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2022年10月，当我56岁时，我正式进入更年期。在过去的一年，尽管我的体重正常，整体上很健康，遵循健康的抗炎饮食，并且每周锻炼几次，但我还是经历了严重的关节疼痛。我的初级保健医生为我做了各种检查，包括炎症和类风湿性关节炎检查（所有结果均正常）。我的胆固醇水平从来没有这么高过，她告诉我要在已经很健康的饮食上“继续努力”。我的一位骨科医生谈到我的关节疼痛，说我只是“运气不好”。两位医生都没有提到我的关节疼痛或高胆固醇可能与更年期或缺乏雌激素有关。
——贝弗莉·W.
在生物学上，没有哪个系统能比女性生殖系统更精巧的了。这个系统由一个可靠的团队组成：阴道、子宫颈、子宫、卵巢、输卵管，以及一些起辅助作用但同样重要的成员，它们推动月经周期的发生，辅助人类从胚胎到新生儿的发育，同时也是赋予我们性快感的解剖学部位。即使在从事妇产科专业25年后的今天，我仍然惊叹于它深奥的复杂性、蕴藏的自然智慧，以及表现出的惊人的力量和耐力。
以子宫为例：这是一个小小的、中空的、有多层肌肉的器官，在妊娠期间，其体积能够膨胀至原来的500倍。再看卵巢：两个杏仁大小的腺体，在我们出生时就容纳了100万～200万个储存着我们所有独特基因的卵母细胞。
卵巢可以产生调节月经周期和维持生育能力的激素，是产生雌激素的核心器官。我们的身体健康很大程度上要归功于雌激素。它负责管理我们大部分生殖系统，对我们的乳房、皮肤、头发、心脏和血管、大脑等健康都十分重要。雌激素水平在我们一生中不断波动，每次月经来潮时都会上升和下降，在妊娠期间会飙升，而对于健康女性来说，青春期之后的雌激素水平在一生中只会发生两次自然的抑制或减少：产后和绝经期。
显然，这两种情况下雌激素水平下降的原因不同：前者是为了哺乳，后者则是我们医学上所说的卵巢衰竭的结果（我知道这听上去很刺耳，但它准确地描述了卵巢分泌激素的变化过程）。这两种现象会带来非常类似的代谢变化。没错儿，哺乳期的妈妈和更年期的人都会经历失眠、潮热、阴道干燥、焦虑和脑雾等。
我们知道，哺乳期这些变化，是为了优先照顾另一个生物。哺乳期的母亲必须经常醒来喂奶、散发热量给婴儿温暖，并保持警觉。
而当雌激素水平在生殖后期（更年期）下降时，所有这些症状都会再次出现，这又有什么意义呢？一些理论对这一现象进行了解释，但我对于人生的这个过渡阶段有自己的理解。我认为，我们应该将这些症状视为一种迹象，它表明有一个生命需要得到精心护理，那就是你自己。你需要被关注，你需要爱，你需要支持，你进入了一个前所未有的急需自我关怀的时期。
这里有一个问题，那就是在这个非常时期，我们对于需要什么样的支持和护理，还没有一个明确定义。如果你正处于这一阶段，医生推荐或规定的治疗方法（如果有的话）可能都是不一致的。在某种程度上，这是因为围绝经期、绝经期和绝经后期人群的需求没有得到优先考虑——不论是在整个社会，还是在医学领域。长期以来，女性研究在医学领域中的优先顺序和资金方面所获得的支持都很少。
治疗方案也不一致，因为我们对于如何最好地管理更年期症状以及减轻由此产生的健康风险方面的认识经历了剧烈波动，而且尚未建立可信的基本方法。不论答案存在与否，实际情况始终都是一样的，那就是雌激素。
我们需要停下来，回顾一下雌激素及其在更年期中的作用是如何确定的，以及这两方面的医学知识随着时间的推移是如何发展的。当即将步入更年期的人们出现症状，健康风险上升时，她们会问：我能做些什么呢？历史可以教会我们如何前行，帮助我们为她们创造一个更美好的未来。
1821年，法国医生夏尔·德加尔达讷发明了“绝经”
一词，这一概念由此进入了文字世界。它是由meno（意为“月”，与月亮有关）与pause（意为“停止某事”）相结合，整个单词的字面意思是月经周期的终结。
