岭南心病温通理论是指在岭南地区治疗心血管疾病时,重视温补阳气,疏通血脉,达到治病求本,标本兼治,提高中医临床疗效的中医学理论。心血管疾病成为人类生命健康的最大威胁。近年中国改革开放,岭南地区作为最早开放的地区,生活水平已经走到了全国的前列,心血管疾病也上升为岭南地区的“第一杀手”。
岭南地处南方,潮湿多雨,历代以来,瘴气、疟疾等温热性传染病高发,岭南医学着重于湿热为病,清热祛湿法是岭南温病学派的最大特色。随着社会经济的高速发展,生活水平的极大提高,环境卫生条件的极大改善,医疗技术的快速进步,疾病谱也发生了极大变化。岭南地区的主要疾病已经不再是温病,而是与北方地区一样,高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、肿瘤等现代生活方式引起的疾病发病率不断攀升,这一现象反而逼迫我们重新思考岭南地区各种疾病的特点与防治方法。
大量实践表明,岭南地区虽然气候炎热、潮湿,但心血管疾病的基本发病机制与北方没有什么不同。因此,应该对岭南地区心血管病的发病因素、发生发展规律、治疗原则与用药规律进行重新探讨,以求正确把握病情,提高疗效。
岭南心病温通学派是在国医大师邓铁涛治疗心病重视阳气的学术思想基础上发展起来的一个新学派,其由广东省名中医王清海及团队发起,思考于2006年,提出于2007年,逐渐成形。岭南心病温通学派主要的论点:心血管病,非温不通;代表王清海教授的著作:《医心心法》;代表药物:通阳宽胸颗粒、加味参附颗粒。
近年在王老的带领下,团队发表论“温通”的文章多篇,以下为代表作:
(1)王清海,《心血管病,非温不通》;
(2)乔志强,张蕾,《王清海温通法治疗胸痹经验介绍》;
(3)王清海,《温通血脉与心血管病治疗》;
(4)江育如,王清海,《王清海温阳通脉法治疗动脉粥样硬化的经验》;
(5)苏慧,靳利利,李典鸿,《王清海教授治疗冠心病心绞痛的经验》;
(6)杨琳,王清海,《王清海补心泻肺温通并用法治疗心衰病的学术思想研究》;
(7)黄培红,王清海,《王清海心系疾病非温不通学术思想浅析》。
《易经》中的《系辞传》提到:一阴一阳之谓道。由此指出阴阳是自然万物的总分类。阴阳平衡是自然界乃至世间万物的基本形态;自然灾害源于阴阳失衡;而人的疾病也不外乎阴阳失衡。
《易经》原文提到:乾,为阳为天;坤,为阴为地。《彖》曰:大哉乾元,万物资始,乃统天。《彖》曰:至哉坤元,万物资生,乃顺承天。《易经·系辞上传》曰:天尊地卑,乾坤定矣。表述中既体现了重阳气思想,又指出阴阳平衡,但不平等,阴阳中的主次之分,阳为主导,阴为次要。
《易经》中也有不少原文表述了心主血脉的属性与功能。“心者,生之本……为阳中之太阳,通于夏气”(《素问·六节脏象论》)”离为火,离中虚,火焰的中间是空的”。卦辞指出:离,利贞,亨,坚持正道则有利,亨通。表明了心主火,火为能量,是推动血脉流行不止的动力源泉;火为热能,有温煦作用,为体温的主要来源。心为五脏之首,属少阴君火,少阴君火易亏。脉为奇恒之腑,其藏中空,为血之府,以通为顺。脉为心之体,与心同一属性,其状中虚,亦为离中虚之像。心、脉均具有离火中虚之象。
《黄帝内经》中对于人体阴阳关系的论述提到:“凡阴阳之要,阳密乃固……阳强不能密,阴气乃绝。”“阳生阴长,阳杀阴藏。阳化气,阴成形。”也提到了阴阳变化的病理改变。“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰。心主身之血脉,为阳中之太阳,通于夏气。”从理论上表明阳气对心的影响占主导地位。
