种类繁多,按发病时期分哺乳期炎症及非哺乳期炎症。
肉芽肿性乳腺炎(GM)定义: 泛指形成肉芽肿的炎性病变,包括感染性及非感染性。其中最常见的就是肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)。
肉芽肿性小叶性乳腺炎(granulomatous lobular mastitis,GLM),又称为特发性肉芽肿性乳腺炎,有其独特的临床及病理学特征。长期以来,临床及病理医师对该病认识不足,而且没有引起足够的重视,没有及时做出准确诊断,使得许多患者得不到及时和有效的治疗,甚至导致错误的治疗。
GLM是一种慢性非感染性炎症性疾病,病因不明,可能与自身免疫因素、乳汁超敏反应、服用抗精神病类药物等有关。临床特征可简要概括为“3个3”:好发于30多岁女性,距末次妊娠约3年,发病约3个月。乳腺肿块初起多位于乳房的外周部,逐渐向乳晕区发展,形成巨大肿物(周围向中央)。病变区先有疼痛感,然后出现红肿(先痛后红肿),可有皮肤溃破及窦道形成。亦可伴同侧腋下淋巴结肿大。但很少有恶寒、发热等全身症状。上肢和/或下肢可出现结节性红斑,多见于膝、踝关节附近。GLM要与导管周围乳腺炎(又称乳腺导管扩张症)、结核性乳腺炎等疾病鉴别。
大体: 肿块大小为1.5~6cm,界限清楚或不清楚,质硬韧,切面呈灰白间质淡棕黄色,弥漫分布着粟粒至黄豆大小不等的暗红色结节,部分结节中心可见脓腔。
镜下: 表现为以乳腺终末导管小叶单位为中心的化脓性肉芽肿性炎为特点。肉芽肿中央常有中性粒细胞聚集,甚至形成小脓肿,其中常见有吸收空泡。小叶内、外常有程度不同的淋巴细胞和(或)浆细胞浸润,亦可出现较多嗜酸性粒细胞,终末导管可有不同程度的扩张,未见干酪样坏死。病变中通常(一般方法)查不出病原菌。
声像图表现分为肿块型、片状低回声型和弥散型,上述各型是疾病发展或转归的不同时期的表现,各分型间相互转化。
病例1 女,23岁。发现右乳肿块4个月,伴有间断刺痛。
专科检查: 右侧乳腺3点钟方向可触及肿物,大小约2.5cm×1.0cm,质硬,边界尚清,活动可。右侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (右)乳腺局部呈慢性肉芽肿性炎症,请结合临床排除早期肉芽肿性小叶性乳腺炎。
免疫组化结果: PAS(-),PM(-),抗酸(-),革兰氏染色(-)。
详见图3-5-1a、图3-5-1b。
A.2D:右侧乳腺3点钟距乳头2.0cm处可见一大小2.5cm×0.7cm低回声光团,形态不规则,边界尚清,内回声欠均匀。B.CDFI:低回声周边可见短线状彩色血流信号。
图3-5-1a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
A.镜下:乳腺局灶可见囊腔,囊壁为增生的肉芽组织,间质大量组织样细胞增生呈结节状,伴多核巨细胞形成,并见大量淋巴细胞、浆细胞浸润,灶性微脓肿形成。B.大体:(右乳肿物)切面见一灰红色囊实性区,约1.2cm×1cm×0.8cm。
图3-5-1b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例2 女,44岁。体检发现右乳肿块1个月,无疼痛。
专科检查: 右侧乳腺5点钟乳头旁可触及一大小约1.5cm×1.0cm肿物,质韧,边界不清,活动度差,轻压痛。右侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (右)乳腺组织呈慢性活动性炎伴肉芽肿形成,请结合临床排除肉芽肿性小叶性乳腺炎。
详见图3-5-2a、图3-5-2b。
A.2D:右侧乳腺5点钟乳头旁可见一大小为1.6cm×1.0cm低回声光团,形态不规则,边界欠清,内回声不均匀,似可见强回声光点。B.CDFI:低回声周边及内部可见短线状彩色血流信号。