绝经这种现象早在定义出现之前，就引起过极大的困惑。古希腊和古罗马的医生认为，每个月通过月经失血可使人体清除毒素和有毒物质，当月经在更年期结束时，如果不能释放这些毒素，女人就会发疯。随着时间的推移，治疗这种“绝经疯癫”的方法逐渐变得荒唐，甚至不人道，包括用水蛭吸出毒素、将女性关进精神病院等各种手段。
鉴于当今女性的平均预期寿命为79岁，而绝经的平均年龄为51岁，因此当今女性在失去生育能力之后还可以再活约28年。我们是极少数具有如此长的繁殖后寿命的动物物种之一。这意味着我们中了生物界物种的头奖，但这也让进化生物学家感到十分困惑，他们提出了这样一个问题：“更年期如何与‘适者生存’的法则相契合呢？”
为了寻找答案，一些人提出了这样的理论：更年期是为了让女性能够活得远超过生育年龄，以便支持和照顾后代，从而提高遗传的成功率，这就是所谓的“祖母假说”。其他研究人员则认为，只是因为现代文明的生活方式，我们才得以在卵子供应耗尽之后活得更久。换句话说，更年期更像是一种现代生活的奢侈品，而不是以某种方式帮助人类进化的生物学优势。
我们可能永远也无法知道人类能够在更年期之后继续生活这么多年的原因，但我认为从这些理论中可以得到一些值得庆幸的东西。最重要的是，尽管绝经过渡期会带来一些麻烦，但我们有幸生活在一个可以在月经停止后继续生活几十年的时代（与从前相比，可以在更健康的状态下做更多的事情）。这段时间给了我们创造人生中最美好时光的机会。我们可以去寻找最好的方法将我们的经验、智慧和自信传递给比我们年轻的人，或是享受摆脱月经的自由，或者两者兼而有之。猜猜看，做决定的是谁呢？是你。因为不管是不是进化的结果，这都是你应得的。
长期以来，更年期的各种治疗方法天差地别，而且收效甚微，因为没有人了解体内发生怎样的变化（卵巢功能衰竭）推动女性生理周期循环的结束，并且绝大多数情况下伴随着各种症状。19世纪末-20世纪初，研究人员才开始将注意力集中在内分泌系统（特别是卵巢）和激素上，将其作为了解更年期起源的关键。也是在这个时候，第一种口服疗法出现了，这是一种用动物卵巢组织制成的制剂，用于绝经综合征的辅助治疗。其中一些治疗方法被证明有望改善潮热和当时所谓的“性功能障碍”（在现代医学中，我们将其称为性欲减退障碍，体现为性欲低下或性交疼痛，这两种症状在更年期都很常见）。
1923年，美国化学家埃德加·艾伦和爱德华·多伊西率先分离出卵巢产生的主要激素，后者因对维生素K化学性质的研究而获得诺贝尔奖。这种激素能够促进与女性生理周期相关的生殖系统活动，他们将其称为“主要卵巢激素”。几年后，它被赋予了我们熟知的名字“雌激素”（estrogen），这个词是estrus和gen两个词根的组合，意为“每月周期”的“形成”。
（跟上我的思路了吗？我只是想说，这些看似无聊的历史细节可能无足轻重，但这些发现为我们理解雌激素的存在如何影响月经和怀孕，以及它的相对缺乏是怎样导致更年期的奠定了基础。）
1933年，人们开始生产“恩门宁”（Emmenin）品牌的雌激素，并开具处方。它首先从胎盘提取物中提取，后来又从孕妇的尿液中提取，用于治疗痛经或与月经相关的疼痛，以及更年期症状。最终，它由怀孕母马的尿液重新配制而成，并更名为“倍美力”（Premarin），由美国食品和药物管理局（FDA）于1942年首次批准上市。（值得注意的是，现在有几种不依赖动物生产的激素疗法药物，我将在第7章介绍现代版本的激素疗法。）倍美力进入激素疗法领域，标志着关于以激素为基础治疗绝经相关症状和疾病的观点和科学研究自此开启，这是一场持续几十年的拉锯战。
当人们意识到需要有治疗更早期症状的方法时，制药商立即开始行动。1947年，也就是倍美力首次获得美国食品和药物管理局批准后的第5年，市场上共有23家不同公司销售的53种配方。在接下来的几十年里，激素补充药物的销量持续攀升。
