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近年来，我国经皮冠状动脉介入治疗发展迅速，PCI手术量快速增长，因此不断优化PCI的治疗效果是进一步改善我国冠心病患者预后的重要举措。随着医学技术和医疗器械的不断发展，新的冠状动脉内介入诊疗手段不断涌现，它们可为冠心病治疗提供准确依据，是心血管介入医生进行精准PCI不可或缺的工具。目前临床应用较广的冠状动脉内诊疗手段除了冠状动脉造影外，还有血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）、定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）、冠状动脉造影血流储备分数（coronary angiography fractional flow reserve，caFFR）测定，以及冠状动脉腔内影像学检查（包括IVUS和OCT）。
冠状动脉FFR是指冠状动脉存在狭窄病变时，该冠状动脉提供给心肌的最大血流量与正常情况下此心肌所能获得的最大血流量的比值，即心肌微循环最大充血状态下的狭窄远端冠状动脉内平均压（Pd）与冠状动脉口部主动脉平均压（Pa）的比值。通过导管送入头端带有微型压力感受器的导丝进入狭窄冠状动脉远端后，同时测量Pd和Pa，即可测算Pd与Pa之间的比值。根据比值大小判断心肌缺血程度，是评价冠状动脉狭窄病变严重程度简单而可靠的指标，也是评价冠状动脉功能、检测心肌缺血的金标准。
冠状动脉QFR主要是通过两个不同体位的冠状动脉造影图像进行三维重建，用计算机模拟冠状动脉内流体动力学状态来获得血流储备分数值。相较于FFR，其优势是避免了使用压力导丝、血管扩张药物，一次测量可以对整个心外膜冠状动脉血管床进行评估，从而准确评估心肌缺血程度，指导介入手术策略。
检测caFFR时无须使用血管扩张药物与压力导丝，只需要连接caFFR专业的非介入压力传感器，根据主动脉实时压力波形，结合造影图像，进行血管重建、血流计算，从而实现对冠状动脉狭窄处血流储备分数的精准测定。
冠状动脉腔内影像学检查（包括IVUS和OCT）可以精确评估病变及血管解剖特点。IVUS是用导管将微型超声探头送入冠状动脉腔内，通过声波扫描和反射提供的冠状动脉腔内影像，显示血管壁厚度、管腔大小和形状，以此测量血管腔直径及横截面积，辨认钙化、纤维化和脂质池等病变，分辨真假腔，以及支架贴壁情况等，为术者提供冠状动脉的定量测量和形态学评估，尤其在左主干病变、钙化病变、弥漫性慢性闭塞病变等场景中应用广泛，可用于精准选择支架、评估支架植入效果、优化PCI治疗，为术者提供最优治疗方案。
OCT是通过测量光学弱相干反射和背向散射，利用外差探测技术提高信噪比来获取生物组织断层图像。与IVUS相比，OCT利用的是光波而非声波，而光波长度远比声波长度短，故OCT可以显示更为精细的细节。早期OCT仅用于研究领域，现已逐渐发展成为临床精准优化冠状动脉介入治疗的重要工具。新一代血管内OCT成像技术可进行快速扫描，具有自动测量、三维重建、组织特征分析以及功能学测算等功能，能识别正常冠状动脉、纤维斑块、脂质斑块、钙化斑块以及红白血栓。OCT有助于明确ACS罪犯病变及非罪犯病变性质，可识别ACS病变血管的斑块破裂、斑块侵蚀、钙化结节，且OCT在监测钙化病变时比IVUS的穿透性更强，能更准确地评估钙化厚度、角度、长度、深度，以及钙化病变的整体形态特征。因此，OCT可在精准指导冠心病介入诊疗、优化支架置入效果、降低心血管不良事件发生率、改善患者近远期预后中发挥重要作用。
冠状动脉造影只提供冠状动脉管腔的二维图像，反映血管腔轮廓，需要术者肉眼辨别狭窄程度，不能全面准确地评估动脉粥样硬化斑块类型、心肌缺血状态，其局限性日益突显。随着技术的发展和认知的更新，越来越多心血管介入医生在冠状动脉介入诊疗术中借助以上辅助检查来精确判断冠状动脉病变程度，指导手术策略，评估冠状动脉造影不能明确的病变，指导和优化PCI效果，识别介入治疗失败的原因并指导治疗策略，从而提高PCI治疗成功率，改善患者预后。
（1）稳定性冠心病，包括临界病变、单支血管病变、弥漫性病变、多支血管病变、左主干病变、分叉病变、慢性完全闭塞病变、冠状动脉心肌桥。
（2）急性冠脉综合征，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死。
（3）用于PCI术后评估、病变严重程度的判断和确定、支架尺寸的测量、支架植入后的效果评价、特殊病变（弥漫性病变、急性冠脉综合征、钙化病变、分叉病变）的判断和测量及科学研究。