图3-5-2a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
镜下:乳腺组织,部分区域见较多量中性粒细胞、淋巴细胞浸润,微脓肿形成伴肉芽肿形成,未见坏死;周围纤维组织增生。
图3-5-2b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例3 女,29岁。体检发现左乳肿块3个月,触摸时疼痛。
专科检查: 左侧乳腺2点钟乳头旁可触及肿物,质硬,活动可,与皮肤无粘连。左侧腋窝淋巴结未触及。
A.2D:左侧乳腺2点钟乳头旁可见大小分别为2.9cm×0.7cm、2.1cm×0.9cm稍低回声光团,两个光团间似见相连,形态欠规则,边界清,回声欠均匀。B.CDFI:稍低回声周边及内部可见短线状彩色血流信号。
图3-5-3a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
病理诊断: (左)乳腺组织呈慢性化脓性炎改变,请结合临床排除肉芽肿性小叶性乳腺炎。
详见图3-5-3a、图3-5-3b。
A.镜下:乳腺组织,局部可见大量中性粒细胞、淋巴细胞等炎症细胞浸润,局部可见泡沫细胞聚集及多核巨细胞反应,间质小血管增生。B.大体:(左乳)可见一结节,直径1.2cm,切面灰白色,实性,质软。
图3-5-3b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例1至病例3为肿块型肉芽肿性小叶性乳腺炎,多见于病程早期,病变范围比较局限,表现为不均匀回声的低回声肿块,形态多为片状或梭形,边界清或欠清,无包膜回声,内部可见少许无回声区。超声诊断上需要与乳腺癌鉴别。乳腺癌患者年龄相对较长,一般无疼痛、皮肤红肿等炎症症状,病灶内部较少出现无回声区,微小钙化常见。
病例4 女,41岁。发现左乳肿块10天,逐渐长大,有压痛。
专科检查: 左侧乳腺12点钟乳头旁触及一大小2.4cm×1.0cm肿物,质中,边界不清,活动度差,有压痛,皮肤表面无异常。左侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (左)考虑为肉芽肿性小叶性乳腺炎。
详见图3-5-4a、图3-5-4b。
A.2D:左侧乳腺12点钟乳头旁可见一范围约2.4cm×1.0cm片状低回声区,形态不规则,边界欠清,内回声欠均匀。B.CDFI:低回声区周边及内部可见短线状彩色血流信号。C.左侧腋窝淋巴结形态、回声正常,内见稍丰富血流呈树枝状显示。
图3-5-4a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
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镜下:乳腺小叶萎缩,可见以小叶为中心的慢性化脓性炎及肉芽肿结构,肉芽肿中央为中性粒细胞聚集的微脓肿。
图3-5-4b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例5 女,31岁。发现左乳肿块1个月,有压痛。
专科检查: 左侧乳腺9点钟方向可触及大小约1.5cm×0.5cm肿物,表面光滑,活动度可,有压痛。左侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (左)乳腺肉芽肿性小叶性乳腺炎。
免疫组化结果: 特殊染色结果PAS(-),PM(-),抗酸(-),革兰氏染色(-)。
详见图3-5-5a、图3-5-5b。
A.左侧乳腺内下象限可见片状低回声区,形态不规则,边界不清,内回声欠均匀,可见少许液性暗区。B.左侧乳腺9点钟乳头旁可见一大小1.3cm×0.6cm稍低回声光团,形态尚规则,边界清,内可见少许液性暗区,该光团与内下象限片状低回声区相连。视频:低回声区内部可见稍丰富血流信号。