《黄帝内经》中阐述了阴阳变化对心病的影响。阴胜则阳病,阴寒胜则血气、脉均可改病。寒邪对血气的影响“血气者,喜温而恶寒,寒则血凝而不流,温则消而去之。”寒邪对脉的影响“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则卷缩,卷缩则绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛,得炅则痛立止。”
《伤寒论》中胸痹心痛短气病篇:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛。所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。
根据张仲景治疗胸痹心痛的用药分析:
《胸痹心痛短气病脉证治第九》:共9条,9方,18味药。
其中温热药有15味(薤白、白酒、半夏、桂枝、厚朴、茯苓、杏仁、甘草、陈皮、生姜、干姜、附子、乌头、蜀椒、赤石脂),占83.3%;其中寒凉药有3味(栝蒌、枳实、薏苡仁)。代表方:瓜蒌薤白白酒汤、桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸(乌头、蜀椒、附子、干姜、赤石脂)、九痛丸(附子、生狼牙、巴豆、人参、干姜、吴茱萸)。
张仲景强调护阳气,存津液,在112方中大量应用温热药物。《伤寒论》112首方剂中,用附子的方子共计33条,30方。用姜者63方,其中有39方用生姜,24方用干姜,全书用药89味,生姜位居第4,干姜位居第6;用桂枝41方,占36.61%。代表性的是心阳虚心悸证,代表方为桂枝甘草汤,其中桂枝4两。
伤寒方中出现频率20次以上的药物为14种:炙甘草123次,桂枝75次,生姜67次,大枣59次,芍药51次,半夏38次,干姜36次,人参、附子34次,茯苓32次,大黄31次,麻黄28次,白术27次,黄芩25次;其中温热药11种,占78.57%。其余药物中,生姜加干姜计105种,寒凉药只有3种。
张介宾十分重视阳气对人体的重要作用,提出:“天之大宝,只此一丸红日,人之大宝,只此一息真阳。”他认为阳气是人体阴阳矛盾中的主导方面,万物之生由乎阳,万物之死亦由乎阳。人之生长壮老,皆由阳气为之主,精血津液之生成,皆由阳气为之化。而形本属阴,而通体之温者,阳气也。及其既死,则身冷如冰,灵觉尽灭,是形固存而气则去。故提出阳非有余,真阴亦常不足之说,成为温补派主要人物之一。
邓老经验体现了其对岭南地区治疗心病的学术观点。邓老认为冠心病多有心阳不足或心阴不足的证候。心阳心阴虚亏,引起气血失常,在气与血这一对矛盾中,气往往是主导方面。一般的冠心病以阳虚而兼痰浊者为多见。当疾病到了中后期,或心肌梗死的患者,则以心阳虚兼瘀或兼痰与瘀者多见。因此对本病的治疗我们着重于补气除痰。而除痰是一个通法,与补气药同用,通补兼施,有利于心阳的恢复。心有阴阳两个方面,而心阳则是这对矛盾的主要方面。即使是心阴虚,亦往往宜加补气之药。
邓老认为治疗风心病,首先要补气温阳,水饮之停滞、泛滥,瘀血之郁滞、留着,皆因阳气不足所致。推崇使用桂枝、附子、高丽参之类,取其补火以生气,急急益气温阳强心。
邓老认为广东地处南方,气候潮湿,致易聚湿生痰,故心悸病以心阳虚兼痰者最为多见。心阳虚兼痰证,除了冠心病共有证候以外,心悸治法宜益气除痰以通心阳。
邓老关于心病的处方规律:
补气:黄芪、党参、白术、茯苓;
补阳:桂枝、附子、吉林参、高丽参;
化痰:橘红、陈皮、半夏、竹茹;
化瘀:丹参、川芎、桃仁、红花;
理气:枳壳、佛手、延胡索、香附。
