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对于发热待查患儿，通过详细的病史采集和体格检查可以得到一个初步结论，并确定接下来检查的方向，以验证最初的想法是否正确，获得支持性或否定性的证据。在发热待查的病因中，感染性发热最多见，其中50%以上为细菌感染，不同地区最常见的细菌感染存在差异。其次为风湿免疫性疾病和肿瘤性疾病。此外，药物热、伪装热、中枢神经系统功能障碍及其他原因造成的长期发热在发热待查中也占有一定的比例。大约10%的发热待查病例始终无法明确病因。在特殊群体或个体如免疫缺陷或抑制、术后住院患者中，其发热的原因也具有差异。因此，设定实验室检查项目时应根据不同情况作出相应的调整，图1-5-1是根据发热时间长短及是否合并严重脓毒血症情况分阶段为患儿进行的相关检查，当然这些检查项目也会根据对患儿的早期评估结果及病情的发展穿插进行。
实验室检查：三大常规（血常规、尿液分析、大便常规）、血沉（ESR）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、血培养（高热时在不同部位采血）、尿液培养（插尿管进行）、大便培养、痰培养、咽拭子呼吸道病原体核酸、呼吸道病原体抗体九项、抗链球菌溶血素O（ASO）、速诊生化、凝血四项、血气分析、电解质。
影像学检查：胸部X线、心电图、腹部肝胆脾胰B超、胃肠道B超、泌尿系统B超、心脏彩超。
以上是多数入院患儿需要完成的基本检查项目，这些检查可明确疾病严重程度及是否累及多系统，甚至可以明确发热的病因。
三大常规是儿科住院患者的必查项目，其中以血常规检查在发热鉴别诊断中最为重要。
（1）血常规：对于发热待查患者来说，血常规是必查项目，包括白细胞计数及分类计数；血红蛋白测定、红细胞计数、红细胞平均值测定和红细胞形态检测；血小板计数、血小板平均值测定和血小板形态检测。血小板的数量和有无异型淋巴细胞等对于疾病的鉴别有一定意义。常见发热疾病的血细胞数量变化见表1-5-1。
图1-5-1 发热待查的分阶段诊疗
表1-5-1 常见发热疾病的血细胞数量变化
（2）尿液分析：与尿液培养一同介绍，见本节“发热2周以内的检查”的“4. 病原微生物学检查”。
（3）大便常规：与大便培养一同介绍，见本节“发热2周以内的检查”的“4. 病原微生物学检查”。
三者均为非特异性炎症标志物，但含义有所不同。
（1）血沉：红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度，血沉增快提示炎症性疾病，包括感染、风湿性疾病、晚期肿瘤，但血沉增快对于疾病的提示并没有特异性，不能作为判定特异性疾病的诊断指标。
（2）C反应蛋白：为弥补血沉检查的不足，推荐测定CRP，其值与炎症的活动性直接相关。CRP在炎症早期即迅速升高，在细菌感染尤其是化脓性细菌感染时几乎100%升高，而在病毒感染时大多表现为正常或仅轻度升高。但对于某些自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、皮肌炎、溃疡性结肠炎）来说，这些疾病虽然炎症反应强烈，但CRP值却较低。因此，联合检测血沉和CRP可起到相互补充的作用。如果血沉和CRP均升高，那么基本排除伪装热的可能。在高丙种球蛋白血症中，ESR可假性升高，但CRP不会。若ESR和CRP均正常，则感染性和炎症性疾病导致发热的可能性降低，但不能排除非炎症因素（如家族性自主神经功能障碍、外胚层发育不良、下丘脑功能障碍、尿崩症和药物热等）。在弥散性血管内凝血（DIC）和噬血细胞性淋巴组织细胞增生症等消耗纤维蛋白原的情况下，ESR可假性降低，但CRP不会。
