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（1）了解营养状态的评定方法、肠外营养制剂分类及每日需要量、肠外营养途径。
（2）熟悉肠内营养的并发症及防治。
（3）掌握肠外营养的并发症及防治。
（1）饥饿对机体代谢的影响：如长时间处于饥饿状态（超过1周），外源性能量底物和机体本身营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础，饥饿时机体正常代谢途径可能部分或全部停止，一些途径则被激活或出现新代谢途径。饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉中的糖原储备直至其耗尽，然后再通过糖异生作用为机体供能。脂肪动员产生大量酮体，蛋白质合成下降、肌肉分解为糖异生提供前体物质，大脑及其他组织逐渐适应以酮体作为机体供能的主要能源物质，从而反馈抑制骨骼肌蛋白分解，保存机体的蛋白质，保护机体更多的功能。
（2）手术创伤对机体代谢的影响：外科手术或创伤是对机体的急性强烈刺激，除引起组织的直接损伤外，还由于一系列可能伴同的因素引起神经内分泌与代谢改变，包括高代谢、高分解、营养物代谢异常、激素紊乱，同时组织损伤、严重感染可产生各种细胞体液性介质，如各种细胞因子、肽类物、白烯酸、白介素（IL-1、IL-2、IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）及一氧化氮（nitric oxide，NO）等，这些改变严重影响机体内环境的稳定，影响细胞能量代谢和功能，成为导致多器官功能异常甚至损害的重要原因。
1）能量代谢的变化：严重创伤、感染和大手术的外科患者，往往都存在高代谢状态。采用健康机体基础能量消耗估算公式Harris-Benedict（H-B）公式作为各种疾病状态下实际静息能量消耗值，结果显示择期手术后能量消耗约增加10%，严重创伤、感染、复杂大手术可增加20%～50%，其中大面积烧伤的能量消耗增加可高达100%。尽管间接测热法评估机体静息能量消耗值是判断患者能量需求的理想方法，但临床操作可行性不强，目前较多用经验评估患者能量的需求。如对于非肥胖的患者，25～30kcal/kg能满足大部分患者每日的能量需求，而对于BMI≥30的肥胖患者，推荐能量摄入为正常目标量的70%～80%。
[附：Harris-Benedict公式：男性：BEE（kcal/d）＝66＋13.7 W ＋5.0 H -6.8 A ；女性：BEE（kcal/d）＝65.5＋9.6 W ＋1.85 H -4.7 A ，其中 W ：体重（kg）； H ：身高（cm）； A ：年龄（year）]
2）手术应激下主要营养底物的代谢变化：
①碳水化合物代谢的改变：机体内肝糖原的储备约200g，如禁食或碳水化合物补充不足，24h即可耗尽体内的肝糖原。手术创伤后机体处于应激状态，机体内源性葡萄糖异生增加，利用减少，最终导致血糖在外周循环中积聚。虽然这时胰岛素的分泌量正常或增加，但胰岛素对葡萄糖利用明显受到抑制，细胞表面的胰岛素受体下调，亲和力下降，胰岛素受体信号传导障碍，肌肉组织中葡萄糖载体的改变，共同介导了胰岛素耐受机制。同时由于手术应激引起糖皮质激素、儿茶酚胺、胰高血糖素的分泌增加，也严重地影响了葡萄糖的氧化利用。在缺氧的情况下，患者机体高度依赖葡萄糖无氧酵解供能，这些都会表现为高血糖。
②脂类代谢的改变：手术、创伤后脂肪是患者体内的主要能量来源。正常机体主要为氧化游离脂肪酸供能，而外科应激患者主要为氧化甘油三酯供能。这时机体分泌大量的儿茶酚胺、类固醇等脂解激素加速脂肪分解，血清游离脂肪酸氧化从而为外周组织提供能量，同时也可代谢生成酮体。酮体的产生抑制了外科患者的肌肉分解，维持机体的蛋白质。虽然脂肪是手术、创伤等应激状态下机体获取能量的主要来源，但脂肪并不能完全取代葡萄糖，因为脂肪代谢进入的三羧酸循环需要乙酰乙酸的参与，而乙酰乙酸的产生依赖于葡萄糖的存在。
