第二节
围术期营养管理
——术前

外科预康复（surgical prehabilitation）是在加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念基础上进一步提出的术前管理新模式，主要包括体能锻炼、营养支持和心理干预，旨在强调术前提高机体功能、改善营养状态、减少焦虑等负面情绪。其需要康复、营养、心理等多学科协同共管，使患者以最佳的生理和心理状态接受手术治疗，从而达到减少术后并发症、加速患者术后康复的目的。

围术期全程化营养管理的首要任务是营养预康复。营养预康复是指术前给患者合理的营养治疗以改善机体营养状态或减轻营养不良程度，维持有效的代谢和器官、组织功能，提高患者对手术创伤的耐受性，减少或避免术后并发症。这对大手术患者尤为重要，也是实施围术期营养支持治疗的最佳时期。营养预康复联合体能锻炼和心理干预组成的预康复多模式治疗，将会给患者带来更多获益。对存在营养风险及营养不良的患者及时开展围术期营养治疗。

（一）术前营养支持的指征

包括存在营养风险和/或营养不良的患者；预计围术期无法经口进食＞5天，或无法摄入能量和蛋白质目标需要量的60%＞7天的患者；围术期需要明显提升营养状况或存在严重代谢障碍风险的患者。当患者出现以下任一情况时，应视为存在高营养风险：

（1）6个月内非自主体重丢失＞10%；

（2）BMI＜18.5 kg/m ² 伴一般状态差；

（3）NRS 2002评分≥5分或SGA评为C级；

（4）ALB＜30 g/l（肝肾功能正常）。

（二）术前营养支持途径

1．营养咨询/教育、强化饮食

营养咨询/教育可提高饮食依从性，鼓励低营养风险围术期患者术前强化饮食，保证能量和蛋白质的摄入。

2．口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）

围术期口服营养补充被认为是ERAS途径主要的术前干预方式之一。ONS指的是通过补充蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素以达到机体均衡营养的需求。对能经口进食的患者提供营养咨询以增加经口饮食，并可通过ONS达到目标量。2021年ESPEN外科临床营养实践指南推荐：正常饮食无法满足患者的能量需要时，无论其营养状况如何都推荐术前使用ONS。我国围术期营养管理指南推荐：对重度营养不良的手术患者应于术前进行营养干预，干预方法首选ONS。低营养风险围术期患者，如存在经口摄入量减少或能量和蛋白质摄入量达不到推荐摄入量的60%，建议进行营养干预并首选ONS，以加餐形式或伴常规饮食摄入；有高营养风险和/或营养不良患者，应尽早开始营养支持，干预方式首选ONS。术前ONS可选择免疫营养制剂或高蛋白制剂（2～3次/d，每次至少18 g蛋白质）。

3．肠内营养（enteral nutrition，EN）

无法经口进食或饮食联合ONS无法达到60%能量目标者，可选择管饲EN，以满足机体对蛋白质和能量的需求。术前ONS/EN最好在入院前进行，以避免不必要的住院并降低院内感染的风险。

4．肠外营养（parenteral nutrition，PN）

术前PN仅适用于有高营养风险或营养不良且能量需求不能由EN充分满足的患者。若单独经口和经肠内营养无法满足能量及营养需求的60%超过7天，推荐联合使用EN与PN。对存在高营养风险和/或营养不良的患者，若EN无法满足能量需要，术前应使用PN，推荐术前PN使用时间为7～14天。

（三）术前营养支持时间

存在营养风险和/或营养不良的患者，术前使用营养支持7～14天，部分重度营养不良患者可酌情延长，可以在门诊就诊时开始实施。2021年ESPEN指南推荐：有严重营养风险的患者在大手术前应接受营养治疗，即使是对癌症患者也应该推迟手术。

（四）术前营养支持目标

营养支持的目的是通过改善机体代谢和组织功能，提高患者对手术创伤的耐受，进而减少术后并发症、降低病死率。

能量目标以间接测热法实际测量的机体静息能量消耗值为首选依据，无法测定时基于身体质量指数或用能量预测公式估算，即能量目标为25～30 kcal/（kg·d）。蛋白质为1.2～1.5 g/（kg·d），必要时可根据患者具体情况进行个体化动态调整。术前营养支持强调蛋白质补充，有利于术后恢复。建议非肿瘤患者术前每餐保证≥18 g的蛋白质摄入，肿瘤患者术前每餐≥25 g的蛋白质摄入，以达到每天蛋白质需要量。BMI≥30 kg/m ² 的肥胖患者，推荐的能量摄入量为目标需要量的70%～80%。

（五）肠内营养制剂选择与药理营养素

对于胃肠道功能正常的患者，建议使用整蛋白型肠内营养制剂，标准整蛋白配方适用于大部分患者。从堵管及感染风险等技术原因考虑，一般不推荐使用家庭自制食物开展EN；对于胃肠道功能受损或吸收障碍的患者，可使用氨基酸型或短肽型的肠内营养制剂；有合并其他疾病的患者，可选用特定疾病的营养素配方食品，如糖尿病配方、肾病配方、肝病配方、肌少症配方等。对于肿瘤患者，可使用免疫营养配方（如含谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω-3多不饱和脂肪酸等）。大多数手术患者能从免疫增强型EN制剂中获益。免疫增强型EN制剂能减少术后感染并发症、缩短住院时间，但对病死率无明显影响。关于免疫营养使用的时间，建议术前给予5～7天，因为免疫营养物使用5天后才能在体内发挥调节免疫及炎症反应的作用。EN无法满足营养需求而必须行PN的患者可使用谷氨酰胺添加制剂。合并严重肝、肾功能障碍和休克的重症患者，不建议补充谷氨酰胺。

（六）术前禁食禁饮与碳水化合物负荷

缩短术前禁食时间，有利于减少手术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。大部分患者不需要从术前当晚开始禁食，无误吸风险的患者，建议采用6 h、2 h、10 h原则：即术前6 h禁食，术前2 h禁饮（见表1），通常推荐是在术前10 h予患者饮用12.5％的碳水化合物饮品800 ml，术前2 h饮用≤400 ml。胃肠功能紊乱者，如胃排空障碍、消化道梗阻、胃食管反流或胃肠道手术史等除外。不建议行术前机械性肠道准备。