（3）降钙素原：所有细菌感染均会引起降钙素原升高，严重细菌感染、败血症和全身炎症反应综合征会导致降钙素原显著升高，而病毒感染和非感染性的炎症如自身免疫性疾病以及恶性肿瘤等，因无降钙素原的刺激物，降钙素原不升高或仅轻度升高。
检查血清电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐和肝转氨酶，以评估肾脏和/或肝脏受累情况。高钠血症可能提示尿崩症或脱水。低钠血症可能提示钩端螺旋体病或兔热病。BUN和肌酐升高可能提示肾损害（如SLE）和脱水。肝转氨酶升高可能提示无明显特征的病毒感染［如腺病毒、EBV及巨细胞病毒（CMV）］、布鲁氏菌病、兔热病、JIA或组织细胞性坏死性淋巴结炎。
（1）血培养：常规血培养可以诊断儿童的菌血症、感染性心内膜炎、伤寒和布鲁氏菌病。厌氧菌血培养可能有助于分离难养型微生物如念珠状链杆菌和兼性需氧菌。血培养阳性是证实菌血症或败血症最确切的依据。除采样前使用过抗生素外，病原细菌的检出率还与病原体的种类，培养基和培养条件的选择，感染的严重程度，受累的组织、器官或系统以及血液标本的采集等有关。对入院前14天内使用过抗生素的患儿，可考虑连续3天采样培养以增加培养的阳性率。
（2）尿液培养、尿液分析：泌尿系感染是儿童发热待查常见病因之一，由于儿童症状不典型，经常发生隐性感染，常规的尿液分析及尿液培养检查很有意义，不仅有助于确定发热原因，还可鉴别各种白细胞尿。比如：发现脓尿和细菌尿考虑存在泌尿系感染；发现无菌性脓尿提示川崎病、毗邻腹腔内感染、泌尿生殖系统结核；发现血尿、蛋白尿需要警惕SLE、IE、钩端螺旋体病；发现尿液比重低或低渗透压要排查尿崩症的可能。因清晨第一次尿中病原菌浓度高，通常以清晨留取的第一次中段尿作为送检标本。分枝杆菌培养一般采集一次夜尿标本即已足够。
（3）大便培养、大便常规：部分患儿原因不明的发热是由细菌性肠炎导致，大便常规特别是大便培养有利于细菌性肠炎的发现及诊断。
（4）痰培养：有呼吸道症状的患儿可完善痰液细菌和真菌的培养与鉴定，但由于口腔存在正常的菌群，比较容易培养出定植菌，需结合症状及药敏试验综合分析，如有必要完善纤维支气管镜检查时，通过支气管镜取分泌物做的痰涂片检查和支气管肺泡灌洗液培养检查对于诊断更加有意义，特别是对于卡氏肺孢菌、军团菌或分枝杆菌等少见病原菌感染的诊断价值更大。需要注意的是，对于分枝杆菌来说，其在清晨空腹胃液中的检出率比在痰液中高。
患儿如感染A族链球菌后，可产生链球菌溶血素O抗体，即ASO。ASO升高提示可能存在链球菌感染，一般在感染后1周，ASO开始升高，4～6周达到高峰，感染得到控制，ASO下降并在6个月内回到正常值，如果ASO不下降，提示可能存在复发性感染或慢性感染。ASO进行性升高对诊断有重要意义，风湿热、急性肾小球肾炎、结节性红斑、猩红热、急性扁桃体炎等患者的ASO均明显升高。少数肝炎、结缔组织病、结核病及多发性骨髓瘤患者的ASO亦升高。
