粒20g，陈皮颗粒10g，巴戟天颗粒15g，菟丝子颗粒20g，覆盆子颗粒15g，茯苓颗粒15g，木棉花颗粒15g，广藿香颗粒6g。7剂，冲服。嘱患者自行监测排卵。
五诊： 2021年6月5日。LMP：2021年4月16日。现患者月经未潮，阴道有少量褐色分泌物，精神一般，乏力，食欲可，腰酸，睡眠一般，大便烂，舌淡红，苔薄，脉沉。上方去木棉花颗粒、广藿香颗粒，加煅龙骨颗粒25g、煅牡蛎颗粒25g、山茱萸颗粒10g、海螵蛸颗粒25g、棕榈炭颗粒15g、白芍颗粒10g，7剂。继续监测排卵。
六诊： 2021年6月12日。LMP：2021年4月16日。现患者月经未潮，褐色分泌物消失，精神一般，乏力，纳一般，腰酸，睡眠差，心悸，难安睡，大便成形，舌淡红，苔薄，脉沉。B超：子宫内膜厚约6mm，双侧卵巢多囊样改变，子宫肌瘤（Ⅵ型）。上方去煅龙骨颗粒、煅牡蛎颗粒、巴戟天颗粒、海螵蛸颗粒、仙鹤草颗粒、棕榈炭颗粒，加黄精颗粒10g、熟地黄颗粒15g、龟甲胶颗粒10g、首乌藤颗粒20g、柏子仁颗粒15g，7剂。继续监测排卵。
七诊： 2021年7月10日。LMP：2021年4月16日。尿妊娠试验（+），Prog 67.95nmol/L，HCG 117.07mIU/mL。B超：子宫内膜厚约11mm，子宫肌瘤（Ⅵ型），左侧卵巢内见混合型回声团，考虑黄体可能。患者处于妊娠早期，有疲乏、腰酸、下腹隐痛等症，给予黄体酮胶囊口服，配合寿胎丸加减。
处方： 续断颗粒10g，陈皮10g，菟丝子颗粒15g，茯苓15g，山茱萸颗粒10g，熟地黄颗粒15g，白芍颗粒10g，柏子仁颗粒15g，山药颗粒15g，桑寄生颗粒10g。7剂，冲服。
后期产检顺利，随访得知患者足月剖宫产一健康女婴。
【按语】 漏下主要的病机是脾肾不足，冲任不固，不能制约经血，子宫藏泻失常。患者素有月经后期病史，当是肾精亏血少，冲任不足，血海不能满溢而致。又病程日久，多脏受累，因果相干，故崩漏的发生属多脏同病，“四脏相移，必归脾肾”，总治法以补肾健脾、固涩止血为主。处方中党参、白术、黄芪、健脾益气，山茱萸、续断补益肝肾，仙鹤草、海螵蛸、棕榈炭收涩止血，煅龙骨、煅牡蛎增强收涩之功以加强止血之效，炙甘草调和诸药。二诊至六诊患者精神一般，乏力，脉沉，总的治法仍以补肾健脾、收涩止血为主，随症加减。七诊时患者已妊娠，有疲乏、腰酸、下腹隐痛等症状，中医辨证为肾虚不固，方选寿胎丸加减以补肾固胎，同时予黄体酮胶囊口服进行保胎治疗。
崩漏的根本病因病机是什么？
《女科证治约旨》说：“盖血生于心，藏于肝，统于脾，流行升降，灌注八脉，如环无端。至经血崩漏，肝不藏而脾不统，心肾损伤，奇经不固，瘀热内炽，堤防不固，或成崩，或成漏，经血运行失其常度。”崩漏的病因病机，虽有在脏在经、在气在血之不同，然其病本在肾，病位在冲任，变化在气血，表现为子宫藏泻无度。
（全克违）
李某，女，41岁，2021年5月1日初诊。
主诉： 月经稀发伴未避孕未孕多年，停经10个月余。
现病史： 患者多年来月经常停闭，6～10个月一行，每年月经来潮仅1～2次，经量不多，结婚10年余未受孕，自述夫妻生活正常，配偶性功能无异常，曾在老家医院检查诊断为原发性不孕，遂放弃生育打算。现因月经停闭多月来诊。述月经未曾影响正常生活，故未重视，未行正规检查和治疗。现停经10个月余，LMP：2020年7月。
既往史与婚育史： 已婚，未育，G0。现有生育要求。
体格检查： 身高156cm，体重55kg，BMI：22.6kg/m 2 。
辅助检查： 尿妊娠试验（-）。B超：子宫内膜厚约7mm，子宫及双侧附件无明显异常。自述2013年子宫输卵管造影示单侧通而不畅、单侧畸形（未见检查单）。
刻下症见： 精神好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，二便调。
中医诊断： 闭经；不孕。
西医诊断： 月经不规则；不孕。
予黄体酮胶囊100mg口服，每日3次，连续7天。
建议月经期第2～5天空腹查性激素及卵巢功能，月经干净后行子宫输卵管造影，配偶查精子质量。
二诊： 2021年5月16日。患者服用黄体酮胶囊后月经来潮，LMP：2021年5月15日。PMP：2020年7月。嘱月经第2天空腹查性激素、AMH、肝功能、肾功能、胰岛素、促甲状腺激素、血脂等。
