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手术后尽早恢复经口进食现已明确是安全的，并且对于术后结局至关重要。包括胃肠道手术在内的大手术后立即早期经口喂养与术后并发症、住院时间和费用的减少有关。对于多数患者而言，术后早期（24 h内）可经口摄入营养，当经口能量摄入少于正常需要量的60%时，应鼓励添加ONS。
早期经口进食时，按照循序渐进及从少到多、从稀到稠、从简单到多样、少量多餐的原则，根据病情及胃肠道耐受情况酌情调整，饮食摄入不足的同时给予ONS，必要时强化乳清蛋白质粉。目前推荐应用成品营养制剂，传统的“清流质”和“全流质”因不能够提供充足的能量和蛋白质，不推荐常规应用。在能量和蛋白质的供给选择上，足量蛋白质摄入较能量摄入更为重要。
（1）术后存在营养风险和/或营养不良的患者；
（2）术后7天内经口饮食无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%的患者；
（3）手术前已实施营养支持的营养不良患者；
（4）严重营养不良而手术前未进行营养支持的患者；
（5）由于各种原因术后无法经口进食超过5天的患者；
（6）严重分解代谢状态的危重症患者以及围术期需明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者。
能量目标需要量采用间接测热法进行实际测定，无法测定时可按25～30 kcal/（kg·d）提供能量，蛋白质目标需要量为1.2～1.5 g/（kg·d），大手术者或重度应激状态者、肿瘤及严重消耗者，能量目标可酌情提高至30～35 kcal/（kg·d），蛋白质供给量应提高至1.5～2.0 g/（kg·d）以达到理想效果，根据肝肾功能调整用量；碳水化合物、脂肪和蛋白质三大营养素比例合适，同时兼顾微量营养素的合理摄入，维持水、电解质平衡。存在高营养风险或重度营养不良的重症患者，营养治疗初始时进行适度喂养（目标量的60%），并在预防再喂养综合征的同时，于48～72 h内达到预估目标能量和蛋白质需要量的80%。
术后无法经口进食时，首选经胃肠道途径。术后营养状况良好的患者，预计无法经口进食超过5天或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%超过7天，建议尽早开启营养治疗。遵循营养治疗五阶梯模式的原则（见图1），酌情给予营养咨询/教育、口服营养补充、全肠内营养、部分肠内加肠外联合营养、全肠外营养，当下一阶梯能量摄入不能满足60%的目标需要量3～5天时，应选择上一阶梯；有高营养风险和/或营养不良的患者，尤其接受重大头颈部或胃肠道肿瘤手术的患者、伴有严重创伤包括脑损伤的患者，如无法经口进食或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%，应立即启动营养治疗。低营养风险7天能量摄入＜目标需要量的60%，或高营养风险3天内能量摄入＜目标需要量的60%，可给予补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）。EN能量摄入＞目标量的60%时停SPN，逐渐过渡至EN/ONS和常规饮食。
主要包括：鼻胃管（nasogastric tube，NGT）、鼻肠管（nasointestinal tube，NIT） 、经皮内镜下胃造口（percuta neous endoscopic gastrostomy，PEG）、经皮内镜下空肠造口（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、手术胃造口/ 空肠造口置管等。应根据患者的疾病状态、喂养耐受性、喂养时间长短以及胃肠功能状态等因素选择合适的EN途径。术中放置营养管路不作为常规推荐，但对于术前存在营养不良或预计有较高的术后并发症发生风险或接受二次手术的患者，建议术中放置营养管路。对于不耐受胃内喂养、胃动力较差或有高误吸风险的患者，应考虑幽门后喂养。鼻饲管放置超过4周易引起鼻黏膜糜烂、食管溃疡等并发症，因此预计置管时间超过4周的患者，建议选择PEG/PEJ。接受腹部手术且术后需较长时间EN的患者，建议术中放置空肠营养管。
图1 营养治疗五阶梯模式
注：完全肠内营养（total enteral nutrition，TEN）；
部分肠内营养（partial enteral nutrition，PEN）；
部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）；
完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）。
主要包括：外周静脉导管（peripherally inserted catheter，PIC）、中心静脉导管（central venous catheter，CVC）、经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted centralvenous catheter，PICC）、静脉输液港（venous access port，VAP）。短期（≤2周）应用低渗透压（≤900 mOsm/l）肠外营养的外科患者可采用PIC途径；预计需要较长时间（2～4周）或高渗透压肠外营养时，推荐CVC或PICC途径，长期肠外营养者（＞4周）优先选择PICC或VAP途径。
