第二节
压力性损伤的定义与分期

近年来，随着研究的深入，压力性损伤的定义与分期不断得到更新。2016年4月8日，美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）在美国芝加哥罗斯蒙特召开关于压疮定义和分期的学术会议，将压疮命名为“压力性损伤”。故文中引用的文献中，2016年以前的文献表达为“压疮”，2016年以后的文献表达为“压力性损伤”。

一、定义

压力性损伤曾被称为“压疮”“褥疮”“压力性溃疡（pressure ulcer）”。相对来说，“损伤”一词涵盖的范围更广，它既包括了开放性的溃疡，也包括了没有明显外观表现的深部组织损伤。

（一）压力性损伤

压力性损伤是指发生于皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械有关的部位，可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现，皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、并发症和软组织等条件影响。

（二）手术患者术中获得性压力性损伤

手术室是进行外科手术治疗与急危重症抢救的重要场所。患者在术中受麻醉药物影响，感受器会暂时失去信号传递功能与自主活动能力，而且患者因术中持续被动体位易造成压力性损伤。手术室压力性损伤是护理领域的研究热点和难题，被列为医疗质量控制中心评价手术室护理质量的重要指标之一。国内外学者认为术中皮肤压力性损伤是指手术过程中发生的皮肤损伤，多数延迟发生的围手术期压力性损伤于术后3天内出现。国内学者魏彦姝等对“术中获得性压力性损伤”进行了解释，即“手术过程中发生的皮肤损伤，为急性压疮，可能发生于术后几小时内，但是大多数发生在术后1～3天，也有可能发生在术后6天内”。

（三）其他有关的压力性损伤

1．医疗器械相关性压力性损伤

医疗器械相关性压力性损伤是病因学描述，系使用了诊断或治疗的相关器械所致，其外观表现与医疗器械的样式或形状相符合。此种损伤应该使用分期系统进行分类。

2．黏膜压力性损伤

黏膜压力性损伤是指因使用医疗器械所致的局部黏膜部位的损伤。由于损伤部位的解剖特点，这些损伤无法进行分期。黏膜压力性损伤可以被认为是特定部位的医疗器械相关性压力性损伤，这些部位包括鼻黏膜、口腔黏膜、阴道黏膜等，虽然这种损伤不能进行相应的分期，但是其总的防治原则和其他压力性损伤有一致之处，需要手术室护理工作者在临床工作中关注。

二、分期

（一）1期压力性损伤

1期压力性损伤是指皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤上的表现可能不同（图1-2-1）。指压变白的红斑及感觉、温度或硬度改变可能早于皮肤可视性变化。其中，皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，它们可能提示深部组织压力性损伤。

（二）2期压力性损伤

2期压力性损伤是指部分皮层缺损伴真皮层外露；创面基底部尚有活性，呈粉色或红色，湿润；也可表现为完整或破损的浆液性水疱；脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂（图1-2-2）。此期损伤通常是由于局部不良的微环境使皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎、皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤，医用胶黏剂相关性皮肤损伤，以及皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。

（三）3期压力性损伤

3期压力性损伤是指皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和（或）焦痂，组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位创面可能会更深（图1-2-3）。此外，可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和（或）骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

（四）4期压力性损伤

4期压力性损伤是指全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨外露，局部也可有腐肉和（或）焦痂，通常伴有创缘内卷、潜行腔隙和（或）窦道（图1-2-4）。溃疡深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

（五）不可分期的压力性损伤

不可分期的压力性损伤是指虽然有全层皮肤和组织缺损，但是由于局部有腐肉和（或）焦痂覆盖，缺损程度难以确定，如果去除了腐肉和（或）焦痂，就能明确是3期或是4期压力性损伤（图1-2-5）。足跟或缺血肢体的稳定焦痂（干燥、黏附紧密完整、无红斑或波动感）不应该软化或去除。

（六）深部组织压力性损伤

深部组织压力性损伤是指皮肤完整或不完整，局部呈现持续指压不变白的深红色、栗色、紫色改变，或表皮分离后可见创面基底部呈黑色或可见充血的水疱（图1-2-6）。疼痛和温度改变往往早于皮肤颜色变化。深色皮肤的颜色改变可能会有所不同。此种损伤是由于骨骼-肌肉交界面受到强烈和（或）持续的压力和剪切力所致，其可迅速进展并暴露组织损伤的实际程度，也可能溶解吸收而不出现组织缺损。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层组织，那么就是皮肤全层的压力性损伤（3期或4期）。此种损伤不能用于描述血管性、创伤性、神经性或皮肤相关性的创面。

（黎蔚华 熊婉芳） un65nCqvHDaItjvMFYcOc6TBVBsPtQo5P9gSCb61CAUEG7yaonsDlTU61eTjsiB9