三诊： 2021年5月22日。LMP：2021年5月15日，经色淡红，量不多，无痛经，6天净。2021年5月17日检查结果：LH 4.06mIU/mL，FSH 6.80mIU/mL，PRL 407μIU/mL，Prog 0.168nmol/L，E 2 86.7pmo1/L，T 1.18nmol/L，SHBG 27.1nmol/L，DHEAS 245μg/dL，FAI 4.35，AMH 5.61ng/mL，TSH 1.64mIU/L，肝功能、肾功能、胰岛素、血脂均正常。2021年5月22日B超：子宫内膜厚约5mm，宫颈多发囊肿，双侧附件区未见明显异常。阴道微生态及支原体等未见异常，遂安排行子宫输卵管造影。
刻下症见： 口干，焦虑，食欲正常，睡眠稍差，二便调，舌淡，苔薄腻，脉弦滑。证属肾虚肝郁夹湿。治以补肾疏肝，清热祛湿。
处方： 熟地黄颗粒15g，山药颗粒15g，桑寄生颗粒15g，丹参颗粒20g，地骨皮颗粒25g，薏苡仁颗粒30g，茯神颗粒15g，土茯苓颗粒15g，牡丹皮颗粒10g，泽泻颗粒10g，郁金颗粒12g，牛膝颗粒12g，枳壳颗粒10g，甘草颗粒6g。7剂，饭后温开水冲服。
嘱配偶检查精子，并及时筛查宫颈HPV，补充叶酸片。
四诊： 2021年5月29日。LMP：2021年5月15日，6天净。2021年5月27日行子宫输卵管造影：子宫及双侧附件未见明显异常，双侧输卵管通畅。守上方，7剂。
五诊： 2021年6月5日。LMP：2021年5月15日，6天净。患者睡眠差，口干，舌红，苔薄，脉细滑。上方减土茯苓颗粒，加石菖蒲颗粒12g、柏子仁颗粒15g，7剂。
六诊： 2021年6月12日。LMP：2021年5月15日，6天净。现月经未潮，睡眠一般，口干，舌红，苔薄，脉细滑。上方减石菖蒲颗粒12g，加石斛颗粒15g、枸杞子颗粒10g，7剂，同时给予黄体酮胶囊口服7天。
七诊： 2021年7月2日。患者服用药物后月经来潮，LMP：2021年6月30日。PMP：2021年5月15日。PPMP：2020年7月。患者目前口干，体力正常，食欲正常，睡眠稍安，体重无明显变化，二便调。配偶检查精子尚正常，精子活力31%。
处方： 熟地黄颗粒15g，山药颗粒15g，桑寄生颗粒15g，丹参颗粒15g，薏苡仁15g，茯神颗粒15g，郁金颗粒10g，白术颗粒15g，醋香附颗粒12g，北柴胡颗粒3g，石菖蒲颗粒15g，党参颗粒15g，黄芩颗粒10g，莲子颗粒15g。7剂，饭后温开水冲服。
另予来曲唑片口服，5天；嘱患者自行监测排卵。
八诊： 2021年7月10日。LMP：2021年6月30日，6天净，经量适中，色暗，无痛经。患者目前口干，纳正常，睡眠欠佳，多梦，二便调。2021年7月10日B超：子宫内膜厚约4mm，未见优势卵泡。上方去石菖蒲颗粒，加山茱萸颗粒12g、白芍颗粒12g、当归颗粒10g、牡丹皮颗粒10g，醋香附颗粒改为10g，7剂。继续监测排卵。
九诊： 2021年7月16日。LMP：2021年6月30日。复查B超：子宫内膜厚约5mm，未见优势卵泡。
处方： 熟地黄颗粒15g，山药颗粒15g，桑寄生颗粒15g，丹参颗粒15g，薏苡仁颗粒15g，茯神颗粒15g，白术颗粒15g，北柴胡颗粒3g，莲子颗粒15g，山茱萸颗粒12g，白芍颗粒12g，当归颗粒10g。3剂，饭后温开水冲服。
十诊： 2021年7月19日。LMP：2021年6月30日。复查B超：子宫内膜厚约5.5mm，左侧卵巢见一优势卵泡。患者心烦，睡眠稍安，体重无明显变化，二便调。上方加钩藤颗粒15g、薄荷颗粒10g，2剂。
十一诊： 2021年7月21日。复查B超：子宫内膜厚8mm，左侧卵巢见一优势卵泡。嘱患者隔天同房。上方去当归颗粒、白芍颗粒，继续口服14天。
十二诊： 2021年8月8日。患者尿妊娠试验（+），辅助检查：Prog 71.75nmol/L，HCG 140.67mIU/mL。患者孕早期间断出现阴道少量流血，为先兆流产迹象，予黄体酮注射液肌内注射、黄体酮胶囊口服，并予中药安胎。
产检顺利，随访知2022年患者足月剖宫产一健康男婴。
