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心律失常为临床常见心血管疾病，具有病情紧急、发病突然等特点，患者临床表现不一，轻者可无明显症状，重者可发生晕厥、猝死。由于心律失常发病突然，且发作频率没有规律，所以用常规心电图描记具有一定难度，不能准确地对患者的疾病分型进行判断，影响治疗效果。心内电生理检查是临床确诊复杂心律失常和指导其治疗的创伤性手段。其基本原理是采用多导联心电生理记录仪，通过放置在心腔不同部位的电极导管记录心内电信号，分析心律失常的原理、类型，评价药物治疗的效果，分析心律失常的起源部位，为手术治疗或导管消融治疗提供依据。
（1）室上性或室性心动过速反复发作，伴有明显症状，药物治疗效果欠佳者。
（2）发作不频繁、难以明确诊断的心动过速。
（3）不明原因晕厥。
（4）鉴别室上性心动过速伴有室内差异性传导或室性心动过速有困难者。
（5）用于心内膜标测确定心动过速的起源部位，并同时进行导管消融治疗；进行系列的心电生理-药理学试验以确定抗心律失常药物疗效，评价各种非药物治疗方法的效果；测定窦房结功能，确定房室、室内传导阻滞的精确部位。
（1）常规消毒、铺巾后以1%利多卡因对穿刺点进行局部麻醉（局麻）。
（2）常规选择股静脉穿刺两次或三次，分别置入四极标测电极导管至右心室、十极标测电极导管至冠状窦，必要时再放置四极标测电极导管至希氏束；或者先穿刺一侧股静脉，再穿刺一侧颈静脉或锁骨下静脉作为放置标测电极的入路。
（3）电极放置妥当后，进行程序刺激，然后记录高位右心房、希氏束、冠状窦、右心室等部位的心腔内电活动。
（4）通过心房、心室增频刺激和程序刺激，观察房室前向传导及室房逆向传导特征，确定各级传导组织的不应期、房室激动顺序、折返途径、传导阻滞定位等。
（5）定性定位诊断心律失常，评价药物抗心律失常功效，指导导管射频消融。
心内电生理检查应在安装有新风系统或层流系统的导管室进行。室内环境安全、宽敞清洁、光线明亮、温湿度适宜，空气消毒机正常运行，屏蔽设施完好。
（1）温度设置在22～25℃，相对湿度55%～60%。术前30分钟应按要求进行空气净化消毒。使用消毒液擦拭导管室所有物品，包括手术床、加药治疗台、手术用长车等。
（2）控制导管室人员，严防交叉感染。室内人员包括手术主刀医生1人、助手1人、程控刺激工程师1人、跟台护士1人、跟台放射技师1人，总人数不超过5人。
（1）评估患者的病情、意识、合作程度。术前停用抗心律失常药5个半衰期以上。
（2）手术知情同意书必须由手术主刀医生、患者及患者家属签署全名，且签署时间要具体到分钟。
（3）评估患者各项检查是否完善，有无异常，如血常规、肝肾功能、电解质、凝血指标、血型、常规心电图、动态心电图、胸部X线、超声心动图等。
（4）评估患者的生命体征、吸烟史、过敏史、家族史、既往史，有无晕厥史及晕厥次数，治疗经历，用药史，有无电复律史。
（5）评估患者的皮肤准备，如手术区域皮肤是否完整，有无备皮，有无皮疹及过敏。
（6）评估患者带入管道（包括中心静脉通道、外周静脉通道、胃管、导尿管及其他各种引流管）有无堵塞、折叠，以及引流物的颜色、性状和量。
见表2-1-1。
表2-1-1 心脏有创电生理检查术中常用物品准备
见表2-1-2。
表2-1-2 心脏有创电生理检查术中常用药品准备
包括DSA机、多导联心电生理记录仪、心脏程序刺激仪、心脏体外除颤仪、无创血压血氧监测仪、中心供氧及负压吸引装置、简易呼吸器囊。必要时备射频消融仪、心包穿刺器械、气管插管器械、气管切开器械。术前应检查各种仪器设备，确保其功能处于良好状态。
（1）严格执行手术安全核查制度，术前与手术医生共同核对患者姓名、性别、年龄、病区、床号及住院号，确保患者及手术方式无误。
（2）向患者及家属做好术前宣教，简要告知手术过程及手术所需时间。确认患者已脱除内衣裤、活动心电监护仪，卸除身上所有饰物及义齿，排空大小便，着病号服，更换导管室室内鞋，戴无菌口罩及帽子进入导管室。
患者进入导管室后，予准确连接12导联心电监护仪、袖带式血压监测仪及血氧探头，持续监测患者生命体征。将除颤电极片负极贴在其心尖部偏腋下，正极贴在胸骨右缘。于左上肢建立静脉通道，连接三通管及延长管，确保输液通畅。实施必要的保护和约束措施，告知患者术中制动的重要性以取得其配合。
