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“营养筛查—评定—诊断—干预—监测及随访”的营养诊疗步骤适用于外科围术期全程化营养管理。推荐在大手术前后评估患者的营养状况，对存在营养风险及营养不良的患者开展围术期营养治疗。国内外指南均建议所有围术期患者在入院当天（24 h内）应进行营养筛查，使用经验证的筛查工具，及时发现存在营养风险的患者。对存在营养风险的患者于48～72 h内进一步进行全面营养评定，从而发现营养不良并判断其严重程度，确保营养干预实施的有效性。门诊有明显摄入不足和体重下降等情况者，也应进行营养筛查和评估。
自2017年起，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》将“需经营养风险筛查，明确具有营养风险”作为肠外、肠内营养制剂医保支付的基本条件，营养风险获得独立的ICD编码（R63.801），作为诊断编入病案首页中，营养风险筛查成为临床路径及诊断相关分类（diagnosis related groups，DRGs）的组成部分。2022年3月国家卫生健康委（以下简称卫健委）办公厅印发了《营养筛查及评定工作的规范（试行）》。近几年来，国家卫健委医政司、国家临床营养专业医疗质量控制中心对提高住院患者营养筛查率和营养评定率提出明确要求，将其作为营养干预的重要依据，无相关结果的不予医保支付，可见营养筛查与评定的重要性。
营养筛查是营养诊疗的第一步，目前营养筛查的工具较多，最常用的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）适用于住院患者；营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）适用于社区人群，也适用于不同的医疗机构；微型营养评定简表（mini nutritional assessment short form，MNA-SF）更适用于老年人群；重症患者营养风险评分（nutrition risk in the critically ill score，NUTRIC score）适用于重症患者。
NRS 2002是建立在循证医学基础上，由欧洲国家推荐、美国和中国等多个学会认可的住院患者营养风险筛查的首选工具。NRS 2002包括疾病严重程度评分、营养状况受损评分和年龄评分三个部分，最高分为7分。NRS 2002总评分≥3分者为存在营养风险，要求制订营养支持治疗计划；总评分＜3分者为无营养风险，暂不需进行营养支持治疗，但一周后需重新进行营养筛查。详见第三章第一节。
美国加速康复协会（American Society for Enhanced Recovery，ASER）在《加速康复外科路径中营养筛查与治疗的专家共识》中提出术前营养筛查（perioperative nutrition screening，PONS）工具，内容包括身体质量指数（body mass index，BMI）（≤65岁，BMI＜18.5 kg/m 2 ；＞65岁，BMI＜20.0 kg/m 2 ）、近期体重改变（近6个月内非自主体重丢失＞10％）、近期饮食摄入（近1周进食量下降＞50％）三项指标中任意一项回答是，和/或术前血清白蛋白水平（ALB）＜30 g/l，即符合术前营养干预指征。详见第三章第二节。
MNA-SF用于识别已存在营养不良或可能发生营养不良的人群，尤其适合老年人群。2011年美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）把MNA-SF纳入为成人患者营养筛查的推荐工具。中华医学会肠外肠内营养学分会（Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）的老年营养指南建议将MNA SF用于住院、社区居家及养老机构的老年患者，为开展规范化营养支持治疗提供依据。MNA-SF包括进食情况、体重丢失情况、活动情况、急性疾病或心理创伤、精神状态和BMI（如果不能获取可用小腿围替代）6个部分，总分共计14分。分值12～14分，提示营养状况良好；分值8～11分，提示营养不良风险；分值0～7分，提示存在营养不良。详见第三章第三节。
MUST由英国肠外肠内营养学会（British Association for Parenteral and Enteral Nutrition，BAPEN）营养不良咨询组制定，其应用范围包括医院病房、门诊、社区及其他照护机构的成人患者。内容主要包括BMI评分、体重丢失情况评分和急性疾病影响进食摄入评分三个部分。总分0分者为低营养不良风险，临床常规处理，无需营养干预；总分1分者为中营养不良风险，连续3天记录饮食摄入量，一周后复筛；总分≥2分者为高营养不良风险，制订营养治疗计划。2017年欧洲临床营养与代谢学会（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）在营养不良术语的定义指南中，建议将MUST和NRS 2002同时用于成人患者的营养风险筛查。详见第三章第四节。