【按语】 患者肾气亏虚，不能鼓动经血下行，故月经稀发；肾气亏虚，湿热内阻，天癸运行不畅，形成排卵障碍，故发为不孕。治疗当以补肾祛湿为主。从三诊开始，用金匮肾气丸加减治疗。方中熟地黄、山药、桑寄生补益肝肾，平补固肾；茯神、土茯苓、牡丹皮、泽泻合用，取肾气丸“三泻”功效，除湿利水，清利湿热；丹参、郁金清心除烦，活血化瘀；牛膝、枳壳升降并行，能更好地作用于肾；地骨皮、薏苡仁祛湿化浊泻热；甘草调和诸药。五诊时原方加石菖蒲、柏子仁化痰开窍，养心安神。六诊时去石菖蒲加石斛、枸杞子清热滋阴益肾，使全方化湿而不伤阴，又加苦参、荆芥燥湿化湿除水。七诊时在祛湿补肾治疗半个月后，用柴胡疏肝散合参苓白术散加减以疏肝行气，祛湿健脾。方中醋香附、北柴胡疏肝行气解郁，党参、白术、莲子健脾益气、顾护脾胃。黄芩、石菖蒲化痰除湿。八诊时方中去石菖蒲，加入山茱萸、白芍、当归、牡丹皮益阴养血、活血化瘀。此患者不孕、闭经，肾气虚弱为本，湿热内结为标。岭南地区人群多为湿热体质，当补肾固本，清热利湿，佐以疏肝行气解郁，活血化瘀健脾。
闭经的治疗原则是什么？
闭经的治疗原则应为虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者补中有通、攻中有养，切不可不分虚实概以活血理气通之。特别是虚者因血海空虚，源断无血可泄，若一概泄而通之必会伤及脏腑、气血、经络，适得其反。以补益之法，使气血恢复，脏腑平衡，血海充盛，则经自行。若因病而致闭经，又当先治原发疾病，病愈则经可复行，若经仍未复行，则再辨证治之。临床应详细询问病史并进行体格检查，治疗上应以中医辨证和西医辨病相结合的原则，根据不同疾病导致的闭经（子宫性闭经、卵巢性闭经、垂体性闭经、下丘脑性闭经，以及其他原因导致的内分泌功能异常性闭经）选择不同的中西医结合治疗方案，以促进患者恢复正常的排卵功能和月经周期。
（全克违）
李某，女，18岁，2020年6月8日初诊。
主诉： 经行腹痛2年余。
现病史： 患者13岁初潮，平时月经规律，月经周期28～32天，月经期5～6天，量中等，色暗红，有血块。初潮后2年间断性出现经期第1～3天下腹胀痛甚，伴有血块，温按痛减，伴畏寒肢冷，经期大便每日2～3次，腹痛严重时可致恶心、呕吐。B超检查子宫及附件未见异常。既往常用布洛芬止痛，现要求中药调理。LMP：2020年5月15日，时腹痛3天，伴腹泻。
刻下症见： 现月经将潮，偶伴乳房作胀，大便烂，精神一般，纳差，眠可，小便调，舌质紫暗，苔白腻有齿痕，脉弦细。
中医诊断： 痛经。
辨证分型： 肝脾不和。
西医诊断： 原发性痛经。
治则治法： 调补肝脾，活血止痛。
处方： 当归15g，白芍30g，泽泻10g，炒白术15g，陈皮10g，川芎6g，茯苓15g，延胡索10g。共7剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
嘱患者注意饮食。
随访得知患者服用药物7天后月经来潮，经行腹痛有所减轻，经期腹泻及呕吐症状消失。嘱患者在下次月经前1周服用本方，患者再次取药后未复诊。
【按语】 患者系青春期女性，经行腹痛2年余，痛经发作时间在经期前3天，表现为下腹部胀痛，需口服止痛药物止痛。经血暗红有血块，伴经行乳房作胀、恶心、腹泻，易疲乏，怕冷，脉弦滑，故辨证为肝脾不和。运用疏肝健脾、活血利水法对症治疗以后，经行腹痛明显改善。
经行腹痛日久，症状反复，乃因肝郁脾虚，素多抑郁，经期或经期前后伤于情志，肝气怫郁，血海气机不利，经血运行不畅而发，正所谓“经欲行而肝不应，则抑拂其气而疼生”。脾胃虚弱，则化源不足，行经以后，血海空虚，冲任、胞脉失于濡养，兼气机不利，因而发生痛经。肝郁则见经期小腹胀痛，胸胁乳房胀痛；脾虚则见腹中拘急，纳少体倦，神疲乏力，腹泻常发。肝郁气滞导致胞脉不畅，气机不利，因而不通则痛；脾胃虚弱导致胞脉失养，气血不足，因而不荣则痛。治疗肝脾失和痛经首治肝再健脾，若肝郁日久，气郁化火生瘀，血瘀日久则考虑活血化瘀，祛瘀生新；若脾虚日久，脾虚失运生湿，木不疏土则考虑养血调肝，渗湿健脾。方用当归芍药散加减。
