1.患者基本信息:姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、出生地、住址、电话、工作单位。
2.主诉:主要症状+持续时间。
3.现病史:
(1)起病情况:起病急缓、患病时间。
(2)病因或诱因:感冒或受凉,小儿应询问是否有异物吸入或塞入。
(3)主要症状的特点:鼻塞侧别(单侧或双侧)、发作规律(间歇性或持续性),有无异味或臭味,有无涕中带血,有无鼻腔干燥。
(4)病情发展与演变:症状变化情况及加重因素或减轻因素。
(5)伴随症状:有无流鼻涕(鼻涕性质,流涕侧别、发作规律)、阵发性喷嚏(诱因、发作规律)、鼻出血(侧别、发作规律、程度)、头痛(性质、部位、发作规律、程度)、嗅觉减退(侧别、发作规律)、头晕、耳闷、发热等相关症状。
(6)诊治经过:接受过的检查及结果,诊断,使用过的药物(尤其血管收缩剂)及其剂量、疗程、疗效等。
(7)病程中的一般情况:精神、体力状态、饮食、大小便、睡眠、体重变化。
4.既往史、个人史、婚姻史、月经与生育史(对男性患者只需询问生育史)、家族史。