随着人们对激素疗法的兴趣日益浓厚，风靡全美的畅销书《永远的女性》出版了。这本书由美国纽约妇科医生罗伯特·威尔逊撰写，于1968年出版，提倡雌激素疗法可保持“女性气质”和预防疾病。虽然这本书具有很大的影响力，却充满了令人作呕的观点，你可以从副标题的末尾看出来：“如今，几乎每个女人，无论年龄大小，都可以安全地享受一生的性生活。”明白我的意思了吗？真恶心。并不是说女性都不能或不应该拥有完整的性生活，但我认为，《永远的女性》这本书根本没有关注女性的欲望。威尔逊在书中所承诺的恢复女性气质被宣传为一种“找回你的妻子”的运动，这种营销中优先考虑的是男人的欲望和女人能否满足这种欲望。这实在令人不适。
无论如何，那是在20世纪60年代，性是受欢迎的话题。威尔逊的书无疑促进了雌激素疗法的推广。1975年，雌激素制剂成为美国第五大处方药物，在那一年里共开出3000万张雌激素处方。
也是这一年的最后一个月里，其他研究人员在《新英格兰医学杂志》上发表了一项对有子宫的围绝经期和绝经后女性的研究结果，其中一部分人一直在服用无拮抗的雌激素（不含孕酮）。当将接受雌激素疗法与未服用雌激素的人进行比较时，他们发现前者患子宫内膜癌的风险增加。这促使许多女性停止接受雌激素疗法，并导致雌激素产品被标注了与癌症风险有关的新警告，如绝经激素疗法和避孕药等。
我将在第7章中列出你需要的所有详细信息，来帮助你确定绝经激素疗法的需求，包括如何与你的医生（可能是一个不屑一顾或一无所知的医生）交谈。在这里，我想介绍几个定义：
妊马雌酮（CEE）：由10种不同类型的雌激素组成的配方，提取自怀孕母马的尿液。品牌名称：倍美力。
醋酸甲羟孕酮（MPA）：一种完全由实验室生产的合成孕酮（也称为孕激素）。品牌名称：安宫黄体酮。
其他类型的合成孕酮还包括地屈孕酮、炔诺酮和左炔诺孕酮等。
在医学领域，我们接受的培训是应衡量药物的潜在风险是否超过药物的预期疗效。在这种情况下，子宫内膜发生恶性肿瘤的风险很高，但好处仍然存在——减少潮热和阴道干燥，以及可能预防骨质流失和骨质疏松症。人们开始研究是否有办法降低患子宫内膜癌的风险，有证据表明，通过添加孕激素（孕酮的一种形式），可以抵消雌激素引起的子宫内膜变化。这种新的雌激素和孕激素联合疗法的处方数量不断增长，到1992年，“倍美安”（妊马雌酮和醋酸甲羟孕酮）成为美国最常用的处方药物之一。
在接下来的几年里，有关雌激素疗法具有潜在收益的研究开始发表，一些有影响力的组织也支持使用激素替代疗法。美国国立卫生研究院发表声明称，服用雌激素是预防更年期女性骨质流失的最佳方法，研究也表明雌激素具有保护心脏的作用。那么，激素替代疗法有可能延长女性的寿命吗？一些研究表明，是的，可能性很大。一项观察性的研究表明，使用雌激素疗法的女性与未使用雌激素疗法的女性相比，致命性心脏病的发生率降低了33%。美国内科医师学会建议，所有更年期女性，无论年龄或先前存在的危险因素，都应考虑激素替代疗法，因为它具有预防慢性疾病的潜力。到20世纪90年代中期，美国有38%的50～75岁女性在使用激素替代疗法。但很快，跷跷板再次向另一端发生倾斜了。
激素替代疗法经受考验
有许多正向的科学成果都支持激素替代疗法的普遍应用，但它尚未经过随机对照试验的测试，而随机对照试验是研究方法中的黄金标准。在随机对照试验中，参与者被随机分配到实验组或对照组。实验组的人接受正在测试的药物或治疗方案，而对照组的人则使用安慰剂——一种看似真实而实际无效的药物或治疗方案。研究中的每个人都认为他们服用的是真实的药物，并且所有参与者都受到相同的对待和观察。这种类型的研究被认为是最可靠的，因为它使研究人员能够获得尽可能客观的结果（本质上与主观观点相反）。
1998年，女性健康倡议项目发起了激素替代疗法试验，最终利用这一黄金测试标准来评估激素替代疗法及其对更年期女性患心血管疾病和癌症的影响。该研究包含了2.7万名参与者，计划持续15年，是“有史以来最大规模的女性健康预防研究”的一部分。
接下来发生的事情再次改变了激素替代疗法的使用，并改变了无数更年期女性的生活。这个结果极其关键，我需要单独用一章来讨论，所以请继续往下读！