病原检测有利于查找发热待查的病因，但血清单次抗体效价升高并不能说明有活动性感染，2次效价升高4倍以上才比较有诊断意义，聚合酶链反应（PCR）测病原核酸结合病原血清抗体检测可以提高检出率。多数病毒性感染的病程短，不考虑为持续性发热的原因，但人类免疫缺陷病毒（HIV）和巨细胞病毒感染例外，两者传播范围广，在进一步的基本检查中应作为发热原因加以排除。但要注意，抗CMV抗体升高也可以是其他引起发热的感染性疾病再活动的表现。近年来，临床发现腺病毒、单纯疱疹病毒感染亦会引起小儿较长期的发热。
无论有没有咳嗽等呼吸道感染的征兆，都建议常规完善胸部X线检查，因为免疫缺陷患者如粒细胞缺乏者肺部感染的表现并不典型。胸部X线对肺部感染和肿瘤性病灶有确诊或提示意义，并为进一步的检查提供依据。胸部X线发现淋巴结肿大提示结核病、淋巴瘤可能；发现纵隔肿块提示白血病、淋巴瘤、神经源性肿瘤、横纹肌肉瘤可能；发现小结节密度影提示钩端螺旋体病；旧结核病灶可能提示现在的发热与肺外结核有关。
超声检查便捷、无辐射，因此常作为筛查某些占位性病变的首选方法。对于腹腔脓肿的发现，B超的敏感性与CT相当，可以发现直径＞1 cm的实质性占位性病变，还可以了解有无腹腔积液，腹腔、盆腔、腹膜后等部位的其他病变及炎症性肠病（如克罗恩病）增厚的肠壁。
心脏彩超检查的主要目的是排查有无感染性心内膜炎、心包积液、川崎病等。对于既往有心脏病变的患儿，若有相应的体格检查异常（如新发心脏杂音、瘀点）或实验室检查发现贫血，ESR、CRP升高和血培养阳性，应考虑感染性心内膜炎的可能，建议完善心脏彩超检查。对于临床考虑川崎病的患儿，心脏彩超有助于排查有无冠状动脉瘤。
发热2～4周可加做以下实验室检查及影像学检查。
实验室检查：肥达试验、外斐反应、结核抗体、结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验、γ干扰素释放试验（IGRA）、风湿免疫检查［抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）、抗磷脂抗体、类风湿因子（RF）等检查］、Q热血清学检查、巴尔通体血清学检查、布鲁氏菌检查、淋巴细胞亚群检测、中性粒细胞功能检测、人Th1细胞/Th2细胞亚群检测、脑脊液检测、骨髓检查（骨髓细胞学检查、骨髓培养、骨髓活检）、病毒检查（EBV、CMV、疱疹病毒、微小病毒B19、登革热病毒检查）、真菌检查［真菌1,3-β-D葡聚糖（BDG）、真菌二项］、弓形虫和肝吸虫血清学抗体、广州管圆线虫涂片及抗原抗体检查、疟原虫血涂片。
影像学检查：胸部计算机体层成像（CT）平扫＋增强扫描、腹膜后B超、头颅磁共振成像（MRI）平扫＋增强扫描、全腹部MRI平扫＋增强扫描、白血病常规X线。
肥达试验、外斐反应是诊断伤寒和斑疹伤寒的血清学试验，肥达试验对伤寒、副伤寒有辅助诊断意义。机体感染伤寒、副伤寒杆菌后会产生相应抗体，正常人因隐性感染或预防接种，血清中可含有一定量的抗体。一般当H凝集效价≥1∶160，O凝集效价≥1∶80，副伤寒凝集效价≥1∶80时，才有诊断意义。病程中应每周复查一次，如患者H与O的凝集效价均高于参考值或较原凝集效价升高4倍以上，则患伤寒的可能性很大。若H凝集效价高而O凝集效价低于正常值，则可能是以往预防接种疫苗的结果或非特异性回忆反应所致。外斐反应主要用于诊断立克次体感染，具体的疾病包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒和恙虫病（又称丛林斑疹伤寒）。外斐反应包括OX19、OX2、OXK 3个项目实验。其中，OX19和OX2用来辅助诊断流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒，当抗体效价＞1∶160，或者病程中抗体滴度升高4倍以上才有诊断价值，但并不能区别这两种感染；OXK用于辅助诊断恙虫病，当抗体效价达到1∶160或者以上，或者隔周效价升高4倍以上才有诊断意义。