确保手术床平整，协助患者仰卧，解开衣扣，将其衣服背面往其腰腹部牵拉平整，勿垫在臀部，以防术中浸湿。将患者的裤子褪至膝关节以下，充分暴露患者的腹股沟部皮肤，并注意保护患者隐私及保暖。嘱患者双手自然放松，放在身体两侧，勿放在胸腹部或腹股沟位置，以防术中影响X线透射，双腿自然伸直放松，略微展开，勿并拢，术中保持安静，勿随意移动，以免影响手术穿刺、进管等操作。
见表2-1-3。
表2-1-3 心脏有创电生理检查术中特殊耗材准备
消毒患者双侧腹股沟，用消毒液以穿刺口为中心向周围涂擦，上平脐，下至大腿中部，两侧至大腿外侧中线，用两个消毒刷分别涂擦一遍，穿刺进针前再次以碘伏消毒。铺巾时既要显露穿刺口，又要尽量减少穿刺口周围皮肤的暴露。遵循先近后远的原则，避免污染术者胸前无菌区域。
检查过程中，应密切观察患者的意识状态、生命体征及X线透视下的心脏搏动情况。询问患者有无胸闷、心悸、呼吸困难等症状，发现异常及时报告医生并协助处理。术中诱发心律失常时常需静脉滴注盐酸异丙肾上腺素，在快速滴注药物过程中，患者会出现心慌、心悸甚至胸闷、恶心、头痛等不适，应陪侍患者，及时给予解释及安慰，注意观察患者反应。控制好盐酸异丙肾上腺素滴注的速度，以免引起心率骤升，注意血管迷走神经反射致心率骤降的发生。心率上升至滴注药物前的20%以上时及时提醒术者并遵医嘱停药。
术中常需用心电程控刺激仪进行程序刺激以诱发心律失常，在进行刺激前应确保除颤仪处在功能状态，患者心前区的除颤电极贴粘贴妥当后，站立在除颤仪旁，陪侍于患者身侧，给予患者解释，取得其配合并消除其恐惧后，进行递进式程序刺激，一旦诱发室性心律失常，尤其是心室颤动，应立即行双向非同步150～200J电复律。复律成功后记录心电图，查看患者除颤电极贴粘贴部位皮肤有无灼伤，如有灼伤及时处理。
术后应根据手术情况对患者穿刺口进行处理。股静脉穿刺口用无菌纱布覆盖包扎止血，术肢伸直制动6小时；若误穿股动脉应按压穿刺部位，必要时予无菌纱布覆盖后用弹力绷带交叉加压包扎，术肢伸直制动。密切观察穿刺部位有无渗血、血肿，术肢足背动脉搏动情况，肢体颜色、皮肤温度及感觉有无异常。
血管穿刺并发症的出现与穿刺过程关系密切，常见的并发症有出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤等。术后指导患者卧床休息，保持术肢伸直制动，禁止屈髋、屈膝或侧卧于术肢侧，避免咳嗽、坐起等增加腹压的动作；严密观察穿刺部位敷料是否有渗血，一旦发现出血或血肿应及时通知医生处理，并延长卧床时间及沙袋压迫时间，或给予弹力绷带交叉加压包扎；严密观察术肢远端的血供、足背动脉搏动情况，以及术肢皮肤颜色、温度、感觉等，如有异常应检查穿刺口是否压迫过紧，适当放松压迫后仍有上述症状，应考虑有血管痉挛及血栓的可能，必须及时处理。
通常与血管穿刺，鞘管置入，拔除鞘管后压迫位置不当、压迫时间不够或过早地活动下肢相关。
穿刺部位疼痛、肿胀、瘀血或有瘀斑，可触及包块、搏动，闻及血管杂音。
严密监测穿刺部位有无出血、渗血、血肿、触痛等情况，有异常应及时通知医生处理。射频消融术后应卧床休息24小时，穿刺股静脉者肢体制动6小时。嘱患者避免咳嗽、坐起等增加腹内压的动作，对患者进行日常生活指导。
常见于锁骨下静脉穿刺。部分心内电生理检查术中需穿刺锁骨下静脉，在穿刺过程中极有可能刺破肺尖出现气胸，甚至可能误伤锁骨下动脉出现血气胸。老年人、锁骨下静脉血管畸形者、伴有肺气肿者是出现气胸的高危人群。少量积气可自行吸收，当肺组织被压缩超过50%时，需行胸腔穿刺抽气或安置胸腔闭式引流管。
在穿刺过程中刺破肺尖，甚或误伤锁骨下动脉。
轻者可能无任何不适，重者可能出现逐渐加重或急剧的呼吸困难、胸痛等，部分患者早期可出现频繁咳嗽。
大量积气者，气管偏向健侧，胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，X线透视下可见不同程度的肺萎陷、胸膜腔积气。
（1）严密监测术中及术后的生命体征变化。尤其是在行锁骨下静脉穿刺过程中应重视患者主诉，密切关注患者是否有呼吸困难、胸痛等不适。
（2）一旦发生气胸，应积极协助医生行胸膜腔穿刺抽气，必要时做好胸腔闭式引流术的相关护理准备。
（李国琪、李启龙、周津津）