当归芍药散由当归、白芍、泽泻、茯苓、白术、川芎六味药组成，是《金匮要略》的名方。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》载：“妇人怀妊，腹中㽲痛，当归芍药散主之。”又《金匮要略·妇人杂病脉证并治》载：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”现代医家解读认为，当归芍药散主治肝脾不调引起的妊娠腹痛及妇人诸痛。该方是张仲景肝脾同治的代表方剂，方中用白芍为君，可滋阴养血、柔肝止痛，辅以当归补养肝血、调经止痛，川芎为血中之气药，可疏肝行气，三药合之能达到养肝阴、补肝血、疏肝气之目的；泽泻渗湿化浊，使湿从小便出，陈皮理气健脾，白术、茯苓健脾祛湿，四药合用健脾行气利湿，将湿降于小便。诸药相伍，使木条达，土气畅，木土无忤，肝气升，脾气旺，则腹痛可除，故而该方肝脾同调，可使血水同行，气血条达，无瘀血阻滞，而腹痛自缓。腹痛甚可加延胡索，其有解痉止痛的效果。
1．当归芍药散的适应证是什么？
当归芍药散出自《金匮要略》，可用于治疗肝脾不和所致的各种腹痛。清代医家尤在泾在《金匮要略心典》中云：“绞，腹中急也，乃血不足而水反侵之也，血不足而水侵则胎失所养，而反得其所害矣，腹中能无绞痛乎？归、芎、芍药益血之虚，苓、术、泽泻除水之气。”当归芍药散寓攻于补，泄肝健脾，为治妇科诸痛证之良方。临证中需根据患者年龄、体质、邪气性质辨证论治，以协调人体整体功能。
2．当归芍药散只能治疗妊娠腹痛和痛经吗？
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中提到，“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。在妇产科临床中，辨证属于肝郁、脾虚、湿盛的腹痛患者，当归芍药散均可加减使用，常见的痛经、慢性盆腔炎或慢性附件炎腹痛、妊娠期腹痛等病辨证属于脾虚肝旺者亦可使用。
（全克违）
李某，女，29岁，2019年9月17日初诊。
主诉： 经期腹痛多年。
现病史： 患者多年来常有经期下腹痛，经期第1天痛甚，2019年7月因稽留流产行人工流产手术清宫，现术后2个月，月经周期规律，经量减少。LMP：2019年9月5日，量少，色暗，有血块，伴腰酸。
既往史与婚育史： 既往体健，G3P0A3，稽留流产2次。有生育需求。
B超： 宫腔底偏右侧局部内膜回声不连续，考虑局部宫腔粘连可能。双附件未见明显占位性病变。
刻下症见： 面色暗淡，纳可，疲乏，腰酸，寐欠佳，大便烂，舌淡，苔薄腻，脉细。
中医诊断： 痛经。
辨证分型： 肾虚血瘀。
西医诊断： 痛经；习惯性流产；不良妊娠史；宫腔粘连？
治则治法： 补肾养精，活血祛瘀。
处方： 续断颗粒15g，菟丝子颗粒15g，巴戟天颗粒15g，山楂颗粒10g，茯苓颗粒20g，法半夏颗粒10g，石菖蒲颗粒12g，熟地黄颗粒15g，山茱萸颗粒12g，薏苡仁颗粒30g，陈皮颗粒6g，丹参颗粒15g。共7剂，每日1剂，用开水250mL溶化，分2次温服。
患者二诊（2019年11月11日）至六诊（2020年5月28日）均以补肾填精、祛瘀通经为主要治则，守上方加减应用。治疗期间要求患者避孕，并观察痛经程度和月经情况。2020年3月查AMH 1.75ng/mL。月经规律，近3个月来月经量少。LMP：2020年5月25日，疲乏，睡眠正常。六诊时查性激素：T 0.67nmol/L，LH 6.09mIU/mL，FSH 11.96mIU/mL，PRL 309.44μIU/mL，Prog 1.48nmol/L，E 2 155pmol/L，SHBG 34.8nmol/L，DHEAS 83.8μg/dL，FAI 1.93。
处方： 菟丝子颗粒20g，续断颗粒15g，白术颗粒20g，茯苓颗粒20g，苍术颗粒10g，厚朴花颗粒10g，法半夏颗粒10g，陈皮颗粒10g，枳实颗粒10g，丹参颗粒15g，大腹皮颗粒12g，熟地黄颗粒15g，白芥子颗粒10g，紫苏梗颗粒10g，石菖蒲颗粒15g。共9剂，服法同前。
七诊： 2020年6月6日。LMP：2020年5月25日，患者疲乏，睡眠正常，舌淡红，苔薄，脉细滑。现处于排卵期。B超：子宫内膜厚5mm，子宫、双附件区未见明显异常，盆腔有少量积液。
处方： 熟地黄颗粒15g，当归颗粒12g，白芍颗粒12g，山茱萸颗粒12g，黄精颗粒12g，山药颗粒15g，炙甘草颗粒6g，丹参颗粒15g，赤芍颗粒10g，桑椹颗粒15g，阿胶粉5g。共7剂，服法同前。