结核病是儿童发热待查的一个重要原因。肺外结核（播散性结核或者肝脏、腹膜、心包、泌尿生殖道结核）比肺结核更有可能引起原因不明的发热，后者在胸部X线上有明显表现。肺外结核可发生于胸部X线无疾病表现及PPD试验阴性的儿童，必须对本病保持高度怀疑且需要详细询问可能的接触史。结核抗体、PPD试验、IGRA为筛查结核分枝杆菌感染的检查，PPD试验不能区分结核病、结核分枝杆菌潜伏感染和非结核分枝杆菌感染，必须结合临床特征及相关暴露史对结果进行解读。在免疫功能正常、经培养证实的结核病儿童中，高达40%的患儿可能为PPD试验阴性。PPD试验阳性率因疾病形式不同而有差异；肺结核及肺外结核病例的PPD试验结果通常为阳性（阳性率分别为90%及80%），而粟粒性结核和结核性脑膜炎病例的PPD试验阳性率通常仅为50%。IGRA是针对相对结核特异性抗原（卡介苗和大多数非结核分枝杆菌中没有的抗原）的细胞介导免疫应答的体外血液检查。在诊断结核分枝杆菌感染方面，IGRA与PPD试验的敏感性相近，但特异性更高。IGRA在结核分枝杆菌感染率较低的环境中的敏感性要高于感染率较高的环境。IGRA结果为阳性时，应视为提示结核分枝杆菌或牛分枝杆菌（Mycobacterium bovis）感染。IGRA结果为阴性时，不能绝对排除结核分枝杆菌感染。对于免疫功能受损的儿童，应谨慎解读IGRA结果。IGRA包括针对淋巴细胞反应性的阳性对照，如果记录到不充分的对照反应性，则认为IGRA结果是不确定或无效的。
大多数病毒感染呈自限性过程，一般在感染2周内恢复，但CMV、EBV、腺病毒、肝炎病毒、肠道病毒和一些虫媒病毒感染会引起原因不明的发热，这些感染的症状和体征可以是非特异性的，并且可变的，所有病毒检查可用于辅助诊断，表1-5-2单独列出了抗EBV抗体的临床意义，可供参考。常用的病毒实验室检测方法为血清学（抗体检查）和聚合酶链反应。早期出现的是免疫球蛋白M（IgM）抗体，然后是IgG抗体。在分析结果时应注意：①单次抗体效价升高不足以说明有近期感染，连续检查发现抗体效价持续升高（4倍以上）才具有意义；②不同病原体可能有共同抗原所致的交叉反应，故必须设立严格的对照实验和排除实验，才能正确判断结果；③PCR检测具有快速的优点，但因其敏感性高，加上众多的实验影响因素，故易出现假性（假阳性或假阴性）结果。
表1-5-2 抗EBV抗体的临床意义
布鲁氏菌病是一种动物源性感染的疾病，主要通过摄入感染动物（牛、绵羊、山羊、骆驼、猪或其他动物）制品（如未经巴氏消毒的乳制品）或是接触其组织、体液而发生感染。对于疑似布鲁氏菌病患者，应进行血培养和血清学检测。
Q热是由贝纳柯克斯体（Coxiella burnetii）引起全身性感染的一种自然疫源性传染病，又称柯克斯体病。牛、羊、狗、马、骡和猪等家畜为主要传染源。临床特征为发热、头痛、全身肌肉疼痛，但无皮疹，有时伴间质性肺炎，少数患者出现慢性肝炎或致命性的心内膜炎。Q热柯克斯体凝集试验：抗体效价在1∶512～1∶16有诊断意义。间接免疫荧光试验：Q热立克次体Ⅱ相抗体升高表明最近接触或急性型Q热。Q热柯克斯体Ⅰ相抗体滴定：IgG＞1∶800和免疫球蛋白A（IgA）＞1∶50或者Ⅰ相抗体水平高于Ⅱ相则提示慢性型Q热。
