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准分子激光是一种波长308nm，近似紫外线的光波，以氙气和氯化氢为活性介质，以脉冲方式发射能量，应用于人体组织消融时对组织的穿透力小于50μm，消融部位的组织如血栓或斑块通过吸收激光发射的能量而被消蚀。近年来发展的新一代准分子激光，有别于长波长的热激光，而为冷激光，其对组织的损伤更小，安全性更高，因此逐渐被应用于冠状动脉内斑块的消蚀。准分子激光冠状动脉斑块消融术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）是通过光化学作用、光热作用及光机械作用三种机制达到其治疗效果的，即消蚀动脉斑块，扩大动脉管腔面积。准分子激光被冠状动脉内皮组织吸收后可破坏其细胞分子结构，同时激光产生的能量使细胞内的温度升高产生蒸汽，蒸汽使细胞气泡化后膨胀破裂，因此进一步破坏了血管内的粥样硬化斑块。通过以上机制，斑块组织被破碎成微小碎片，继而被网状内皮细胞吸收，从而达到治疗目的。目前ELCA主要应用于复杂冠心病，尤其是钙化斑块病变及慢性完全闭塞病变的介入治疗中，在提高经皮冠状动脉介入治疗成功率的同时亦减少了并发症的发生，在治疗复杂和难治性冠状动脉病变方面显示出显著优势。
（1）球囊无法通过或无法扩张的病变（包括慢性完全闭塞病变）。
（2）支架膨胀不良。
（3）支架内再狭窄。
（4）严重钙化病变，开口病变。
（5）血栓性病变，如急性冠脉综合征。
（6）桥血管病变。
患者取平卧位，双侧腹股沟区碘伏消毒，铺无菌巾。1%利多卡因麻醉穿刺部位皮肤及皮下组织，于右侧腹股沟韧带下2cm股动脉搏动最强处行股动脉穿刺，成功后保留股动脉鞘。选择合适的造影导管送至左右冠状动脉开口处，多体位投照，完成冠状动脉造影检查。行OCT检查，评价血管内斑块结构、成分及稳定性。导管腔内肝素化，沿导丝送入准分子激光导管，对病变部位行激光消融术。接近靶病变部位时设定能量，初始能量密度设定为30～40mJ/mm 2 ，初始脉冲频率为30Hz，最大能量密度不超过80mJ/mm 2 ，最大脉冲频率为80Hz。消融过程中要在冠状动脉内快速滴注生理盐水，以便对激光导管进行冷却。消融后造影显示狭窄部位斑块或血栓消除，冠状动脉内血流畅通，可通过球囊和/或支架即可。
导管室要求环境安全、宽敞清洁、光线明亮、温湿度适宜，空气消毒机正常运行，屏蔽设施完好。
（1）手术前一天晚上以空气净化机净化、消毒导管室空气。使用消毒液擦拭导管室所有物品，包括手术床、加药治疗台、手术用长车等。
（2）保持室内温度22～25℃，湿度55%～60%。
（3）控制导管室人员，严防交叉感染。室内人员包括手术主刀医生1人、助手1～2人、跟台护士1人、跟台放射技师1人，总人数不超过5人。
（1）评估患者的病情、意识、合作程度。充分了解患者存在的危险因素，是否合并有冠心病、糖尿病、高血压、血脂异常、肾功能不全、心力衰竭等疾病，积极处理并发症。术前常规使用抗高血压药，如血压控制不理想则加用静脉降血压药物；术前3天口服硫酸氢氯吡格雷75mg（每天1次）、阿司匹林肠溶片100mg（每天1次），进行抗血小板聚集治疗；手术当天于术前及术后予水化治疗，以预防造影剂肾病，对于肾功能不全患者术中应尽量减少造影剂的使用。
（2）患者手术知情同意书必须由手术主刀医生、患者及患者家属签署全名，且签署时间要具体到分钟。