八诊： 2020年6月13日。LMP：2020年5月25日，患者仍感疲乏，余无特殊。上方加鳖甲颗粒15g、墨旱莲颗粒15g、女贞子颗粒15g，10剂。
患者九诊（2020年7月1日）至十四诊（2020年8月11日）仍表现为月经量少。PPMP：2020年5月25日，PMP：2020年6月26日。LMP：2020年7月22日，量少，咖啡色，第3天腹痛甚。舌暗红，苔薄，脉细滑。辨为痛经脾肾亏虚证。
处方： 当归颗粒12g，白芍颗粒12g，熟地黄颗粒15g，山茱萸颗粒12g，黄精颗粒12g，山药颗粒15g，丹参颗粒15g，赤芍颗粒10g，桑椹颗粒15g，醋鳖甲颗粒15g，墨旱莲颗粒20g，女贞子颗粒20g，淫羊藿颗粒6g，鸡血藤颗粒25g。服法同前。
以上方为主方，在患者未避孕的情况下，监测患者的排卵情况，按照卵泡期、排卵期、黄体期适当加减服用。
十五诊： 2021年8月21日。LMP：2020年7月22日，患者发现妊娠，查HCG 63.73mIU/mL，Prog 66.84nmol/L，E 2 513.25pmol/L。
后继续监测Prog、HCG及B超情况，孕早期有胎动不安的情况，给予黄体支持治疗和中药补肾安胎治疗。随访得知，患者足月产下一健康男婴。
【按语】 患者因“经期腹痛多年”来就诊，病位在子宫、冲任，以“不荣则痛”为主要病机。患者禀赋虚弱、肾气不足、胎元不固，曾出现2次自然流产，行手术清宫，B超示宫腔粘连（轻度），可见患者月经量少的原因有二：先天不足和后天手术（人工流产术），致肾气不足，肾精不充，冲任壅塞，血行不畅而经量减少。治疗应以补肾养精、活血调经为主。
先期处方用益肾调经汤加减，其中巴戟天、续断、菟丝子补肾壮腰、调经止痛，熟地黄、山茱萸滋阴养血，丹参、山楂活血调经，法半夏、薏苡仁、茯苓健脾化湿，陈皮理气调中。用药后患者痛经稍缓解。根据舌苔、舌质，复诊继续添加行气健脾化湿药物。七诊开始患者出现经量少的情况，B超发现宫腔粘连带，遂以调肝汤为主方，治以滋阴补肾、活血养血，药用当归、白芍、熟地黄、山茱萸、黄精、山药、炙甘草、丹参、赤芍、桑椹、阿胶等滋补肝肾、养血止痛，加鳖甲滋阴补肝肾，兼活血软坚散结，以期在补肾滋阴的同时，助宫腔粘连带分离。九诊至十四诊均以补肾滋阴、活血通经为治则，排卵后则去活血药物，以固肾助孕为主，治疗2个月后患者获得妊娠。因其素体肾精不足，有2次稽留流产史，故孕早期予以补肾安胎、助固胎元，终获良效。
痛经的治则是什么？
中医认为痛经治疗重在治未病和治本。控制疼痛是治标之法，补肾调经是治本之法。补肾调精、化湿通络，加强排卵功能，恢复和提高阳长的功能和水平能推动血行，从根本上治愈痛经。治标则须用止痛、止痉药物，如延胡索、乳香、没药等。宫腔粘连可能与阴血不足、内膜生长缓慢有关，故予补肾滋阴、助阴滋养，并辅助活血，可获良效。
（全克违）
王某，女，28岁，2020年10月15日初诊。
主诉： 月经前感冒反复发作半年余。
现病史： 患者近半年来每值经前3天开始鼻塞、恶寒、流清鼻水。月经周期规律，经量适中，LMP：2020年9月20日，经色淡红，无血块，有轻微小腹痛。现月经将至，恶寒，要求服用中药。
既往史与婚育史： 既往体健，已婚育。有生育需求。否认其他病史。
B超： 子宫及附件无明显异常。
刻下症见： 神疲，纳可，寐安，大便烂，舌淡，苔薄白，脉浮细。
中医诊断： 经行感冒。
辨证分型： 风寒。
西医诊断： 月经前后诸证。
治则治法： 健脾补气，散寒解表通经。
处方： 荆芥10g，防风10g，紫苏叶10g，太子参15g，白术15g，茯苓15g，陈皮10g，熟地黄15g，当归10g，白芍10g，川芎5g。共5剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
随访得知，患者服用药物5天后月经来潮，感冒症状有所减轻。月经干净后患者复诊，以上方加减继续调理1个月，后患者未再就诊。
【按语】 患者“月经前感冒反复发作半年余”，多由素体气虚，卫阳不密，经行时阴血下注胞宫，体虚加重，风邪乘虚而入，导致发病。治疗以扶正祛风为主。病本为虚，辨证属于风寒，治疗采用辛温解表之剂，剂量不宜过重，需顾及经行血虚、卫气不足的特点。患者素体虚弱，平时应服用补气养血之品，加强体育锻炼，以增强体质。
临床上经行感冒需要分期而治吗？