图3-5-5a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
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镜下:乳腺组织,小叶内混合性炎症细胞浸润,灶性类上皮细胞聚集形成肉芽肿结节,部分结节内中性粒细胞聚集形成脓肿。
图3-5-5b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例6 女,36岁。发现左乳肿块2周,有压痛。
专科检查: 左侧乳腺12点钟乳头旁触及一大小2.4cm×1.0cm肿物,质中,边界不清,活动度差,有压痛,质硬,圆形,边界清晰。左侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (左)乳腺慢性肉芽肿性炎,请结合临床排除肉芽肿性小叶性乳腺炎。
免疫组化结果: 特殊染色结果PAS(-),PM(六胺银染色)(-),抗酸(-),革兰氏染色(-)。
详见图3-5-6a、图3-5-6b。
A~B.左侧乳腺皮肤及皮下软组织增厚、回声增强,9点钟至12点钟(顺时针方向)可见范围约6.0cm×3.1cm低回声区,形态不规则,边界尚清,内回声欠均匀。低回声区周边及内部可见短线状彩色血流信号显示。
图3-5-6a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
镜下:乳腺病变以小叶为中心,部分病灶融合,小叶内可见类上皮细胞增生呈结节状,伴多核巨细胞形成,间质大量淋巴细胞、浆细胞浸润,灶性肉芽组织增生,微脓肿形成。
图3-5-6b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例4至病例6为片状低回声型肉芽肿性小叶性乳腺炎,病变大多局限于1个象限内,内部可见不规则形态液性暗区,病灶内部及边缘部血供丰富,大多数伴有皮肤及皮下软组织肿胀。超声诊断上仍需要与乳腺癌鉴别。
病例7 女,35岁。发现左乳肿块2个月,逐渐长大,伴疼痛。
专科检查: 左侧乳腺不对称隆起,皮肤明显红肿,内上象限、内下象限触及一巨大肿物,局部质硬,活动度差,有触痛。左侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (左)考虑为肉芽肿性小叶性乳腺炎。
详见图3-5-7a、图3-5-7b。
A~B.2D:左侧乳腺皮肤及皮下软组织增厚,回声增强,内上象限、内下象限、外下象限可见一低回声光团,大小超过超声窗,形态不规则,边界不清,内回声不均匀,可见不规则形态液性暗区(内下象限处)。C.CDFI:低回声区周边及内部可见短线状彩色血流信号。
图3-5-7a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
镜下:乳腺组织,小叶内混合性炎症细胞浸润,类上皮细胞聚集形成肉芽肿结节,局部结节融合,部分结节内中性粒细胞聚集形成脓肿,周边可见散在的多核巨细胞。
图3-5-7b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例8 女,29岁。发现左乳肿块1周,肿块周围皮肤有红肿、疼痛,触之疼痛加剧,肿块在 数日内逐渐增大。
专科检查: 左侧乳腺乳头内侧皮肤红肿,触及一肿物,质中,活动度差,有触痛。左侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断: (左)乳腺组织呈慢性化脓性炎症,伴肉芽肿形成。请结合临床排除肉芽肿性小叶性乳腺炎。
