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乳腺假血管瘤样间质增生（pseudoangiomatous stromal hyperplasia，PASH）是一种间质肌成纤维细胞增生的良性病变。PASH可单独发生，也可与其他乳腺疾病伴发，后者更为常见。PASH多为结节状增生，也可以呈弥漫性增生。
PASH的病因未明，可能与雌激素作用有关。临床上主要见于女性，也可见于男性乳腺发育者。发病年龄从青春期到绝经后，青春期前少女和儿童少见。病程大多进展较慢，也有短期增大者。PASH病变需完全切除，否则有复发可能。PASH无恶性变。主要与下列疾病鉴别：①纤维腺瘤；②叶状肿瘤；③血管肉瘤；④错构瘤。
大体： 表现为界限尚清晰，无包膜结节，呈分叶状，直径为0.5cm～15cm。肿瘤切面均呈实质性病变，色灰白或灰红，无出血坏死，质韧，部分区域质地稍硬。
镜下： PASH多呈圆形或卵圆形的结节状，也可呈弥漫性增生。病变分布在小叶间与小叶内，常围绕小叶呈同心圆样排列，把正常乳腺组织或脂肪组织向周围推挤。瘤组织呈裂隙状的空腔相互吻合，裂隙由胶原纤维分隔而成，内衬梭形细胞，缺乏内皮细胞，胶原纤维可伴有透明变性。个别病例可见灶性钙化。高倍镜下见间质细胞丛状增生，但无非典型性与核分裂相，亦无出血坏死和脂肪浸润等恶性表现。
免疫组织化学染色显示： 肌成纤维细胞标志物CD34和SMA阳性，血管内皮细胞标志物CD31和F阴性；S-100蛋白、CK、EMA、CD68阴性。
超声PASH的临床及超声表现比较多样，部分病灶难以区分良恶性。
病例1 女，43岁。发现右乳肿块1年余，伴轻微触痛。自觉近半年肿块明显增大。
专科检查： 右乳可触及肿物，约13cm，质硬，表面光滑，边界尚清，活动度较差。右侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断： （右）乳腺腺病，合并假血管瘤样间质增生（PASH）。
详见图3-4-1a、图3-4-1b、图3-4-1c。
A.2D：右乳头下方可见一巨大等回声光团，形态尚规则，无明显包膜回声，内回声不均匀，可见片状稍强回声区及不规则形态无回声区。外上象限近腋窝处可见少许正常腺体回声，与该光团分界尚清晰。B.CDFI：等回声光团内部可见星点状血流信号。
图3-4-1a乳腺假血管瘤样间质增生超声图
A～C.MRI：右乳见巨大团块状异常信号影，范围约11.4cm×7.6cm，T2WI压脂相呈高低混杂信号（A），T1WI呈等稍高信号（B），增强扫描呈明显不均匀强化（C），动态增强曲线呈线形上升型。
图3-4-1b乳腺假血管瘤样间质增生MRI图
A.镜下：乳腺组织，部分导管囊性扩张，管腔内可见分泌物潴留，部分导管上皮柱状细胞变性，间质胶原纤维明显增生，致密胶原和裂隙样间质内见相互吻合的裂隙样腔隙，腔隙衬覆梭形/扁平细胞，似内皮细胞；衬覆细胞形态温和，胞质少，核深染，未见明确核分裂象。B.大体：（右乳肿物）乳腺组织1块，大小13cm×11cm×5.5cm，切面灰白、灰红色，实性，质韧。C.外观：双侧乳腺不等大，右侧乳腺隆起，皮肤、乳头乳晕无变化。
图3-4-1c乳腺假血管瘤样间质增生病理及外观图
病例1为右乳巨大肿块，病史超过1年，近半年明显增大，结合患者年龄，我们首先需要排除叶状肿瘤。从超声图像来看，病灶是以乳头为中心、形态规则的等回声光团，内部回声不均匀，可见片状稍强回声及多个梭形无回声区；右乳边缘可见正常腺体回声，与该病灶分界清晰；这些征象与叶状肿瘤不符合。该病灶图像也缺乏恶性肿瘤特征，并且同侧腋窝淋巴结未见肿大，因此排除乳腺癌可能。最终考虑乳腺良性病变可能性大。