心系包括心脏、经脉、血液。心是人体中最重要的器官,其主要功能之一是主血脉。血液不断地流动循环,靠的是心脏阳气的推动。故《素问·六节藏象论》曰:“心者,生之本,神之变也,其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气。”心、血、脉三者共同构成了维持人体生理功能的重要体系,血贵在旺,旺才可以奉生身,脉贵在通,通才能运送气血,心贵在推,推动有力血才能流。三者之中,心是起决定作用的。心推动血液运行靠的是心之阳气。阳气充沛,血得以温煦方可保持温度,正常流动。心之阳气衰微,心之推动力减弱,血液亦随之停滞,甚至冷却而凝固。因此,王清海教授认为心系的生理特点在于“通”,而通的前提在于“温”,即心阳的充沛。
心系以心、血、脉三位一体为生理基础,这三者构成的相对独立的生理功能主要体现在心主血脉。心主血脉包括主血和主脉两个方面。心主血包括主血液的生成和血液运行,其中“心化血”的过程是通过阳之气化,使先天、后天之精赤化成血。心主行血取决于心阳温通的作用,心阳不宣,鼓动无力,血行涩滞,则会出现胸痹、心痛、脉结代、脉痹等病证。《灵枢·厥论》曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”脉为血之府,由心而发,心为百脉之源头,故全身血脉由心所主,心阳隆盛,温养血脉,使脉道通畅,血行才能无阻,因此王清海教授主张临床诊治心系疾病以“温阳通脉”为主要治疗大法。“温阳通脉”疗法用治动脉粥样硬化、冠心病、心力衰竭等,疗效尤为显著。
随着现代生活方式和饮食习惯的改变,心脑血管疾病的发病率不断上升。而高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、动脉粥样硬化也成为确切的致病因素,现代医学对其发病机制进行了深入研究,但仍不能降低其发病率。王清海教授在长期临床实践中发现,中医学对心脑血管疾病的理论论述及病名诊断并未找到理想的体系;只是分散在“胸痹”“脉痹”“中风”“眩晕”等病症中,采用脏腑辨证、八纲辨证及气血辨证等辨证在不同疾病阶段予以解释,故此,为了研究中医药防治心脑血管病,克服研究靶点多元化的不足,一个有整体观念和异病同治角度的血脉理论应运而生。现代医学中的高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑卒中多被从孤立的疾病及孤立的某一节段的血管变化去研究,而忽视了人是一个整体,各脏腑之间是相互影响的,血脉是全身循环贯通的;根据中医学的整体理论及血脉系统的分布特点,我们将“血脉病”作为论述现代医学内分泌系统、循环系统甚至神经疾病导致的血管病的中医病名。
血脉理论以气、血、脉为生理基础,以脉为主体、气血为物质基础,以心为血脉的源动力,构建了一个涵盖气血经络脏腑的理论系统,并有其自身的生理功能和病理现象。血脉理论形成于《黄帝内经》时期,是以“气—血—脉”三者关系为基础的理论系统,其认为“脉是主体,气血是物质基础”。王清海教授认为传统的脏腑辨证模式,不足以描述心脑血管疾病在中医理论中影响“气—血—脉—脏腑”的密切关系及疾病的演变规律,因此,系统涵盖了气血经络脏腑病变的血脉病应运而生。血脉病主要以血管疾病和继发性内脏疾病为主,其病理基础是动脉结构的改变及其功能障碍,中医学认为其发生过程都是在心为主导下进行的。
王清海教授认为血脉理论的生理基础包括:气、血、血脉、脏腑、经络组成的血脉系统。其中心、血、脉是血脉系统的生理和功能核心。