免疫组化结果: 特殊染色结果:PAS(-),PM(六胺银染色)(-),抗酸(-),革兰氏染色(显示少量阳性球菌)。
详见图3-5-8a、图3-5-8b。
A.2D:左侧乳腺6点钟至12点钟(顺时针方向)可见低回声光团,大小超过超声窗,形态不规则,边界不清,内回声不均匀,可见液性暗区及散在分布强回声光点。B.CDFI:低回声区周边及内部可见短线状彩色血流信号。
图3-5-8a肉芽肿性小叶性乳腺炎超声图
镜下:乳腺病变以小叶为中心,部分病灶融合,小叶内可见类上皮细胞增生呈结节状,伴多核巨细胞形成,间质大量淋巴细胞、浆细胞浸润,灶性肉芽组织增生,微脓肿形成。
图3-5-8b肉芽肿性小叶性乳腺炎病理图
病例7、病例8为弥散型肉芽肿性小叶性乳腺炎,病变范围通常累及2个象限及以上。这类病例通常临床症状比较明显,发病已有一段时间,结合超声图像特征诊断乳腺炎没有困难。大多数GLM病灶内部钙化少见,若病灶内部伴较多微小钙时(如病例8),则需要与乳腺导管原位癌鉴别。后者临床症状不明显,病灶内无回声区少见,不伴皮肤及皮下软组织改变。
超声对乳腺良性炎症性病变的诊断思路。第一,与乳腺癌进行鉴别。这是最关键的一步。第二,排除乳腺癌可能后,结合患者年龄、生育史、既往史、临床症状、体征,结合超声图像特征,下乳腺炎分类诊断。第三,报告描述。需要描述病灶的大小、病变范围(局限于1个象限或超过1个象限)、有无皮下隧道样改变、有无乳腺后间隙脓肿形成,病灶内有无液化,液化范围及位置等。第四,报告提示。已有穿刺结果的乳腺炎,诊断为BI-RADS 3类,若无病理结果,则诊断为BI-RADS4A类。
乳腺良性炎症性病变与乳腺癌的鉴别。大部分乳腺炎由于临床症状明显,比较容易与乳腺癌区分。少数乳腺炎需要与炎性乳腺癌进行鉴别。鉴别要点:①炎性乳腺癌回声更低,边界相对清晰,内部常伴钙化,血流为高速高阻动脉频谱;乳腺炎呈稍低或等回声,少见钙化,血流多高速低阻频谱。②炎性乳腺癌进展快,发展迅速,预后差,早期即可发生腋窝及锁骨上淋巴结转移;乳腺炎相比进展较慢,病程较长。
超声如何诊断肉芽肿性小叶性乳腺炎(GLM)。GLM是病理与临床结合的一个排除性诊断。病理上需要符合以终末到导管小叶单位为中心的慢性化脓性肉芽肿性炎。临床上需要排除导管周围乳腺炎(乳腺导管扩张症)、结核性乳腺炎、硬化性淋巴细胞性小叶炎(糖尿病型乳腺病)、lgG4相关硬化性乳腺炎等。因此超声诊断可提示:考虑乳腺肉芽肿性炎,不排除肉芽肿性小叶性乳腺炎可能,请结合临床。
需要与GLM鉴别的乳腺炎症疾病包括:①浆细胞性乳腺炎:又称导管周围乳腺炎(PDM)、乳腺导管扩张症,与GLM是不同的独立性疾病,但临床上常将两者混淆,或视为同一类疾病。PDM是一组以导管扩张为基础的乳腺慢性炎性病变,发病年龄较GLM大,多见于40~60岁更年期和绝经后中老年妇女,病变多发生在一侧乳腺,多伴乳头溢液,也可见乳头凹陷和皮肤破溃。与GLM“外周向中央”的发病方式不同,其肿物一般始发于乳头及乳晕区和/或周围,逐渐向外周扩展(中央向外周),通常无上肢/下肢结节性红斑和腋下淋巴结增大。鉴别主要靠病理诊断,GLM炎症的位置主要在小叶旁,而PDM是在导管周围。②硬化性淋巴细胞性小叶炎:又称淋巴细胞性乳腺病、糖尿病型乳腺病。部分患者是长期患糖尿病的女性,也可见于其他自身免疫性疾病,如桥本甲状腺炎的患者。此病多见于中青年妇女,双侧乳腺发生多见,乳腺有质硬、不规则肿块。③结核性乳腺炎(tuberculous mastitis,TM):罕见,最常见症状是乳腺肿块和疼痛,皮肤可有破溃、窦道,也可见乳头凹陷、皮肤橘皮样改变及腋下淋巴结肿大,与GLM的表现有类似之处。与TM相比,GLM患者乳腺疼痛更常见,而同侧腋下淋巴结肿大较少见。TM患者发病年龄平均40岁,与生育史无关。有大约一半的TM曾有肺结核或结核性淋巴结炎病史。
需要特别强调的是,在GLM的诊断及鉴别诊断中,结合病史很重要。
(郭玉萍)