NUTRIC评分是加拿大学者为重症监护病房（ICU）患者设计的一种营养风险筛查系统，旨在识别出经积极营养治疗可能获益的危重患者。其筛选变量包含了与疾病严重程度相关的变量，而非传统营养状态有关变量。运用多变量回归分析识别与死亡率相关的变量，最终有6个疾病相关变量（年龄、急性生理与慢性健康APACHE Ⅱ评分、序贯器官功能障碍SOFA评分、并发症的数量、入住ICU前的住院时间和白细胞介素-6）与患者的生存显著相关。高分（6～10分）提示预后不良（高死亡率、机械通气时间延长），此类患者易从积极的营养支持中获益；低分（0～5分）提示此类患者营养风险小。美国危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）和美国肠外与肠内营养学会（ASPEN）在2016年成人危重症患者营养支持治疗实施与评价指南也推荐使用。详见第三章第五节。
营养评定是营养诊疗的第二步，包括膳食调查、人体测量及身体成分分析、实验室检查及营养评定量表等多层面指标，且随疾病治疗过程可多次评估。
指采用食物频数法或24 h膳食调查法对患者的进餐次数、摄入食物的种类和数量等进行调查，从而计算出能量和营养素的摄入情况，通过评定患者摄入的营养素是否可满足生理和疾病需求。评定患者的营养素摄入状态是制订营养干预方案及评定营养干预疗效的重要参数。
包括身高、体重、身体质量指数（BMI）、腰围、臀围、腰臀比、三头肌皮褶厚度、上臂围、上臂肌围、小腿围、握力、身体成分分析等，计算BMI值需考虑是否有液体潴留。对肿瘤、炎症性肠病、老年围术期患者可通过身体成分分析来评定是否存在肌少症。
包括血红蛋白、淋巴细胞计数、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、转铁蛋白、血脂、糖化血红蛋白、葡萄糖、肌酐-身高指数、氮平衡、电解质、维生素、微量元素、C反应蛋白、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、免疫功能等生化检验指标。
临床上常用的有主观全面评定（subj ective global assessment，SGA）、微型营养评定（mini-nutritional assessment，MNA） 、患者参与的主观全面评定（patient generated subjective global assessment，PG-SGA）。近年来，国际上又推出了一种新的营养评定方法——全球领导人发起的营养不良（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）评定（诊断）标准。SGA、MNA和PG-SGA是国内外指南均推荐的可作为围术期患者营养评定的工具，GLIM是国际上最新的营养不良诊断方法，也推荐用于外科围术期患者。
（1） SGA ：SGA是一种通用营养评定工具，广泛适用于不同疾病、不同年龄的门诊和住院患者，其信度和效度已得到大量临床验证，是营养评定的金标准。SGA包括根据近期身体质量指数变化、进食变化、胃肠道症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗、肱三头肌皮褶厚度和足踝部水肿8个项目进行A、B、C分级。A级为营养良好，B级为轻、中度营养不良，C级为重度营养不良。上述8项中至少5项属于C或B级者，才可分别评定为重度或轻-中度营养不良。详见第三章第六节。
（2） MNA ：MNA是专门为老年人群开发的营养筛查评定工具。包括4个方面（人体测量、膳食评价、整体评价、主观评价）18个项目，18项总分为30分。MNA评分值＞24，提示营养状况良好；17≤MNA评分值≤23.5，提示潜在营养不良；MNA评分值＜17，提示存在营养不良。详见第三章第七节。
（3） PG-SGA ：PG-SGA是专门为肿瘤患者设计的营养评定方法，得到美国营养师协会等机构的大力推荐，目前已经成为我国卫生行业标准，定量评定是PG-SGA的最大亮点。内容包含患者自我评定（A评分）和医务人员评定（B评分、C评分和D评分）两部分，综合评定分定量评定和定性评定。定性评定中A级为营养良好；B级为可疑或中度营养不良；C级为重度营养不良。定量评定中总评分（A+B+C+D）≤1分为营养良好；2～3分为可疑或轻度营养不良；4～8分为中度营养不良；≥9分为重度营养不良。详见第三章第八节。
（4） GLIM ：GLIM既是营养评定方法也是营养诊断方法，GLIM包括四个步骤：第一步使用经过前瞻性临床有效性验证的营养筛查工具进行营养风险筛查。第二步对存在营养风险的患者，根据3项表现型指标（非自主体重丢失、低BMI和肌肉量减少）和2项病因型指标（食物摄入或吸收减少、疾病或炎症）进行营养不良的诊断。第三步，当满足至少1项表现型指标和1项病因型指标时，认为存在营养不良。第四步根据表现型指标评定营养不良的严重程度，分为中度和重度营养不良。详见第三章第九节。