严重心功能不全或血流动力学不稳定或仅剩1支冠状动脉有供血功能的患者禁用上述辅助检查，严重肾功能不全及造影剂过敏者亦应慎用。
（1）冠状动脉造影后，开启FFR仪器，输入患者信息，连接压力传感器后充分排气。
（2）将指引导管送至冠状动脉开口后校准零位，开启压力导丝后将压力导丝末端连接器与机器前端相连接，然后进行压力导丝体外零位校准。
（3）将压力导丝沿指引导管送至冠状动脉开口，使压力导丝头端的微型压力感受器与指引导管开口相平，同时校准主动脉压力和压力导丝压力，使两处压力值重叠。如两处压力值相差9mmHg以内，按住“EQUALIZE”键3秒钟以消除差值。
（4）将压力导丝送入狭窄冠状动脉远端，经指引导管注入硝酸甘油，然后经冠状动脉或静脉快速注入腺苷或三磷酸腺苷。按“REC”键开始记录。
（5）冠状动脉微循环达到最大充血状态并完成测压后，停止药物输注，再按“STOP”键停止记录，机器屏幕上即显示出FFR最低值。理论上FFR的正常值为1.0，FFR＜0.75可能诱发心肌缺血，宜进行血运重建术。FFR＞0.8可进行药物治疗。FFR值在0.75～0.8可根据患者情况及血管狭窄情况决定治疗策略。
（1）冠状动脉造影后，准备IVUS或OCT主机、成像导管、回撤装置，开机后连接各装置，完成信号识别。
（2）将指引导管送至病变冠状动脉开口，沿指引导管送入IVUS成像管或OCT成像管至血管病变远端。在IVUS或OCT主机界面上新建病例信息，设置参数，点击按钮成像，并对图像进行分析和测量。
（3）完成检查后缓慢撤出导管，继续下一步治疗或结束手术。
同PCI，见本章第二节。
做好患者冠状动脉造影时的生命体征监测。其中检测FFR时应用腺苷等药物可有心动过缓、血压下降等风险，术中应严密观察患者心电、压力变化，如有异常及时协助医生处理。在进行IVUS或OCT检查的过程中，由于冠状动脉自身的狭窄病变及钙化病变，检查导管堵塞狭窄段时，可影响冠状动脉血流，导致患者出现胸闷、胸痛、气促等急性心肌缺血症状，心电监测示ST段上抬，心率减慢，严重者可出现血压下降、抽搐、意识丧失，甚至心搏骤停。
进行FFR检测时，为使测量准确，常使用血管扩张剂如三磷酸腺苷和腺苷以使心肌达到最大充血状态，让微循环阻力降到最低，并保持不变。
（1）给药禁忌：患者有房室传导阻滞、病态窦房结综合征、血流动力学不稳定、支气管哮喘、腺苷过敏史时不宜使用腺苷进行FFR检测。
（2）给药方法：包括静脉泵入和冠状动脉内脉冲式注射。静脉给药剂量为140～180μg/（kg·min），最简单的给药速度计算方法为：输液速度（mL/h）＝患者体重（kg）×10，给药剂量约等于167μg/（kg·min）。根据《冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识》的推荐，冠状动脉内脉冲式给药的剂量为：右冠状动脉40μg/次（最大120μg/次），左冠状动脉60μg/次（最大600μg/次）。药物配制方法见表1-5-1。
（3）药物作用：使用腺苷被认为是诱发充血反应的标准方法。一般在输注后60秒作用达高峰，而冠状动脉微循环最大充血相出现在给药后1～2分钟。腺苷半衰期很短，不足20秒，因此一般停药后60秒作用消失。
（4）给药注意事项：给药前准备高速注射输液泵，建立肘正中静脉通道并确保静脉输液通畅，准确配制药物，调节注射速度。用药前告知患者用药后可能出现心慌、胸闷、气紧等不适，告知其不适感将持续几秒或十几秒，然后随着药物的代谢而消失，以减轻患者的恐慌心理。用药过程中陪侍患者，做好随时停药的准备，密切观察患者的心电变化，若P-R间期逐渐延长、QRS波消失应立即停药。检测完成后及时停药。
药品准备见表1-5-1，耗材准备见表1-5-2。
表1-5-1 冠状动脉内精准辅助检查中常用药品准备
表1-5-2 冠状动脉内精准辅助检查中特殊耗材准备
注：QFR检查时不需特殊耗材，冠状动脉造影后，在连接造影图像的计算机上自动测算。
冠状动脉内精准辅助检查的应用越来越广泛，术者的操作越来越娴熟，发生并发症的概率极低。其中FFR检测中，可能的并发症为与指引导管和指引导丝的使用相关的并发症，以及药物的不良反应。QFR及caFFR在冠状动脉造影后无须特殊耗材进入血管，一般无相关并发症。IVUS与OCT检查的可能并发症有：①医源性夹层，与导管和冠状动脉管腔不同轴有关；②空气栓塞，与导管进入冠状动脉前未充分冲洗有关；③成像导管折断或缠绕导丝，与操作者操作不当有关。一旦发生按相应方法紧急处理。
（黄晓燕、冯佩笑、詹惠敏）