③蛋白质和氨基酸的改变：手术、感染、创伤的患者蛋白质合成和分解率均增加，但分解代谢超过合成代谢，表现为骨骼肌大量被分解，释放出大量的氨基酸。一部分输送到肝脏用于糖异生，另一部分如支链氨基酸（branched-chain amino acid，BCAA）可直接被肌肉组织摄取用于氧化供能。同时，肝脏尿素合成增加，并经肾脏大量排出，形成明显的负氮平衡，每日排出尿氮可达15～20g，相当于450～600g的骨骼肌丢失量。其程度和持续时间与患者术前营养及基础疾病、手术应激程度及应激后营养支持有关，并在很大程度上受体内激素水平的影响。
营养评价（nutritional assessment）是对患者营养状态进行全面的评估，评估手段包括临床检查、人体测量、生化及实验室检查、多项综合性营养评估人体组成测定等，其用于判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，评估营养不良的风险，并监测营养支持的疗效。评定患者的营养状态是营养治疗的第一步，是考察营养治疗效果的方法。
（1）临床检查：通过病史采集和体格检查来发现是否存在营养不良。
1）病史采集：病史采集包括膳食调查，病史、精神史、用药史及生理功能史采集等。
①膳食调查联合采用24h膳食回顾法，3天连续食物称重、完成频率调查问卷，以了解有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍等情况。
②病史采集需要了解有无存在影响营养素的病史：传染病、内分泌疾病、慢性疾病（如肝硬化、肺病及肾病等）、神经运动系统疾病等。
③用药史：包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放化疗、利尿剂、泻药等。
2）体格检查：可以及时发现恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、维生素及微量元素缺乏的体征、必需脂肪酸缺乏的体征并判定其程度。世界卫生组织（world health organization，WHO）建议体格检查包含头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。
（2）人体测量：
1）体重：体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和，是评估营养状态最简单、最直接的工具，总体反映人体的营养概况。但体重个体差异性较大，尤其对于伴腹水、腹腔巨大肿瘤、高钠饮食的患者，单纯的体重同时易受到体内水分潴留、骨骼肌或脂肪水平的影响。具体见表7-1。
表7-1 体重变化的评估标准
2）身体质量指数（body mass index，BMI）：BMI是较常用于反映营养状况的指标，计算公式如下：BMI＝体重（kg）/身高 2 （m 2 ）。中国人BMI的正常值为18.5～24，BMI＜18.5属于营养不良，BMI在24～28属于体重过重，BMI≥28属于肥胖。
3）皮褶厚度和肌围：人体测量学指标主要包括肱三头肌皮褶厚度（triceps skin fold，TSF）、上臂中部周径（middle upper arm circumference diameter，MAC）等。TSF的测量方法是患者站立，右臂自然下垂，患者也可卧床，右前臂横置于胸部，应采用同一位置多次测量。取肩峰尺骨与鹰嘴间的中点，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，使皮肤皱褶方向与上臂长轴平行，卡尺固定接触皮肤3s后再读数，取3次平均值。正常男性为11.3～13.7mm，女性为14.9～18.1mm。MAC的测量姿势与TSF相同，测量上臂中点的周长，MAC＝上臂中点周径（cm）-0.314×TSF（mm），男性MAC的正常值为24.8cm，女性为21.0cm。TSF和MAC的测量值如低于正常值的60%为重度营养不良，60%～80%为中度，80%～90%为轻度。通过皮褶厚度与臂围可初步推算机体脂肪及肌肉总量，但这些测量操作过程烦琐，不同测量的人员操作结果常存在误差，且测量结果受机体水肿的影响，因此测量的结果只能间接反映机体营养状况。