王清海教授对于气在血脉系统的理解,首先,先天之精、自然界之清气、水谷之气是人体最基本的物质,它是生命活动的基础,是脏腑功能的体现。《难经·八难》载:“气者,人之根本也。”气对人体起到营养、推动、温煦、防御、固摄等作用。三种气如有不足则人体机能受损进而出现病理变化。血脉系统中的血是在脉循环流动的红色液体。其来源为水谷精微,在五脏六腑的共同作用下为脏腑、经脉、肢体、九窍等提供营养,起到营养和滋润全身的作用。《灵枢·决气篇》曰:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《灵枢·营卫生会》言:“中焦……受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身。”故血脉理论中气血均是构成人体和维持人体生命活动的重要基本物质之一。王清海教授主张血的运行主要依赖阳气,心阳之气无力推动,则血液不行凝滞脉中。
王清海教授谈到血脉是气血运行的通道,是气血居留之所,气血的运行依赖于脉管的完整性、密闭性。《素问·脉要精微论》中提到“脉者,血之府也”。《濒湖脉学》中提到“脉乃血脉,气血之先,血之隧道,气息应焉”。脉作为“奇恒之腑”时,其特点是“形态中空,内藏精气”,气血通过脉输送到全身,发挥其生理作用。血脉的固摄作用可保证血不外溢。
血脉系统遍布周身,故各脏腑功能亦通过血脉系统相互联系,无一不为血脉所供养从而维持脏腑的正常生理功能。“心者,君主之官也。”王清海教授认为五脏六腑之中,心在血脉系统中地位最高,起决定性作用。血脉系统中心是决定因素,其中心之体为脉,心之用为血。心气能够推动血液、维持心脉功能正常,才能发挥气血的功能。《薛氏医案》说:“心主血,肝藏血,脾能统摄于血。”《素问·六节藏象论》说:“肺者,气之本。”肾藏精,肾精是血液化生,精充则血足,血足则精充,肝肾相互调节维持气血的功能。血脉系统有完整性,它也会导致器官的病理变化。相反,脏腑的病理变化也会影响整个心—血—脉的功能,这也是心、脑、骨髓、四肢等器官同时或先后发病的共同原因。
王清海教授根据血脉疾病的发病特点,结合历代医家治疗血脉疾病的学术思想及经验,提出温阳通脉法是治疗血脉疾病的基本大法。以温补阳气、行气化痰、活血化瘀为主要治法。血脉疾病病因不同、病机变化多端,使用温阳通脉法时应各有侧重,灵活应用。
血脉病的病因是饮食不当、情绪失调、内伤劳倦、脏腑虚损造成的气血循环失调,产生病理因素痰浊和血瘀,临床终点为血管阻塞。痰浊血瘀相互作用,瘀滞血脉经络,逐渐在血脉内形成可见赘生物,使血脉脉道变窄,气血循环受限,造成局部组织损伤。当血管内的赘生物突然断裂或脱落时,血管就会突然阻塞。王清海教授最终将病因总结为五多:多寒:包括寒伤阳气,寒凝血脉;多虚,包括气虚、血虚、阳虚、阴虚;多郁,包括肝气郁结,气郁化火;多瘀,包括心血瘀阻;多痰,包括湿浊阻滞、痰浊扰心。血脉病的不同阶段标本的亏、盛各不相同:早期以标实为主,本虚为辅;后期以本虚为主,标实为辅。
王清海教授认为血管疾病的部位主要在血脉,血脉病的病机为心阳失调,脉为“奇恒之腑主藏而不泄”功能失调,当血脉出现气血不和,经络受阻,痰瘀血浊、气虚血瘀等问题,致使血脉出现病变,发生血脉瘀塞乃至血脉闭阻,甚至血脉损伤,最终脉虚不荣。此病病性为本虚标实,以气血阴阳虚弱为本,以痰、瘀、风、寒、湿、火为标,全身脉道罗布,其中运行的气血能直接影响人的生理活动。
血脉疾病发病的部位主要在血脉内,血脉疾病的发病机制是气血失衡,脏器组织间平衡破坏,从而导致血脉运行失常并发生病理改变。
血脉为奇恒之腑,本脏自病,则血脉损伤,浊邪逐渐堵塞通道,形成斑块,血脉抵抗力增加,血压就会升高。从血脉的角度来看,本病的主要病机是内伤、积损、脏腑亏虚、气血运转不正常、长期瘀血热化或血燥化热或阴虚内热、灼伤津液、凝液成痰,凝血成瘀,痰热成瘀,瘀滞静脉壁,血脉受损,甚至闭塞。在现代医学中,心、脑、肾、外周无症状动脉粥样硬化症均可辨证论治。