病例2 女，46岁。发现右乳肿块1个月，无不适。
专科检查： 右乳10点钟方向可触及肿物，约3cm，质硬韧，边界清，活动度好，无压痛，无皮肤粘连。右侧腋窝淋巴结未触及。
病理诊断： （右）乳腺假血管瘤样间质增生（PASH），伴部分导管上皮普通型增生（UDH）及钙盐沉积。
详见图3-4-2a、图3-4-2b。
A.2D：右乳腺10点钟距乳头2.0cm处可见一大小3.5cm×1.4cm稍低回声光团，椭圆形，边界清晰，内回声不均匀，可见多个片状稍强回声区。B.CDFI：光团内部及周边未见明显血流信号。
图3-4-2a乳腺假血管瘤样间质增生超声图
镜下：乳腺组织，呈结节状，小叶轻度增生，导管双层上皮结构存在；部分导管扩张，伴分泌物潴留，部分导管上皮普通型增生，部分导管内可见钙盐沉积，间质梭形细胞及胶原纤维增生，形成裂隙状，部分裂隙相互吻合形成血管样空腔，梭形细胞异型不明显，核分裂象罕见。
图3-4-2b乳腺假血管瘤样间质增生病理图
病例3 女，44岁。发现右乳肿块2个月，无不适。
专科检查： 右侧乳腺10点钟方向可触及约4cm肿物，质硬，表面光滑，边界清，活动可，与皮肤无粘连。右侧腋窝未触及淋巴结。
病理诊断： （右）乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）；乳腺腺病。
详见图3-4-3a、图3-4-3b。
A.2D：右乳腺10点钟距乳头3.0cm处可见一大小3.8cm×1.3cm低回声光团，椭圆形，边界清晰，内回声不均匀，可见多个稍强回声区及散在强回声光斑。B.CDFI：低回声光团内部及周边未见明显血流信号。
图3-4-3a乳腺假血管瘤样间质增生超声及病理图
镜下：乳腺小叶轻度增生；间质细胞增生伴胶原增生呈束状，可见较多纵行裂隙及相互吻合的裂隙样空腔，细胞短梭形，核异型不明显，核分裂象罕见。
图3-4-3b乳腺假血管瘤样间质增生超声图
病例2、病例3病灶图像相似，均为椭圆形，边界尚清晰，内回声强弱不均，无血流。符合乳腺良性肿瘤特征，与纤维腺瘤相似，但又有不同之处。纤维腺瘤病理上是腺体及纤维间质的增生，内部回声多表现为条索样改变，较少内部见片状稍强回声。病例2、病例3的肿块大小超过3cm，乏血供，Adler 0级。同等大小的纤维腺瘤大多数血供Adler Ⅰ~Ⅲ级。
乳腺假血管瘤样间质增生（PASH）属良性病变，临床应重视其鉴别诊断。大多数PASH图像具良性肿瘤特征：如形态规则，边界清晰，结节少血供等。少数结节内部回声多样化、不均匀，有时难与恶性肿瘤鉴别。
PASH临床表现多为无诱因的触及肿块。肿块多数生长较缓慢，偶见增速较快者。肿块无压痛，乳房外观无改变。大结节型PASH结合病史容易与乳腺炎、乳腺癌区分。小结节型PASH常误诊为纤维腺瘤或错构瘤。但三者临床处理策略相似，若实在无法鉴别，建议超声诊断为BI-RADS 3类。
PASH尚需与病理上同属血管病变的血管肉瘤相鉴别。血管肉瘤为最常见的乳腺肉瘤，约占恶性肿瘤0.05%，可分为原发性和继发性2种。原发性较罕见，患者患侧乳腺常表现为红肿或瘀青样改变，类似炎性反应或外伤，继发性血管肉瘤常继发于乳腺癌放射治疗后。超声图像上乳腺血管肉瘤无典型肿块占位效应，病灶边缘与周围正常乳腺结构逐渐移行，无明确边缘。PASH患者常表现为无诱因的触及肿块，乳腺外观无改变，且超声图像常表现为边界较清晰的低回声结节。因此，根据图像特征及结合病史，两者相对容易鉴别。
（葛岩 王银）