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1．患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、出生地、住址、电话、工作单位。
2．主诉：主要症状+持续时间。
3．现病史：
（1）起病情况：起病急缓、患病时间。
（2）病因或诱因：喝酒或外伤。
（3）主要症状的特点：鼻出血侧别（单侧或双侧）、发作规律（间歇性或持续性）、程度（涕中带血，出血量少量或大量）、缓解或加重的因素、能否自止、出血量估计。
（4）病情发展与演变：自止，压迫或冷敷后可止，不能止血。
（5）伴随症状：有无流涕（鼻涕性质，流涕侧别、发作规律）、鼻塞（侧别、发作规律）、嗅觉减退（侧别、发作规律）、头痛（性质、部位、发作规律、程度）、头晕、耳闷、耳鸣等相关症状。
（6）诊治经过：接受过的检查及结果，诊断，接受过的处理（鼻腔烧灼、填塞、手术等）。若有鼻腔填塞，询问填塞物的数量、止血效果、治疗药物及其剂量、疗效等。
（7）病程中的一般情况：精神、体力状态、饮食、大小便、睡眠、体重变化。
4．既往史（高血压、糖尿病、血液病、肝病等病史）、个人史、婚姻史、月经与生育史（对男性患者只需询问生育史）、家族史。