临床上经行感冒需要辨证而治，可根据经前期、行经期和经后期分期辨证。经前感冒以解表为主，调经为辅；经期感冒应调经、解表同时进行；经后感冒以调和营卫、扶正解表为主要治则。
（全克违）
刘某，女，34岁，2021年8月26日初诊。
主诉： 经行头痛反复发作10余年。
现病史： 患者近10年来每值月经期就会出现头痛，尤以头部双侧痛甚，需要服用止痛药，影响正常工作。患者月经周期规律。LMP：2021年7月30日，量多，色红，有血块，5天净。头痛从月经前1天持续至月经干净，伴头晕，烦躁，口苦。
刻下症见： 纳差，疲乏，口苦，寐差，多梦，大便烂，舌红，苔薄黄，脉弦数。
中医诊断： 经行头痛。
辨证分型： 肝火。
西医诊断： 月经前后诸证。
治则治法： 清泄肝火，柔肝调经止痛。
处方： 天麻10g，钩藤15g（后下），川牛膝12g，桑叶10g，白芍10g，川芎10g，茯神15g，生地黄15g，桑寄生15g，首乌藤20g，益母草30g。共5剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次，饭后半小时温服。
随访得知，患者服用药物5天后月经来潮，头痛症状有所减轻。月经干净后患者复诊，以上方加减继续调理半年，患者经行头痛消失。
【按语】 患者素体肝阳偏亢。足厥阴肝经与督脉上会于巅，而冲脉附于肝，经行时冲气充盛，故肝火易随冲气上逆，风阳上扰清窍，而致经行颠顶掣痛；肝火内扰冲任，故月经色鲜红；肝火内炽，则头晕目眩，烦躁易怒，口苦；舌红，苔薄黄，脉弦细数，均为肝火炽盛之象。方用天麻钩藤饮加减。天麻钩藤饮原方用于治疗肝阳偏亢、肝风上扰之头痛、眩晕等。方中天麻、钩藤平肝息风，为君药。桑叶味苦性偏寒凉，入肝经，善清肝中上越之浮阳；川牛膝引血下行，并能活血利水，与桑叶共为臣药。川芎味辛性温，善于行气开郁止痛，为血中气药；桑寄生补益肝肾以治本；生地黄、白芍合用以滋肝肾之阴，平潜感阳；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝阳；首乌藤、茯神宁心安神，均为佐药。全方共奏平肝育阴、潜阳息风、止痛之功效。
经行头痛的治疗原则是什么？
经行头痛是月经病中常见病证之一，临床可见肝火旺、气滞血瘀或血虚证，需根据证候的虚实进行辨证。常以头痛发生的时间辨虚实，以头痛的部位及性质定属性。另外选方用药时须注意宜忌，头为诸阳之会，宜用轻清上行之品，不可过用重镇潜阳之剂。
（全克违）
钟某，女，48岁，2017年3月25日初诊。
主诉： 反复失眠20余年，加重半年。
现病史： 患者20余年前无明显诱因开始出现失眠，入睡困难，易醒，醒后难以入睡，当时未予注意，多因工作劳累或心情欠佳时加重，曾至外院就诊，诊断为“焦虑抑郁状态”，服用盐酸氟西汀片、氯硝西泮片治疗后症状缓解，但时有反复，近半年失眠加重。
刻下症见： 精神疲倦，易烦躁，偶有头晕，服用安眠药后可入睡，但梦多易醒，醒后难以入睡，每晚可睡3～4小时，胃纳一般，大便不成形，小便调。舌淡黯，苔白稍厚，脉细。已绝经1年，绝经后无异常分泌物。
中医诊断： 不寐；绝经前后诸证。
辨证分型： 肾阴亏虚。
西医诊断： 围绝经期综合征；失眠。
治则治法： 滋阴安神，潜阳入阴。
处方： 生牡蛎20g，鳖甲20g，制龟甲20g，当归10g，白芍15g，大枣10g，北沙参15g，炙甘草5g，浮小麦20g，合欢皮10g，首乌藤15g，柴胡15g。5剂，每日1剂，水煎至200mL，分早、晚2次温服。
二诊： 2017年3月30日。患者入睡仍困难，但觉醒次数较前减少，自觉睡眠质量较前提高，舌脉同前。考虑滋阴需要时间，患者肾阴亏虚较前好转，浮阳有下潜之势，效不更方，原方再进7剂。
三诊： 2017年4月7日。患者入睡困难较前好转，但梦多，舌淡红，苔白稍厚，脉虚。患者症状较前改善，考虑肾阴得滋，血脉得养，舌脉均得好转。继服原方7剂。
四诊： 2017年4月14日。患者入睡可，每晚可睡6小时左右，梦稍多，偶有头晕，胃纳一般，大便溏薄。患者失眠较前明显改善，但因素体脾虚，饮食不节易致腹泻，故于原方中加白术10g，5剂，隔天1剂，以助巩固。
随访3个月，患者病情因工作劳累偶有复发，但服用上方后睡眠即可改善。