随着脉道损伤的发展,如心病,位于五脏之心脏,奇恒之脉。气滞、痰瘀、寒凝等病理因素结合可导致心血瘀塞出现心悸、胸痹、心痛等,甚至长期瘀血堵塞发为“真心痛”,出现“手足青至节,心痛甚,旦发夕死”。现代医学对心绞痛、心肌梗死可辨证论治。
脑脉病变,位于脑之脉道。其病因为脑脉空虚、痰阻、血瘀,脑脉痰阻、清气不升、清窍失养、痰瘀。当脑脉受阻时,可出现头痛、眩晕,甚至中风、跌倒、语言謇涩等严重症状。现代医学存在的问题,如脑供血不足、脑梗死等缺血性脑血管病可辨证论治。
王清海教授将血脉疾病治疗原则提炼为八字方针:补虚、开郁、活血、化痰。早期:治标为主,着重开郁、活血、化痰;后期:治本为主,着重补虚扶正。贯穿两个重视,两个强调,一是重视整体观念,强调气—血—脉—五脏相关,不离乎心,不止乎心;二是重视个体化及辨在血脉病何阶段。
同时,王清海教授提出“心系疾病非温不通”。血脉的生理特点在于通,而通的前提是心阳的推动作用,即所谓“心主血脉”。血脉疾病的病理基础是不通,不通的原因在于心阳的推动无力,导致心阳虚弱的原因有很多,如寒邪所伤、饮食不合理、劳欲过度、情志所伤、自然衰老等,其治疗主要目标是使心脉再通,而使心脉再通的方法除了活血化瘀、化痰通络外,温阳益气,增强血液的推动力是治本之法。如冠心病、心力衰竭、动脉粥样硬化等,如果合理使用温通的药物,可以起到事半功倍的效果。
综上所述,在心血管病治疗上使用温通、补虚、开郁、活血、化痰法可以达到较好的治疗效果。
王清海教授结合多年的临证经验及历代医家的描述,提倡以“脉痹”作为动脉粥样硬化的中医病名,提出“本虚标实,痰瘀互结,脉道痹阻”是动脉粥样硬化形成的病机关键,治法采用温阳通脉与补虚化浊相结合。动脉粥样硬化是由于动脉内膜的增厚、斑块的形成而导致血管狭窄,加上脂质代谢异常使血液黏稠,造成血行不畅,这与脉痹之“痹在于脉则血凝而不流”(《素问·痹论》)的病机相一致。脉痹的本虚之病机多责之于阳气虚,标实主要涉及气滞、血瘀、痰饮、寒凝、火热,尤以血瘀、痰浊为常见,痰浊、血瘀在脉络中久留不去,壅阻脉道,则逐渐形成斑块。
王清海教授根据多年临床实践提出以“脉痹”作为动脉粥样硬化的中医病名,病机主要是“本虚标实,痰瘀互结,脉道痹阻”,因心脉不通,导致心阳亏虚,无力推动血液运行,加之气郁、痰浊、瘀血阻滞经络,阻碍脉道通畅。王清海教授总结血脉病病因为“五多”,即“多寒,多虚,多郁,多痰,多瘀”,治疗关键仍在“温通”,以温补阳气、行气化痰、活血化瘀为主要治法。临床上补虚善用大剂量桂枝配合黄芪、附子、干姜等,桂枝具有温经通阳的作用,常以大剂量桂枝配合黄芪、附子、干姜等温补阳气之品以达引使气血更好在血脉中运行,以便脏腑得到补养。开郁善用温散的药物,如陈皮、香附、木香、延胡索等,结合《金匮要略》所提出的“病痰饮者当以温药和之”,属痰饮者,均可选用陈皮、半夏等温热之属以化痰。用活血化瘀药时,剂量普遍较大,并喜用水蛭以增强活血祛瘀之效。王清海教授研制出代表方胸痹方,主要由薤白、枳实、桂枝、瓜蒌皮、陈皮、郁金、香附、延胡索、红花、炙甘草、水蛭等组成。方中桂枝、薤白温通心阳,散胸中郁结,与瓜蒌皮、陈皮、枳实合用既可行气涤痰散结,还能温阳通脉;延胡索、郁金、香附共用加强行气止痛之力,红花、水蛭则活血化瘀,并显著增加冠脉血流,改善心肌收缩力;炙甘草可制约诸药偏性、调和脾胃。桂枝夏天用10g,冬天用量可达40g,用以通阳消阴,温复心阳,引药上行,共奏温阳祛瘀、行气止痛之效。根据此方,研制出通阳宣痹颗粒,治疗冠心病胸阳不振、痰瘀互结证,临床取得较满意疗效。