4）腰围：腰围是指腰部周径的长度。目前公认腰围是衡量脂肪在腹部蓄积程度最简单和实用的指标。腰围的测量方法是：患者空腹，着内衣裤，身体直立，腹部放松，双足分开30～40cm，测量者沿腋中线触摸最低肋骨下缘和髂嵴，将皮尺固定于最低肋骨下缘与髂嵴边线中点的水平位置，在调查对象呼气时读数，记录腰围。精确度为0.1cm，连续测量3次，取其平均值。如男性腰围＞85cm，女性腰围＞80cm者，患高血压和糖尿病的风险较高。
5）握力测定：握力是衡量上肢功能的重要指标之一。正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg。握力测定简便、快速、可重复操作、无创，能有效反映上肢肌肉功能，与机体的营养状况密切相关。握力测定可以早期识别患者营养状况的改变，动态评估营养状态，及时反映营养支持的疗效。
（3）生化及实验室检查：利用多种生化和实验室检查可测定蛋白质、脂肪、维生素、微量元素及人体的营养状况和免疫功能。其检测内容包括：①营养成分的血液浓度的测定。②营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定。③与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定。④头发、指甲中营养素含量的测定等。
1）内脏蛋白质含量测定：常用的内脏蛋白包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、纤维连接蛋白等，它们是营养评估的重要指标，营养不良时各项指标均有不同程度的下降。白蛋白的半寿期较长（14～20天），反映机体内较恒定的蛋白质变化情况；转铁蛋白及前白蛋白的半寿期均较短，分别为8～10天及2～3天，常能敏感地反映短期内的营养状态变化。
2）淋巴细胞计数：蛋白质营养不良常伴随机体免疫功能下降，表现为总淋巴计数的下降。外周血淋巴细胞正常值为2.5×10 9 ～3.0×10 9 /L，因此定义血淋巴细胞计数波动于1.5×10 9 ～1.8×10 9 /L为轻度营养不良，0.9×10 9 ～1.5×10 9 /L为中度营养不良，少于0.9×10 9 /L为重度营养不良。
3）氮平衡测定：氮平衡是评价机体蛋白质和能量平衡的可靠指标，也可用于了解机体代谢的情况。其计算公式为：氮平衡＝氮摄入量［静脉输入氮量或口服蛋白质（g）/6.25］-氮排出量［尿中尿素氮（g）＋4g］。氮平衡的正、负值分别代表正氮平衡和负氮平衡，可用于指导营养支持治疗。正氮平衡时机体处于合成代谢状态，负氮平衡时机体处于分解代谢状态。
（4）综合性营养评估：为了更好地进行营养状况的评估，提高营养评估的准确性及全面性，将不同的单一指标结合起来形成综合性营养评估指标，用来评估患者的营养状况。其中以NRS 2002评分、PG-SGA、MUST等在临床上较为常见。
1）NRS 2002评分属于营养风险筛查，可预测住院患者现存的、潜在的与营养和代谢因素相关并可导致患者出现不利临床结局的风险。主要包括营养状态受损评分、疾病严重程度评分和年龄评分3个方面，若NRS 2002评分≥3分，则说明患者存在营养风险，需要进行营养支持治疗。NRS 2002评分简单、便捷、可操作性强、耗时少，无额外耗费，自发布以来，目前被欧洲临床营养与代谢学会（European Society for clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）、美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）、中华医学会肠外肠内营养学会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）等多个营养协会和美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）推荐作为营养筛查的首选工具，临床上应用较广泛。
