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发热待查的诊断思路与一般疾病的临床诊断一致，详尽的病史询问与仔细的体格检查是第一步，有时候病史中的一个细节、体格检查中的一个阳性体征，往往是明确诊断的关键线索，这种体会与经验的积累在医师的成长过程中是非常重要的。
详尽的病史询问对诊断有较大帮助。在临床工作过程中，有些医师对病史的询问非常不重视，没有全面、系统地对病史进行采集。病史询问需要注意以下方面：①患儿的发病年龄，各年龄段对应的疾病类型是不同的，同时，不同的发病季节和性别对应的疾病谱也有差异。②接触史的询问，包括患儿与其家属或亲属、同学或朋友的疾病接触史及与动物、植物、理化因素等接触史。笔者曾经在诊断一位长期发热的患儿时，询问到该患儿家庭饲养过观赏型的乌龟，该患儿经常接触乌龟，导致其感染了非结核分枝杆菌，以致长期发热。另外，狗虽已接种钩体病疫苗，但仍可携带和排泄该菌，人接触后可被传染；猫可引起猫抓病（CSD）；食用兔肉和松鼠肉可致口咽部淋巴结肿大或伤寒样土拉菌病。此外，还需要询问是否曾被蜱虫、恙虫、蚊虫叮咬或者去过寄生虫病流行地区。③饮食史的询问，如是否吃过生鱼片，是否长期饮用未经巴氏消毒的新鲜牛奶、羊奶等，是否有多饮、多尿的现象。④用药史的询问，不仅包括口服药物，也包括外用药物，不仅包括在本院治疗时的用药情况，也包括在外院或诊所治疗时的用药情况，因为某些药物的使用与体温变化有相关性。⑤疫苗接种史的询问，尤其是原发性免疫缺陷患儿接种疫苗后出现的长期发热情况要引起重视。⑥围生期史的询问，询问患儿在母体子宫发育过程中是否有异常，是否有早产，出生后是否有窒息，是否使用呼吸机辅助通气等。⑦生长发育史的询问，询问患儿生长发育情况，如有无行为、语言发育迟缓等现象。⑧家族史的询问，如家庭中是否有结核病患者，是否有长期发热的患者，是否有遗传代谢病患者，是否有免疫缺陷患者等。⑨既往史的询问，询问患儿的既往病史及疾病的治疗效果、随访情况，现在是否还在服用某些药物等。尤其对于有多次发热病史的患儿，要思考其发热是多个疾病造成的还是一个疾病发展所呈现的不同阶段。
在询问以上相关的病史之后，对于发热的症状也要重点询问，发热的缓急，体温的高低，发热的类型、时限、规律性、发展过程以及对退热药的反应情况等都是病史采集的内容，不同的情况对应的疾病类型不同。另外，对于发热的伴随症状，一定不能轻视，发热是否伴有咳嗽、腹泻、腹痛、头痛、呕吐、精神异常、皮疹、消瘦、乏力、胃纳差等情况对于发热疾病的综合判断具有重要意义。
除了病史询问，体格检查也考验临床医师的基本功，仔细的体格检查可提供诊断线索。在临床上，体格检查是动态的而不是一成不变的，因为疾病在动态发展，所以在体格检查过程中要注意发现患儿的新体征。有些患儿在体格检查时不配合，导致体格检查结果不完整，在病历书写过程中经常出现“查体不合作”字样，甚至到出院时病程记录仍然是“查体不合作”，管床医师对入院时查体不合作的患儿，可以待其熟睡时再检查未完成的项目。
在详细的病史询问和体格检查之后，根据病史、体征所提供的线索选择性地进行实验室检查。实验室检查切忌“大撒网”“大包围”，否则不仅增加医疗费用，也增加患儿的痛苦。同时，这种检查模式往往表明临床医师并没有对病史及体格检查所提示的线索进行深入的思考。对于一些在进行基础的检查及针对性检查之后仍然无法明确病因的患儿，可以考虑扩大检查范围，继续寻找临床证据。由于疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征、实验室阳性结果是逐步显现出来的，当一位患者的诊断长期无法明确时，一定要反复询问其病史，反复为其进行体格检查，必要时重复实验室及影像学检查。曾经有一位发热待查的患儿，其在当地行相关检查后没有找到明确的病原体，住院后笔者根据发病的季节、年龄、病史、体格检查及实验室检查考虑患儿为伤寒杆菌感染，在使用头孢哌酮抗感染5天后，患儿仍有发热，在病程第7天为患儿复查肥达试验和外斐反应，结果显示抗体滴度明显升高，这印证了当初的判断，笔者据此调整了药物的剂量并对患儿实行足够疗程的治疗，最终患儿痊愈出院。
总之，对于儿科发热待查的病例，首先要从常见疾病的常见临床表现入手，其次思考常见疾病的少见临床表现，然后进一步明确少见疾病的常见临床表现，最后考虑是否为少见疾病的少见临床表现。
（沈君 李佩青）
［1］范学工，全俊. 发热待查的诊断思路和处理原则［J］. 中国感染控制杂志，2009，8（4）：228-231.