1.患者基本信息:姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、出生地、住址、电话、工作单位。
2.主诉:主要症状+持续时间。
3.现病史:
(1)起病情况:起病急缓、患病时间。
(2)病因或诱因:突发、感冒、受凉、外伤、爆震、潜水后或坐飞机后。
(3)主要症状的特点:耳鸣性质(蝉鸣声、嗡嗡声、嘶嘶声、尖锐声或心脏搏动声)、发作规律(间歇性或持续性)、程度(安静时有、扰人或让人烦躁)。
(4)病情发展与演变:加重及其因素或减轻及其因素。
(5)伴随症状:有无耳痛、听力下降、耳流脓、眩晕、头痛、肩颈痛、上肢麻木、头晕、鼻塞、流涕、打鼾、张口呼吸等相关症状。
(6)诊治经过:接受过的检查及结果,诊断,使用过的药物(抗生素、抗组胺药、激素等)及其剂量、疗程、疗效等。
(7)病程中的一般情况:精神、体力状态、饮食、大小便、睡眠、体重变化。
4.既往史、个人史、婚姻史、月经与生育史(对男性患者只需询问生育史)、家族史。