2）PG-SGA是在SGA的基础上发展起来的，专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法，PG-SGA由患者自我评估及医务人员评估2部分组成，具体内容包括体重、膳食摄入、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要、体格检查等7个方面。总体评估中的定性评估及定量评估相关性良好。定量评估分为4级：0～1分为营养良好，2～3分为可疑营养不良，4～8分为中度营养不良，≥9分为重度营养不良。定性评估结果分为（A）营养良好（0～1分）、（B）可疑/中度营养不良（2～8分）、（C）重度营养不良（≥9分）3个等级。PG-SGA对肿瘤患者具有特异性、有效性等优点，被营养饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics，A.N.D）认可并广泛推广与应用。
3）MUST主要用于老年患者的营养评估，主要根据BMI、近三个月内体重丢失情况、急性疾病影响因素3个方面。总分0分为低度风险，1分为中度风险，2分或2分以上为高度风险。MUST评分简单易行，操作方便，对老年患者的死亡率及住院时间有着很好的筛查作用，且与其他筛查工具（NRS 2002评分、PG-SGA等）的预测效果有着较高的一致性。
（5）人体组成测定：人体组成测定可准确测量机体不同成分的组成含量，通过了解不同成分的动态变化检测营养支持治疗的效果。目前临床上人体组成测定常用的方法有双能X线吸收测定法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）和生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）。DXA通过X线球管释放2种不同能量的调光子穿过人体，由于不同组织对光子束的衰减和吸收不一样，经过计算机处理后能准确测得脂肪量与去脂软组织量，被认为是测定体脂含量的金标准，但由于检测价格昂贵，可重复性差。BIA基于人体组织成分的电特性不同的原理，通过电极系统向被检测者体内导入微弱的交流电流，检测脂肪组织与非脂肪组织的电阻抗值，以此获取人体成分组成数据。生物电阻抗技术具有操作简便、无损伤、价格低廉、可重复性强和安全等优点，被广泛应用于临床人体组成测定。
肠内营养（enteral nutrition，EN）是指经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。EN可根据进食途径的不同，分为口服营养补充（oral nutritioal supplement，ONS）和管饲2种方式。ESPEN和ASPEN指南建议：只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN 。
（1）EN的适应证和禁忌证：手术、麻醉等应激均可导致肠黏膜缺血-再灌注的损伤，严重者将导致肠道菌群紊乱，细菌、内毒素易位，引起全身急性反应甚至脓毒症、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）。EN直接刺激胃肠道有利于预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能。因此凡有营养支持指征、胃肠道功能正常或存在部分功能可利用的患者，均应首选肠内营养。EN的适应证：①胃肠功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者。如意识障碍或昏迷、无进食能力者；吞咽和咀嚼困难者；高分解代谢的患者，如严重感染、手术、创伤患者。②消化道疾病稳定但胃肠道功能不良者，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等患者。EN的禁忌证：①机体存在严重感染、休克而不能进食者。②复杂消化道瘘并腹腔感染者。③肠梗阻患者。④短肠综合征患者，有功能的小肠不足50cm。⑤处于急性炎症期的炎症性肠病伴严重腹泻患者。⑥严重营养不良、肠壁水肿及衰弱者。
（2）ONS：ONS以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口饮用。ONS的营养摄入方式上属于肠内营养，但更接近患者的自然进食。一般是以液体或半液体的形式为主，将碳水化合物、脂肪、蛋白质、各种微量元素按照一定的比例制成的特殊医学用途配方食品（foods for special medical purposes，FSMP），或以粉末状的形式通过相应的调配方法做成具有固定能量的制剂。