（3）患者完善一般检查，包括查血常规、凝血指标、肝肾功能、电解质、血肌酐、尿常规、尿蛋白等，完善心脏彩超、肾动脉超声，以及肾脏影像学检查，包括肾脏计算机体层血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）及肾动态显像，以评估肾小球滤过率，明确病情。
（4）评估患者生命体征、吸烟史、过敏史、家族史、既往史。
（5）评估患者皮肤准备，包括手术区域皮肤是否完整，有无备皮，有无皮疹及过敏。
（6）评估患者带入管道（包括中心静脉通道、外周静脉通道、胃管、导尿管及其他各种引流管）有无堵塞、折叠，以及引流物的颜色、性状和量。
见表1-4-1。
表1-4-1 准分子激光冠状动脉斑块消融术中常用物品准备
见表1-4-2。
表1-4-2 准分子激光冠状动脉斑块消融术中常用药品准备
包括DSA机、高压注射泵、心电监护仪、血流动力学监测仪、激光消融仪器、中心吸氧吸痰装置、临时起搏器、OCT机、IABP机、抢救车、除颤仪、简易呼吸囊、呼吸机等。
（1）与病房护士规范交接。核对患者身份，包括病区、床号、姓名、住院号、年龄、性别、疾病种类、手术名称、手术方式、手术日期、手术医生。
（2）向患者及家属做好术前宣教，简要告知手术过程及手术所需时间。确认患者已脱除内衣裤、活动心电监护仪，卸除身上所有饰物及义齿，排空大小便，着病号服，更换导管室室内鞋，戴无菌口罩及帽子进入导管室。
建立左上肢静脉通道，予0.9%氯化钠注射液持续静脉滴注，注意输注速度为每分钟40～60滴，心功能不全患者适当减慢输液速度。连接心电监护仪，心电连接线注意避开胸腹部X线透射区域，以免干扰手术进程。连接有创压力监测管，确保管道内无残留气泡、接口连接紧密，并校准零位后使用。以输液管连接盛有0.9%氯化钠注射液的加压输液袋和消融导管，灌注压力不小于200mmHg，并确保术中消融时管道通畅，液体持续灌注。
（1）开启无菌手术包，合理摆放包内各种物品，按需向治疗盆内倒入0.9%氯化钠注射液500mL及肝素钠注射液3000U。
（2）协助术者穿手术衣。开启耗材前与术者核对耗材名称、有效日期、型号，开启时注意勿污染材料内面，避免跨越无菌区域，开启后及时记录，并张贴所用材料二维码。打开各种材料和物品，根据需要依次递送给术者，所有操作严格遵守无菌原则。
确保手术床平整，协助患者仰卧，解开衣扣，将其衣服背面往其腰腹部牵拉平整，勿垫在臀部，以防术中浸湿。将患者的裤子褪至膝关节以下，充分暴露患者的腹股沟部皮肤，并注意保护患者隐私及保暖。嘱患者双手自然放松，放在身体两侧，勿放在胸腹部或腹股沟位置，以防术中影响X线透射；双腿自然伸直放松，略微展开，勿并拢，术中保持安静，勿随意移动，以免影响手术穿刺、进管等操作。
见表1-4-3。
表1-4-3 准分子激光冠状动脉斑块消融术中特殊耗材准备
消毒双侧腹股沟，上至腹部脐水平，下至膝关节上10cm，向外均达下肢前后中线。全身铺无菌大单，上至患者颈部，下至导管床，全部覆盖。
术中严密监测患者心律、心率及有创动态血压的变化，时刻关注仪器显示屏上心电、压力的变化，关注术者的操作进度、X线影像显示的指引导管及消融导管位置，及时发现压力变化情况并立即提醒术者，以免发生不必要的并发症。
（1）压力的观察：在挂管过程中，若导管进入患者心室内，则仪器显示屏上会即时显示左心室压力波形；若导管深插入冠状动脉或冠状动脉开口有狭窄病变，则患者压力波形似心室压力形态，但收缩压低于其主动脉压力，舒张压也较前下降但未降至零位上下，呈室化状态，即患者收缩压及舒张压同时较前下降，压力波形似心室压，此为室化压力。若导管进入冠状动脉分支或在冠状动脉内嵌顿，则压力波形呈锐减状态，此刻应立即提醒术者将导管拔出至冠状动脉口，千万不能在压力锐减时注入造影剂，否则会加重患者心肌缺血，有可能导致患者恶性心律失常甚至心搏骤停。若手术过程中压力突然消失，心电无改变，患者无不适，排除管道连接因素外，应提醒术者从患者动脉穿刺进管处开始透视管道全程，以观察导管是否发生扭曲或折叠导致压力为零。术中一旦发现压力变化应立即提醒术者注意，及时调整导管位置，避免并发症的发生。