存在营养风险和/或营养不良，且胃肠道有功能并能安全使用的患者，应首选EN；预计无法经口自主进食超过5天或经口进食量不足（＜目标量的60%）超过7天的患者，术后24 h内可予以EN；大手术后的患者实施早期EN，建议使用EN输注泵连续输注；病情稳定、耐受良好的患者，可考虑用间歇输注法，以恢复正常的饮食节律。若出现不耐受，建议暂停或减慢输注速度，或将间歇输注改为连续输注。可根据患者代谢和胃肠道耐受等情况选择不同类型的EN制剂，高蛋白配方有益于部分术后患者。
根据患者病情及胃肠道运动和吸收状况，由氨基酸型或短肽型EN开始，逐渐过渡到整蛋白型EN并逐步增加输注总量和输注速度，被称为序贯性早期EN。国内外相关临床研究也验证了序贯性早期EN可减少术后早期肠内喂养不耐受，加速术后患者的康复，并改善生活质量和营养状态。
EN消化吸收后经门静脉进入血液循环，能改善肠功能，维护肠黏膜屏障，是一种更为符合生理的途径，具有PN无法比拟的优势，但其与较高的胃肠道不耐受相关，容易引起腹痛、腹胀、呕吐、反流、误吸，甚至肠道黏膜缺血。基于EN调理营养代谢、维护脏器功能、改善临床结局的作用大于营养支持治疗本身的价值，国内外临床营养指南强烈推荐需要营养支持治疗的外科患者首选EN途径。
PN适用于无法通过口服和/或肠内途径满足其营养需求的患者，尤其适用于肠功能衰竭、短肠综合征、肠缺血、高流量瘘及腹腔间室综合征等患者。合理的PN给予时机应根据患者的营养风险大小而决定：①对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6分），若48～72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质的60%时，建议给予SPN；②对于胃肠功能严重障碍且不能使用EN的重度营养不良患者，建议尽早启动PN；③对于低营养风险的患者（3分≤NRS 2002＜5分或NUTRIC＜6分），EN支持治疗7天后仍未能达到目标需要量的60%时，应给予SPN。
长期禁食或接受PN患者应补充满足生理需要量的维生素及微量元素，避免机体缺乏维生素及微量元素。平素健康患者在择期手术后的24 h内，血浆中多种微量元素和维生素的浓度显著下降，2022年ESPEN微量营养素指南建议：所有接受营养支持治疗的患者均应首选通过口服或EN的方式补充足量的必需微量元素和维生素。“全合一”PN与单瓶输注相比，可减少代谢性并发症的发生，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN的建议应用模式。
对于术后出现胃肠功能障碍的外科患者，可按急性胃肠功能损伤（acute gastrointestinal injury，AGI）的情况，酌情给予EN（见表2）。AGI Ⅰ级：可选择初始速度20 ml/h的整蛋白EN配方；AGI Ⅱ～Ⅲ级：可选择初始速度10～15 ml/h的短肽型预消化EN配方；AGI Ⅳ级：暂不给予EN。
表2 急性胃肠功能损伤（AGI）的定义与分级表
口服或EN无法达到目标需要量的60%时，适时给予PN，并尽早建立肠内营养途径进行营养支持。
接受EN治疗的患者应进行误吸风险评定，当胃残余量（gastric residual volume，GRV）＞250 ml/4 h时，使用促胃动力药物并将喂养速度减半；当GRV持续＞500 ml/6 h，应考虑幽门后喂养。
麻痹性肠梗阻者应以PN为主，根据肠道耐受情况逐步增加EN剂量。
术后出现吻合口瘘时，早期应以PN为主，根据肠道功能恢复和耐受情况行序贯EN；术后消化道出血的患者，以液体复苏为主，出血控制后可早期应用EN；术后切口愈合不良和压疮的患者，推荐高蛋白ONS，可考虑应用免疫增强型EN。
如发生低磷血症（血磷＜0.65 mmol/l，或EN开始的72 h内血磷下降＞0.16 mmol/l），减少能量供给至＜500 kcal/d，并补充磷酸盐，纠正电解质紊乱。EN开始前3天应每天注射100～200 mg硫胺素（维生素B1），每日监测血磷水平。
较长时间PN治疗易发生肝功能损害（parenteral nutrition associated liver disease，PNALD），尽早启动肠内喂养、优化PN处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方式。PN相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂养是预防感染的重要举措。
对于接受大手术的营养不良患者（包括肿瘤患者），可在术后使用含免疫营养素（精氨酸、ω-3多不饱和脂肪酸或核苷酸等）的EN配方；推荐EN无法满足营养需求而必须行PN的外科患者，也可使用谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸等免疫营养素。严重肝功能不全或肾功能衰竭患者，以及血流动力学不稳定的不易复苏的休克患者，无论是EN还是PN均不推荐添加谷氨酰胺。有脓毒症或血流动力学不稳定的患者不推荐使用含精氨酸的免疫增强型EN制剂。