弓形虫病是引起儿童发热待查的另一种感染性疾病。如果儿童曾接触被猫科动物大便污染的土壤或摄入野味，则应考虑该病。该病在发热时常伴有颈部或锁骨上淋巴结肿大，但发热偶尔可能是唯一的表现。免疫功能受损，如器官移植、长期免疫抑制治疗都可使隐性感染状态转为急性发病。对养猫者的原因不明的发热应想到弓形虫病的可能。抗体滴度升高即可诊断，然而仅出现抗体滴度升高不足以做出急性感染的诊断，因为抗弓形虫IgG抗体普遍存在，而IgM抗体可持续存在数月。广州管圆线虫病较常作用于内脏，尤其是感染中枢神经系统，会导致嗜酸性粒细胞增多性脑膜脑炎或脑膜炎，出现发热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷等症状。华支睾吸虫重度感染时也会导致发热，对于有进食生的或半生的鱼虾螺类等食物者可以通过镜检病原体及检查有无相应抗体排查此类疾病。
对于发热待查患儿，疟疾是一项需要考虑的重要因素。发热通常伴有脾大。虽然此类患者常常有到疟疾流行地区的旅行史，但这不是普遍现象；疟疾感染可推迟至旅行后数月发生，并可发生于已经采取了预防疟疾措施的个体。通过检查适当染色的薄或厚血涂片可作出诊断。
风湿免疫检查包括抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗磷脂抗体、抗脱氧核糖核酸抗体、类风湿因子等检查。风湿性疾病是儿童发热待查的第二大常见病因分类。
（1）抗核抗体：是以细胞的胞核成分为靶抗原的自身抗体的总称，可见于多种风湿性疾病，尽早做ANA检查可提示是否存在基础结缔组织病，特别是系统性红斑狼疮，但其特异性有限。
（2）抗中性粒细胞胞质抗体：对血管炎的诊断和鉴别诊断有重要意义。抗中性粒细胞胞质抗原的抗体作为韦格纳肉芽肿病（Wegener granulomatosis）的标志物，具有较高的特异性。抗髓过氧化物酶抗体属于ANCA的一种，其检测阳性提示多血管炎。
（3）抗磷脂抗体：抗磷脂抗体分为狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体两大类。临床上常检测抗心磷脂抗体（IgG、IgM和IgA型），抗心磷脂抗体阳性提示存在抗磷脂抗体综合征。原发性抗磷脂抗体综合征是一种自身免疫性疾病，一般没有存在基础疾病的情况，继发性抗磷脂抗体综合征常继发于其他免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等。狼疮抗凝物阳性可见于结缔组织病、少数感染性疾病［特别是获得性免疫缺陷综合征（AIDS）］以及原发性抗磷脂抗体综合征。
（4）抗脱氧核糖核酸抗体：抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体分为抗双链DNA（dsDNA）抗体和抗单链DNA（ssDNA）抗体。抗双链DNA抗体见于系统性红斑狼疮的活动期，阳性率为70%～90%，具有较高的特异性，是系统性红斑狼疮的标志性抗体之一。抗单链DNA抗体在系统性红斑狼疮活动期中有很高的阳性率（70%～95%），但特异性不强，还可见于多种疾病，包括药物性狼疮及一些非自身免疫性疾病，如慢性活动性肝炎和细菌感染等，故其临床价值远不及抗双链DNA抗体。