【按语】 患者失眠日久，症状反复缠绵，乃阳不入阴，阴阳不交之故。至围绝经期，因阴精暗耗，天癸渐竭，失眠进一步加重，血脉脑髓得不到血气充养，故头晕、脉细无力。肾阴不足以潜藏肝阳，肝阳因失制而上越，阳不得入阴，故入睡困难。而肝阳上扰心神，可见烦躁不安、多梦易醒。阳气不得阴精濡养，日久阳气渐衰，遂见精神萎靡不振，舌质淡黯。而患者素体脾虚，若饮食失节，易致运化失司、水湿内生，表现为苔白稍厚，大便溏薄。病因为经断肾衰，病机为肾阴亏虚，阳亢于上。治疗以滋阴安神、潜阳入阴为大法，予三甲复脉汤加减。患者失眠日久，易有瘀滞，故在大量滋阴安神、养血生津药中少佐理气活血之品，以行阻滞，同时兼顾患者脾虚体质。经此治疗，肾阴得滋，肾水得养，肝阳得以潜藏，阴阳得以相交，故患者症状明显改善。
方中生牡蛎、鳖甲、制龟甲均咸寒属水，入肾经，滋肾阴以养肾水，又因其质重，故能潜阳入阴、安神定悸。精血同源，当归、白芍、大枣可养血活血而滋养耗损之阴精；津血同源，北沙参可养阴生津，津液入脉以资生血，又能清心除烦。如此津血得生，肾阴得养，浮阳得潜。再加炙甘草、浮小麦益心气以助养心血，更暗含甘麦大枣汤滋养内脏、润燥除烦之意。合欢皮、首乌藤活血通络，在安神的同时又能使全方补而不滞。诸药共奏滋阴养血、益气生津、潜阳安神之效。加减后原方去地黄、阿胶及火麻仁，因地黄、阿胶过于滋腻，容易阻碍脾胃运化，故去之。当归既能补血润肠，又能滋养血脉，故以之代火麻仁。
1．临床上围绝经期女性的病理生理特点是什么？
《素问·上古天真论》中阐述了围绝经期妇女的生理变化：“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可知，肾气的充盈与否决定着女性围绝经期的表现，而围绝经期失眠的病理生理机制也是基于此，围绝经期失眠的主要病机为肾阴亏虚。经断前后，女性因肾气耗损，冲任血虚，天癸渐竭，再加经带胎产、虚劳内伤等因素，最终可导致肾阴亏虚，阴阳失衡。
2．围绝经期失眠的主要治法是什么？
滋阴安神是围绝经期失眠的主要治法。围绝经期失眠的治疗不能单着眼于失眠，需从整体出发，根据围绝经期失眠患者特有的生理病理，标本兼顾，诸证消则睡眠自安。滋阴安神治法具体包括又不局限于滋肾阴、养津血，或行肝郁、养肾阴，或培肾阳、壮肾阴，因此，临证需紧抓患者主要病机，因机立法，随法制方，定能见效。
（宁为民、招家升）
张某，女，47岁，2021年11月5日初诊。
主诉： 潮热盗汗伴失眠2个月余。
现病史： 患者近期夜晚眠差，入睡困难，2个多月前入睡后汗出，头面、前胸部明显，可浸湿衣物，醒后汗出辄止，伴午后潮热，自行口服艾司唑仑片后无明显好转，胃纳欠佳，大便每日一解，质偏硬。既往有甲状腺乳头状癌手术病史。
辅助检查： 性激素LH 31.6mIU/mL，FSH 48.5mIU/mL。甲状腺功能正常。2021年10月23日彩超：子宫体大小形态正常，子宫内膜厚8mm。
刻下症见： 月经50天未至。LMP：2021年9月14日，量少，2～3天净。舌暗红，苔黄燥，脉弦滑。
中医诊断： 绝经前后诸证。
辨证分型： 肾阴亏虚，心火内扰，心肾不交。
西医诊断： 女性围绝经期综合征。
治则治法： 滋阴养血，交通心肾，降火安神。
处方： 熟地黄15g，山茱萸15g，麦冬10g，天冬10g，酸枣仁10g，柏子仁10g，党参15g，玄参15g，丹参15g，茯神15g，醋五味子10g，制远志10g，黄连10g，肉桂5g，石菖蒲10g，煅牡蛎30g（先煎），龙齿30g（先煎），甘草10g。7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
二诊： 2021年11月12日。患者睡眠稍安，盗汗减少，大便仍费力难解，时有烦躁，舌暗红，苔转薄仍干，脉弦细。证属阴血亏虚，虚热内扰。治以养血安神，清热除烦。
处方： 炒酸枣仁15g，茯苓15g，知母15g，酒川芎15g，熟党参30g，制远志15g，龙齿15g（先煎），石菖蒲15g，郁金10g，灯心草2g，莲子心3g，炙甘草10g。7剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
患者服药后睡眠明显改善，2个月后随访，汗止寐安。