它具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。临床上肠内营养的可行性高低取决于患者的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力，以及胃肠道是否能耐受肠内营养制剂。只要满足上述2个条件，在患者因原发疾病或因治疗的需要不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用ONS。
（3）肠内营养途径的选择：对于ONS无法满足热量及蛋白质目标量，或无法经口进食的患者，应选择通过管饲途径进行肠内营养。肠内营养的管饲途径最常用的是鼻胃管，也有鼻肠管、经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、空肠造瘘等途径。鼻胃管途径是指管饲途径是鼻饲管，管的尖端在胃腔内。鼻胃管途径的优点在于胃的容积大，对营养液的渗透压不敏感，适用于各种完全性营养配方，但存在误吸和反流的风险。鼻肠管途径是指管饲途径是鼻饲管，管的尖端在十二指肠或空肠内，减少了反流风险，主要适用于胃或十二指肠连续性不完整（胃瘘、幽门不全性梗阻、十二指肠瘘、十二指肠不全性梗阻等）和胃或十二指肠动力障碍的患者。由于长期留置鼻胃管或鼻肠管会导致患者呼吸系统并发症的增加，咽喉不适等，仅适用于预期肠内营养管饲时间较短的患者。胃/空肠造口优点在于避免反流与误吸，并可同时实施胃/肠减压（对胃十二指肠肠外瘘或胰腺疾病尤为适合），可满足长期喂养的需求，具体可采用手术造口、经皮内镜辅助胃/空肠造口。经皮内镜具有不需要麻醉及不需要切开腹壁的优点，安全性高，创伤小，操作简易，是操作的首选。
（4）EN制剂的分类：2002年版的《国家基本药物目录》将EN制剂按蛋白质来源分为4大类：①氨基酸型和短肽型（要素型）。②整蛋白型（非要素型）。③模块型。④特殊治疗用制剂。其中氨基酸型、短肽型、整蛋白型可进一步分为平衡型和疾病型。
无论是氨基酸型或多肽型的要素型EN制剂均是由单体物质（氨基酸或多肽）、葡萄糖、脂肪、矿物质、维生素和微量元素组成的混合物，其具有成分明确、营养全面、无渣或低渣、不需要消化液或仅需要极少消化液、容易被机体利用、不含乳糖等特点，但其口感差、渗透压高，甚至可能发生高渗性腹泻，适用于胃肠道消化和吸收功能受限的患者，如短肠综合征、胃肠术后胰腺炎恢复期、胃肠术后合并放射性肠炎。氨基酸型EN的禁忌证为：完全性肠梗阻、肠道功能衰竭、严重腹腔内感染。
非要素型EN是以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，可添加膳食纤维以改善胃肠道功能；刺激消化腺体分泌消化液帮助消化和吸收；含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收。具有口感好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性佳，渗透压接近等渗不易引起高渗性腹泻等特点，适用于胃肠功能较好的患者，是应用最广泛的肠内营养制剂。
模块型EN是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，它可对完全肠内营养制剂进行补充或强化；也可以2种或2种以上的模块组成配方以满足患者的特殊需要。模块型EN制剂中主要有氨基酸模块、短肽模块、整蛋白模块、糖类模块、长链甘油三酯模块、中长链甘油三酯模块和维生素模块等。
特殊治疗用制剂：此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊患者的专用制剂，如糖尿病、肝病、肿瘤、肺病、肾病、创伤等患者或婴幼儿专用制剂。