（5）类风湿因子：类风湿因子是以体内变性IgG为靶抗原的一种自身抗体，在类风湿关节炎患者血清中滴度较高，且持续时间较长，与病情和治疗反应相关。已知有4种类风湿因子，即IgM型、IgA型、IgG型、免疫球蛋白E（IgE）型。目前临床上常测定的是IgM型类风湿因子，其在类风湿关节炎患者中的阳性率约为90%，也可见于其他风湿性疾病和存在慢性抗原刺激的其他多种疾病，如系统性红斑狼疮、硬皮病、干燥综合征、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、慢性肝炎、肝硬化、结核病以及慢性支气管炎等。
与发热待查有关的真菌感染是系统性或侵袭性感染。免疫力正常者极少发生侵袭性真菌感染，易感者通常是免疫缺陷患者。存在粒细胞缺乏、免疫抑制、HIV感染、烧伤、静脉留置导管、长期应用广谱抗生素和糖皮质激素以及移植等情况的发热待查患者应注意排查侵袭性真菌感染。最常见的病原体是念珠菌、曲霉菌，而组织胞浆菌和隐球菌感染较少见。真菌1,3-β-D葡聚糖升高特别是真菌二项抗原检测阳性提示可能存在真菌感染。
猫抓病由汉赛巴尔通体（Bartonella henselae）感染所致，可导致儿童长期发热。虽然CSD常表现为单纯淋巴结受累，而肝脾受累是与发热待查相关的CSD的标志。腹部超声检查显示多发性肝或脾充盈缺损（肉芽肿的特征）提示CSD，血清学检查或者淋巴结、肝或骨髓病灶活检，可确诊汉赛巴尔通体感染。
发热也可由多种先天性和获得性免疫缺陷状态（如HIV）引起。有些免疫球蛋白缺乏（如无丙种球蛋白血症）患儿有反复发热（伴或不伴局部感染）的病史，其他有淋巴细胞功能异常的患儿更可能存在持续性病毒或寄生虫感染，伴有长期发热，故对长期发热的患儿进行淋巴细胞亚群检测、中性粒细胞功能检测、人Th1细胞/Th2细胞亚群检测等这类免疫细胞及细胞因子的检测有利于了解机体细胞免疫水平，且对免疫缺陷病及多种疾病的发病机制、疗效判断、免疫治疗及预后都有重要意义。
腰椎穿刺脑脊液检查有利于明确中枢神经系统炎症性疾病导致的发热，是排查颅内感染的重要手段。脑脊液细胞数升高、葡萄糖降低、氯化物降低、培养阳性提示存在颅内病变的情况。
骨髓检查包括骨髓细胞学检查、骨髓培养和骨髓活检。骨髓检查是明确发热待查患儿病因的重要手段，特别是对周围血象有异常的患儿，可提供极有价值的诊断信息。骨髓检查可以明确诊断或有助于诊断的发热性疾病主要是血液系统疾病，如白血病、恶性组织细胞病、朗格汉斯细胞组织细胞增生症、恶性实体瘤骨髓转移等和感染性疾病。在对长期发热患儿进行骨髓检查时，应常规送检穿刺液培养，并注明培养目的。有些感染骨髓培养的阳性率高于外周血血培养的阳性率。
（1）CT检查：对于长期发热的患儿，CT检查主要用于肿瘤、脓肿和其他炎性病变的早期诊断，可发现＜1 cm的病变。在胰腺、肠系膜病变和腹膜后肿瘤（如恶性畸胎瘤、恶性淋巴瘤等）、假性脓肿及其他局灶性炎性病变的诊断上，CT具有更高的敏感性和特异性。
（2）MRI检查：无辐射，能够做MRI检查的儿童尽量选择做MRI检查，这样可以避免接受辐射，MRI增强扫描＋弥散加权成像（DWI）有助于鉴别肿瘤与感染的状况。
发热4周以上必要时加做：甲状腺功能检查、肠镜检查、纤维支气管镜检查、活体检查（肝活检、淋巴结活检、骨髓活检、肌肉活检）等。