（2）心电的观察：在手术过程中，要严密观察患者心电变化。如导丝或导管进入心室，刺激心室壁心肌，可出现频发室性早搏。而导管深插入冠状动脉或冠状动脉内器材较多，或出现冠状动脉内斑块脱落等情况，影响冠状动脉血流时，则心电变化似急性心肌缺血状态，ST段上抬明显，伴或不伴心率缓慢等现象，应提醒术者注意，及时协助术者处理。
心脏介入诊疗术属于有创操作，是一种半开放性手术。患者进入导管室陌生的环境后，各种监护仪器、影像设备、导管针具及手术人员的衣着服饰等无形中都会对患者产生心理压力，造成恐惧不安的心理。加上患者需裸露身体平卧于手术台上，在术者面前暴露胸部、阴部等隐私部位，会产生羞怯心理。由于是局部麻醉，患者在介入诊疗术中始终处于清醒状态，手术人员有关谈话及医护人员的严肃表情、导管进入体内所致的不良刺激、对手术能否成功的担心、对死亡的畏惧等都会加重患者的紧张、恐惧心理，其表现为战栗、不知所措、心率加快、血压升高、不肯配合等。
（1）医务人员应态度和蔼，举止端庄，动作轻巧敏捷，对患者给予理解，做到最小范围的暴露，以保护患者的自尊心，同时，向患者做必要的解释，解除其不必要的顾虑。帮助患者正确摆放手术体位，分散患者的注意力，在协助患者脱去内裤前，及时给患者覆盖毛毯或棉被，尽量缩短躯体隐私暴露时间。
（2）手术开始后，应及时向患者大概介绍手术过程，告知某些可能会有的不适感觉（如注射造影剂时有身体烘热感）属于正常反应，不必紧张。指导患者如何与医护人员配合，如冠状动脉造影过程中告诉患者何时需用力咳嗽，以促进造影剂排出，避免因冠状动脉缺血而出现胸闷、心绞痛等症状，以利于消除手术神秘感。与患者交流时语言要轻松明快，应主动询问患者有无不适，并鼓励患者将自身不适随时反馈给术者，以消除患者因紧张、恐惧所导致的不良心理反应。
（1）经股动脉穿刺拔除鞘管后，协助术者使用弹力绷带加压包扎穿刺口，24小时后拆除。
（2）保持敷料干洁，如出现渗血、渗液、血肿、瘀斑等情况，及时告知医生。
（3）解除穿刺口压迫后，如患者病情稳定可正常洗澡，但不可在穿刺口处揉搓、按压，且要及时擦干水分，保持穿刺口清洁、干燥，避免感染。
（1）术后指导患者卧床休息，观察并记录患者生命体征。对于复杂病变或基础疾病危重的患者，可行24小时心电监护，观察穿刺口是否出现渗血、渗液，穿刺口皮肤周围有无出现血肿、瘀斑，以及术侧肢体皮温、指端循环、足背动脉搏动等情况。
（2）指导患者进食低盐、低脂、高纤维、易消化的食物，少量多餐，避免过饱，保持大便通畅。
（3）嘱患者术后及时饮水，饮水量1500～2000mL，每小时500mL，术后4小时内喝完，以促进造影剂排出。记录小便次数及量。
（4）经股动脉穿刺者使用弹力绷带加压包扎，术侧肢体制动12小时，卧床休息24小时，指导患者床上排便。为了预防出现下肢静脉血栓，指导患者卧床期间做踝泵运动，通过下肢肌肉的收缩和放松，促进下肢血液循环。
准分子激光虽然穿透性较弱，但由于其对正常组织也有消蚀作用，所以如果冠状动脉病变角度过大，或为非对称性病变，或支架边缘狭窄，术中也可能出现并发症，如冠状动脉夹层、冠状动脉穿孔导致心脏压塞、冠状动脉无复流、急性冠状动脉痉挛等，具体内容参见本章第三节。
（贺真、冼金惠、詹惠敏）