（5）EN营养物质的选择：输注肠内营养制剂时应考虑多个方面。①胃肠道功能的吸收能力：胃肠道功能正常者，应采用整蛋白型制剂以避免肠黏膜萎缩；胃肠道功能受损（如胰腺炎、胆道梗阻）或吸收功能障碍（如短肠综合征、放射性肠炎）者，则应采用易吸收，对消化液依赖低的氨基酸型或短肽型制剂。②合适的EN输注：包括EN制剂的无菌操作，避免EN制剂污染；EN制剂的浓度（稀释达渗透压）；EN制剂的速度；EN制剂的温度（30～40℃）；输注方式（连续性、推注式、间歇性）。连续性输注是指采用输液泵12～24h均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养输注方式，胃肠道不良反应相对较少，营养效果好。推注式多见于需长期家庭肠内营养的胃造瘘患者，即将肠内营养制剂用注射器通过胃造瘘管注入消化道内，每次200mL左右，平均每日6～8次。间歇性输注是借重力将配制好的营养液经输液管缓慢滴入胃肠道内，每次250～400mL，每日4～6次。肠内营养液的输注应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐提高营养液浓度、滴注速度以及投给剂量。③输注系统：保证肠内营养通路输注系统的通畅性、肠内喂养管管道的正确选择和护理、肠内营养通路装置的卫生，定时冲洗管道和营养袋。④EN制剂的选择：如患者胃肠道功能正常则多采用非要素型，如不正常则多采用要素型营养制剂。如遇脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，消化吸收长链脂肪酸的能力下降，EN制剂应以中链甘油三酯代替部分长链甘油三酯；有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷者，应选择相应的组件膳食，以避免出现代谢并发症。⑤定期监测：定期进行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血糖及血脂监测，必要时行氮平衡监测。
（6）EN的并发症及防治：胃肠功能障碍包含胃潴留、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、肠痉挛等。这些症状是临床上常见的消化道并发症，它们大多能够通过合理的操作来预防和及时纠正，其中腹泻最为常见，主要原因包括：①肠内营养液渗透压过高。②小肠对营养素不耐受，如乳糖果糖或脂肪等。③肠内营养液被污染。④制剂的温度过低或输注速度过快。腹泻通常易于纠正，降低EN制剂的浓度、调低输注速度、加入抗痉挛或收敛药物可控制腹泻。如经积极处理但仍无效，应及时停止EN。
感染性并发症：误吸性肺炎、营养液或输注系统感染。其中误吸性肺炎是肠内营养最严重的并发症，常见于婴幼儿、老年、虚弱、意识障碍的患者。防止胃内容物潴留及反流是预防误吸性肺炎的重要措施，如注意喂养管的位置及灌注速度，输注时床头抬高30°，若胃内残留量超过100～150mL，应减慢或停止EN输注。一旦发现误吸应积极治疗。
机械性并发症：主要有鼻、咽及食管损伤；PEG穿刺致气胸、内脏损伤、肠瘘；导管移位、堵塞、脱出；喂养管拔出困难。
代谢并发症：主要有水、电解质紊乱和糖代谢紊乱，也可见酸碱代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常。脱水、高钠、高氯和氮质血症是较常见的水、电解质紊乱，主要原因是水的供给不足。根据患者出入量维持体内水平衡，严密观察血液中电解质和尿素氮的变化并及时处理。糖代谢紊乱包括低血糖和高血糖。低血糖常见于长期使用要素饮食而突然停止的患者，因此类患者肠道已适应高糖状态，如突然停止而补充糖不足时，容易发生低血糖。此类患者应缓慢停止要素饮食，或停用要素饮食后以其他途径补充适量的糖。高血糖主要发生于老年或胰腺疾病的患者，此类患者应遵循糖尿病饮食，或定时予药物注射或口服降糖药物控制血糖。
再喂养综合征：指严重营养不良患者接受人工喂养（肠内营养或肠外营养）后可能发生的潜在致命的水和电解质改变，由喂养诱发的激素和代谢紊乱导致，它可引起严重的临床并发症，包括心脏功能和神经系统紊乱。再喂养综合征典型的生化特征是低磷血症，可能还存在水钠平衡异常，糖、蛋白质和脂类的代谢改变，维生素B 1 缺乏，低钾血症，低镁血症。对于摄入最低进食量5天以上的患者，建议前两天的喂养不高于计算能量需求的一半。如果损耗严重，初始能量供给每天不超过20.93～41.86kg，然后4～7天内缓慢增加能量摄入至达到总需要量。密切监测液体量、液体平衡、心率和心律以及临床状况。必要时通过口服、肠内或肠外等途径补充钾、磷和镁。