【按语】 患者处于围绝经期，故出现潮热盗汗、失眠等围绝经期症状。初诊处方中熟地黄、山茱萸、麦冬、天冬等滋阴养血，酸枣仁、柏子仁、茯神等安神宁心，玄参、丹参、党参等养血活血，醋五味子、制远志等收敛止汗，黄连、肉桂等清心火、交通心肾，煅牡蛎、龙齿等镇静安神。二诊时，患者睡眠稍安、盗汗减少，但大便仍费力难解，时有烦躁。辨证为阴血亏虚，虚热内扰。治以养血安神，清热除烦。处方中炒酸枣仁、知母等安神宁心，茯苓、制远志、龙齿等镇静安神，郁金、灯心草等疏肝解郁、清心除烦；莲子心清热除烦，炙甘草调和诸药。综合治疗和调理后，患者睡眠明显改善，汗止寐安。
1．围绝经期综合征的中医治疗思路是什么？
围绝经期综合征的中医治疗思路主要是调整脏腑功能，滋阴养血，交通心肾，安神宁心，收敛止汗等。根据患者的具体情况，采用不同的中药方剂和治疗方法，以达到改善症状、提高生活质量的目的。
2．中药治疗围绝经期综合征的优势是什么？
中药治疗围绝经期综合征的优势在于副作用小，疗效稳定，且可以根据患者的具体情况进行个体化治疗。中药治疗围绝经期综合征时，可以针对患者的不同症状和体质特点进行综合调理，如滋阴养血、调和阴阳平衡、交通心肾等，从而改善患者的整体状态。
3．针灸等非药物治疗方法在围绝经期综合征治疗中的应用情况如何？
针灸等非药物治疗方法在围绝经期综合征的治疗中也有一定的应用。针灸可以通过调节人体的气血循环、调整内分泌功能等，达到缓解围绝经期症状的目的。此外，推拿、气功、音乐疗法等非药物治疗方法也可以在围绝经期综合征的治疗中发挥一定的作用。综合治疗可以提高疗效，改善患者的生活质量。
（黄淑玲）
胡某，女，49岁，2023年10月20日初诊。
主诉： 月经紊乱4个月余，睡眠障碍半年余。
现病史： 患者半年前无明显诱因出现睡眠困难，难入睡，伴有烦躁、潮热、盗汗明显，且近4个月以来，月经提前或者推后，经期延长至10余天方净，经量不多。LMP：2023年9月29日，经量不多，持续20天方净，现无阴道流血，精神欠佳，体力正常，食欲正常，睡眠差，体重无明显变化，二便调。2023年9月25日彩超：子宫实性结节，考虑子宫肌瘤可能（81mm×75mm×65mm）；宫内节育器见回声。
刻下症见： 无阴道流血，难入睡，烦躁、潮热、盗汗较重。舌暗红，少苔，脉弦细数。
中医诊断： 癥瘕；不寐；绝经前后诸证。
辨证分型： 肾阴亏虚。
西医诊断： 子宫平滑肌瘤；失眠；女性围绝经期综合征。
治则治法： 滋阴补肾，调和阴阳。
处方： 墨旱莲20g，酒女贞子20g，熟地黄15g，山药15g，山茱萸15g，生龙骨、生牡蛎各30g（先煎），醋龟甲15g，盐黄柏10g，盐知母10g，浮小麦35g，麦冬10g，柏子仁10g，盐泽泻10g，炙甘草5g，牡丹皮10g，地骨皮25g。5剂，每日1剂，水煎，分2次口服。
二诊： 2023年11月15日。患者烦躁、潮热、盗汗均大幅度缓解，睡眠安，每晚可睡5～6小时，仍口干、汗出，时有烦躁，舌暗红，苔薄，脉弦细。证属阴血亏虚，虚热内扰。治以滋阴补肾，调和阴阳。上方加茯神20g，继服7剂，嘱及时手术治疗子宫肌瘤。
【按语】 患者处于围绝经期，以月经紊乱、睡眠障碍和潮热盗汗为主要症状。肾精虚衰、天癸渐竭，月经遂时停时至。心为君火，肾主元阴，肾水不足，不能上济心火，心火独亢，遂心烦不宁，失眠烦躁。阴虚生内热，甚者虚火上炎，故潮热、盗汗、舌红、少苔、脉沉细数。处方以二至丸合二仙汤加减，方中墨旱莲、女贞子、熟地黄、山茱萸、麦冬、醋龟甲等补肾育阴；生龙骨、生牡蛎滋阴潜阳，收敛止汗；盐知母、盐黄柏滋阴清热；柏子仁补肾滋阴，宁心安神；浮小麦止虚汗，养心安神；地骨皮、牡丹皮清泄虚热，并制熟地黄、山茱萸之温涩；盐泽泻利湿而泄肾浊，并能减熟地黄之滋腻；炙甘草调和诸药。二诊时，患者睡眠安，潮热、盗汗明显减轻，但仍时有烦躁。辨证为阴血亏虚，虚热内扰，守上方加茯神，继续调治。
绝经前后诸证的中医治疗思路是什么？
中医理论认为妇女在绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，因此月经将断属正常的生理变化。但个体体质的差异，不同生活或工作环境所引起的不同外界刺激，可使肾的阴阳平衡失稳，脏腑气血不调，从而出现一系列以肾虚为主的证候。辨证应辨明阴虚、阳虚，或阴阳两虚，并关注心、肝、脾的累及症状，观察痰湿、瘀血、气郁等兼夹证，从而相机而治。
（全克违）