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住院医师规范化培训阶段的临床教育对于医学人才的培养尤为重要。随着医学的发展、医学模式的转变，我国结合新时代年轻医师群体的特点，对医学教育提出了更高的要求，需要对传统教学模式进行补充与变革。如何运用新的教学模式培养新时代的医学人才，成为每一位临床教学者需要思考的重要课题。
传统教学模式以讲义为导向，是当前运用最为普遍的教育方法，在多个学科广为运用，具有教材完整、理论全面、知识完备的优点，教师按照书本章节系统地向学生传授理论知识，教师能够很好地把握教学进程，学生能够全面了解一门学科的架构和逻辑关系。在医学教育中，尤其是基础医学理论教育中，传统教学模式发挥着重要作用。但是，它忽视了学生的主观学习能力，降低了学生的兴趣和好奇心，不利于培养和发挥学生的自学能力和创新精神。特别是在以临床实践为主的住院医师规范化培训阶段，传统教学模式的弊端也逐渐显现。
儿科医院专科化、专业化的细分发展，让专科治疗更加精准的同时，也为一些不明病因的疾病诊治带来诸多问题。以儿科发热待查为例，可能涉及感染科、风湿免疫科、血液肿瘤科、呼吸科、消化科等专科，病因未明之前，每一个专科都不具备足够的能力进行诊治，现实中更可能是“一床难求”，因而需要多学科团队的参与及指导，联合以上相关专科的多学科协作诊疗（MDT）在儿科发热待查等疑难病例的诊治中势在必行。MDT在解决临床问题的同时，在以儿科发热待查为例的疑难病例的教学中也具有独特的优势。轮转医师在一个科室，通过MDT，可以学习不同临床专科教师针对同一个病例的不同角度的分析和探讨，这对临床思维的培训至关重要。
基于案例的学习法（CBL）是一种以典型案例为基础的学习方法，最初应用于经济学、法学的教学中，目前在医学教育中也有应用。教师在完成相关课程的教学内容后，引导学生对典型病例进行开放性讨论、模拟临床实践，旨在帮助学生掌握一般分析原理，进而提升学生独立分析和解决问题的能力。CBL在临床教育中的实际应用通常从一个临床病例入手，通过带教教师边引导、边讲解、边讨论的方式，梳理某一疾病的病因、危险因素、诊断与鉴别诊断、治疗等方面内容。该教学方法比较适合在典型病例讲解中应用，是传统教育模式的必要补充。
结合以上分析，以儿科发热待查为例，在综合病房进行MDT联合CBL教学模式的探索，具体步骤如下：
第一步，做好教学前准备。将病房6名处于住院医师规范化培训阶段的医师分为2组，每组设组长1名，余下组员分工合作（如查找不同专业方向文献等），每组设定1名指导教师。选取发热待查病例，引导学生针对该病例提出问题，开始建立临床思维模式。
第二步，MDT授课。以发热待查病例为基础，以综合病房为主导，召集感染科、免疫科、血液肿瘤科、呼吸科、消化科、肾内科、遗传与内分泌科、儿外科、影像科、病理科、检验科等相关学科人员成立儿科发热待查课堂组。过程参照疑难病例讨论流程，由专科的临床专家对涉及本专业的诊断、鉴别诊断等作出分析，并针对该病例制订该阶段的诊治方案。
第三步，分组学习。授课教师将与该病例相关的、与授课内容相契合的问题发放给组长。这些问题主要是发热待查的病因、发病机制、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预后判断分析等，由组长分配任务给组员，于课后自行查阅相关资料后汇总问题答案，充分进行组内讨论并制作PPT。必要时授课教师可以参与该部分的讨论。
第四步，总结汇报。每组组长以幻灯片汇报组内学习成果，带教教师对每组汇报内容进行点评，分别指出优点与不足，并运用理论知识对争议较大的疑难问题作出解答，使学生对儿科发热待查的认识得到全面提升。
MDT联合CBL教学模式作为传统医学教学方法的补充，可弥补学生在被动接受知识时效率偏低的不足，逐步锻炼主动与独立学习能力。在这个过程中，能否让学生的讨论做到主动、开放，能否把基础医学与临床医学有机联系起来，确保学生在有限的时间内进行思维碰撞，这些对教师来说都是不小的挑战。教师必须具备特殊专业知识，熟悉小组讨论的方向，必要时参与部分提问与解答。在真实的临床案例中，允许个别问题存在争议和遗憾，教师不当无科学依据的仲裁者，不当说教者。只有在这样的学习环境中，学生的学习积极性和主动性才能得到充分调动，学习效果才能得到保证。
（李佩青 刘光明）
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