肠外营养（parenteral nutrition，PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）供给患者所需要的营养要素的方式。肠外营养分为完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）和补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。TPN即所有的营养素完全经肠外供给从而获得营养支持的方式。SPN是指除了由肠内营养供给，部分能量和蛋白质需求由PN补充的混合营养支持治疗方式。肠内营养无法达到机体目标量且有营养支持需求、不能或不宜接受EN时间超过5～7天的患者均为肠外营养的适应证，例如：营养不良者的术前应用、消化道瘘、急性重症胰腺炎、短肠综合征、肠道炎性疾病、大面积烧伤等。PN无绝对的禁忌证，但在以下情况下并不推荐：①肠道功能正常，能获得足量营养的。②预计肠外营养时间不超过7天者。③预计发生肠外营养并发症的风险大于其可能带来的益处。④心血管功能紊乱、严重代谢紊乱尚未控制或纠正期。
（1）肠外营养的营养要素：包括碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素。
1）碳水化合物：葡萄糖是肠外营养最重要的能源物质，其来源丰富，价格低廉，符合人体生理需求。机体某些组织或器官，如大脑神经细胞、髓细胞、红细胞必须依赖葡萄糖，每日需要量为100～150g。如机体糖原储备耗竭，机体所需的葡萄糖则由内源性糖异生提供，从而造成氨基酸利用率下降，加重机体负担。肠外营养时葡萄糖每日供给量一般为3～3.5g/kg，1g葡萄糖约产生16.74kJ热量，供能占非蛋白质热量的50%～70%。但在严重应激状态下，特别是合并多器官功能障碍或衰竭者，葡萄糖的每日供给量需要降至2～3g/kg，以避免高渗透葡萄糖输注引起的代谢紊乱。但葡萄糖仍存在一些缺点，首先25%和50%葡萄糖溶液渗透压高，对静脉壁的刺激性强，不建议通过外周静脉途径输注至人体体内；其次葡萄糖的代谢依赖胰岛素，外科术后普遍存在胰岛素抵抗，过多或过快的葡萄糖输注可能导致高血糖甚至高渗性非酮症昏迷；容易发生脂肪肝综合征，损害肝功能；多余的葡萄糖转化为机体内的脂肪，并加速体内蛋白质的持续分解消耗。因此并不建议使用大量高渗葡萄糖作为单一的能源物质。
2）脂肪乳：脂肪乳是肠外营养中较理想的营养要素。其所含的能量密度高，1g脂肪氧化后约提供37.674kJ热量；脂肪乳具有提供必需脂肪酸，与碳水化合物协同保护瘦体组织群的功能，其作为脂溶性维生素的载体，能维持细胞结构和人体脂肪组织的恒定，调节炎症反应，等渗对静脉壁无刺激等优点。一般情况下脂肪乳制剂在肠外营养制剂中提供30%～50%的非蛋白质热量，但对于高脂血症的患者（血甘油三酯＞4.6mmol/L），肠外营养中的脂肪乳制剂总量应减少甚至停用。目前临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳、中/长链脂肪乳（MCT/LCT）、结构脂肪乳、含ω-3鱼油脂肪乳剂等，不同类型的脂肪乳剂各有其优缺点及适应证。长链脂肪乳剂临床应用最广泛、使用历史最长，能提供人体所需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸和花生四烯酸）和能量，但氧化代谢速度较慢。中/长链脂肪乳剂是MCT与LCT各占一半的物理混合制剂，既能够提供人体所需脂肪酸，又具有水解、氧化彻底，较少依赖肉毒碱转运，对免疫系统影响少和不易在肝内及外周组织中浸润等优点。
3）氨基酸：氨基酸是肠外营养的重要氮源，是机体合成蛋白质和其他生物活性物质所需的关键底物。为提高人体对氨基酸的利用度，以获取更满意的氮平衡，推荐肠外营养选用氨基酸必须包含各种必需氨基酸，且选用种类完整的平衡氨基酸制剂，避免因缺少某种氨基酸或其量不足而引起的蛋白质合成障碍或依赖这种不足比例进行。如果没有特殊代谢限制，氨基酸每日摄入量为1.2～2.0g/kg，同时要提供足够的非蛋白质热卡。可根据年龄、生理情况及各种疾病状况下的氨基酸代谢特点研制各种氨基酸配比。目前也存在各种疾病治疗型氨基酸，如肝病用氨基酸、肾病用氨基酸、婴幼儿用氨基酸、创伤感染等应激用氨基酸、肿瘤用氨基酸，个体化用于肠外营养治疗。