由于甲状腺激素分泌增多，甲状腺功能亢进症患者可能会出现内分泌与代谢障碍造成的发热，多数为持续低热。因此对于持续低热的患者，特别是伴有基础代谢增加、热耐受不良伴有出汗的患者需完善甲状腺功能检查。
发热待查患儿肠镜检查的主要指征是出现局部的腹痛、腹泻、便血和可疑影像学检查结果如肠壁增厚等。克罗恩病和憩室炎等均可仅表现为长期发热和轻微的炎症征象而缺乏相应的表现。
当肺部影像学检查有异常，但临床治疗效果欠佳或痰液细胞学检查无法确定是炎症感染还是肿瘤性病变时，可考虑进行纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗或经支气管镜肺活检检查。纤维支气管镜检查对诊断不典型的肺部病变（如隐性肺内结核和其他感染、结节病或肿瘤等）有所帮助。
对于发热待查患儿，临床常做的穿刺活检主要有肝活检、淋巴结活检、骨髓活检和肌肉活检等。
（1）肝活检：病理诊断的主要发热原因包括结节病、不明原因的肉芽肿性肝病、肝结核、布鲁氏菌病、慢性肝炎、恶性组织细胞病和其他转移性肿瘤等。
（2）淋巴结活检：针对病因不明确的发热伴淋巴结肿大的患儿，淋巴结活检对于明确其病因有着至关重要的作用。淋巴结越大，其诊断价值也越大。直径＞2 cm的肿大淋巴结提供有意义阳性发现的机会约为70%。活检部位的选择对结果的阳性率也有影响。颌下淋巴结或腹股沟淋巴结由于会受引流区炎症的刺激，诊断特异性差，活检时应尽量避免。相反，对轻度肿大的锁骨上淋巴结必须高度关注，锁骨上（或下颈部）淋巴结肿大与恶性肿瘤风险高度相关（可高达75%）。对浅表淋巴结应采用切除活检，以取得完整的淋巴结病理组织。淋巴结活检对发热待查的3类主要病因的诊断都有帮助：感染性疾病中以对结核病的诊断最为重要；风湿性疾病包括结节病、肉芽肿疾病及系统性红斑狼疮等；肿瘤性疾病中对淋巴瘤的诊断意义最大，其他还有转移性肿瘤、朗格汉斯细胞组织细胞增生症等。淋巴结活检对某些可引起原因不明的发热但目前还分类不明的疾病可能提供唯一的诊断依据，如组织细胞坏死性淋巴结炎和卡斯尔曼病。
（3）骨髓活检：骨髓活检主要用于骨髓增生异常综合征、恶性肿瘤骨髓转移等的诊断和鉴别诊断。
（4）肌肉活检：肌肉活检是诊断肌肉疾病的金指标，也是最有效的诊断方法。对于发热伴有肌痛、肌无力等情况的患儿，肌肉活检对诊断多发性肌炎、皮肌炎有一定的意义。
详细介绍分别见第一章第六节、第七节。
发热合并严重脓毒血症或噬血倾向时加做血脂、血清铁蛋白、NK细胞活性、细胞因子sCD25（可溶性白细胞介素-2受体）、噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）基因等检查。空腹甘油三酯＞265 mg/dL、血清铁蛋白≥500 ng/mL（特别是＞3000 ng/mL）、NK细胞活性下降或者缺如、细胞因子sCD25比按年龄校正的特定实验室参考标准高2个标准差以上提示存在HLH的可能。所有符合HLH诊断标准的患儿，以及初步评估后高度怀疑HLH的患儿，均应接受基因检测，以寻找HLH相关基因突变。如果患儿的亲属患有家族性综合征，则可以选择有针对性的基因检测来确认该遗传病。
综上所述，发热待查患儿的病因复杂，必须根据症状和体格检查及已获得的初步结果分阶段一步步制订检查计划，尽可能找到发热的真正原因以帮助长期发热患儿解决问题。
（洪燕 沈君）
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