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1．患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、出生地、住址、电话、工作单位。
2．主诉：主要症状+持续时间。
3．现病史：
（1）起病情况：起病急缓、患病时间。
（2）病因或诱因：进食特殊食物或异物（如强酸、强碱、瓜子、坚果等），受凉、饮酒、呕吐、食物反流或情绪激动。
（3）主要症状的特点：吞咽困难性质（固体食物不易咽下或液体食物不易咽下）、程度（轻度、中度或重度）、发作规律（间歇性、持续性或进行性加重）、发作时间规律（晨起、白天或夜间）。
（4）病情发展与演变：加重及其因素或减轻及其因素。
（5）伴随症状：有无咽痛、声嘶或发音困难、刺激性咳嗽、反酸烧心或胸骨后疼痛、呼吸困难、肌无力。对于婴幼儿，需询问有无腭裂或后鼻孔闭锁等先天性畸形。
（6）诊治经过：接受过的检查及结果，诊断，使用过的药物及其剂量、疗程、疗效等。
（7）病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大小便、睡眠、体重变化。
4．既往史、个人史、婚姻史、月经与生育史（对男性患者只需询问生育史）、家族史。