（2）PN的途径：PN的输注途径主要有中心静脉（central parenteral nutrition，CPN）和周围静脉途径（peripheral parenteral nutrition，PPN）2种。周围静脉途径是指通过浅表静脉，具有技术操作简单、便利、费用低、快速建立静脉通道、安全性高、避免了中心静脉途径所致的导管相关性血行感染和/或气胸等并发症等优点，但外周静脉由于管径小、管壁薄、血流缓慢，不能耐受高浓度及大剂量的液体输注，只适用于肠外营养渗透压低的短期（＜2周）营养治疗。如预期PN时间长，推荐CPN途径。临床上常用的CPN途径有3种：①经头静脉或贵要静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）。②经皮穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管，如经锁骨下静脉置管、经颈内静脉置管及经股静脉置管）。③静脉输液港（永久性中心静脉导管）。CPN的优点：①不受输入营养液浓度的限制，可输注高渗透浓度和非血管相容性药物。②不受输液次数的限制，避免多次静脉穿刺带来的痛苦和不适。③最大限度地根据机体需要而较大幅度地调整输液量、浓度和速度，保证满足机体能量和代谢的需求，纠正容量不足。④保护外周静脉，避免四肢浅静脉栓塞、炎症等并发症的发生。⑤可以长时间留置。⑥部分可进行中心静脉压监测。⑦减少护理工作。静脉输液港可用于长期肠外营养支持，但由于留置过程有一定创伤，如导管脱落而带来的医疗和社会问题，有的甚至导致医疗纠纷，目前CSPEN指南不推荐将其单纯用于肠外营养支持。
（3）PN的并发症及其防治：PN的并发症主要有静脉导管相关并发症、代谢性并发症、脏器功能损害及代谢性骨病等。
1）静脉导管相关并发症：分为非感染性并发症和感染性并发症两大类。前者多与中心静脉导管的放置或留置有关，主要有气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞。因此在留置静脉导管时需要熟练地掌握留置静脉导管相关部位的解剖结构，精细操作。感染性并发症主要是导管相关感染，临床表现为：①突发寒战、发热。②导管拔除后8～12h发热逐渐缓解。③导管培养和外周血培养的细菌类型一致。要避免此类并发症发生，最关键的是静脉输液的全程无菌操作。如考虑导管相关感染，导管拔除后需送3份细菌培养以明确该诊断是否正确：①导管尖端。②经导管的静脉血。③外周血。值得注意的是在使用抗生素的条件下，存在假阴性的可能。
2）代谢性并发症：肠外营养中营养物质直接进入血液循环中，营养底物的过剩或不足可能引起体内的代谢紊乱，如糖代谢异常引起低血糖或高血糖、血清电解质紊乱及酸碱平衡失衡、维生素及微量元素缺乏、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征等。预防PN引起代谢紊乱的措施包括：①逐步调节输注葡萄糖的浓度和输入速度，定期监测血糖水平。②调整糖和脂肪乳的比例。③注意水、电解质和酸碱平衡，加强临床观察、定期监测是预防此类并发症的关键。④注意外源性胰岛素补充的比例，防止高血糖或低血糖的发生。
3）脏器功能损害：如长期PN，可引起肝脏脂肪浸润和胆汁淤积，引起肝功能损害，表现为血胆红素及转氨酶升高。此外，长期禁食引起胆囊内胆泥和结石形成，亦可导致肠道免疫及物理屏障功能减退，细菌易位而引起肠源性感染。预防PN引起肝损害和胆汁淤积的措施包括：①有效控制感染，特别是腹腔内感染。②降低TPN配方中非蛋白质的能量。③减少葡萄糖的供给。④尽快恢复肠内营养。⑤外源性给予胆囊收缩素。⑥补充腺苷蛋氨酸。
4）代谢性骨病：部分长期肠外营养患者会出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛等表现甚至出现骨折，即代谢性骨病。定期外源性补充钙有助于预防代谢性骨病。
（陈剑辉）