肾为先天之本,内含真阴真阳。其病虚证居多,故补肾法在中医治疗中占有极其重要的地位。
缓补法适用于病程短,虚不甚,宜缓补收功,此即谓补虚无速法。或大病后体虚,虚不受补,应缓补图之。
所指方剂,如六味地黄丸、青蛾丸、归肾丸、驻景丸、二至丸等。
以六味地黄丸为例,本方中熟地黄为君,山萸肉、山药为臣,余药为佐使。六药三补为主,三泻为辅,组织结构严谨,有开阖相济之妙,被历代医家视为缓补肾阴虚亏的主方。本方补中有泻,寓泻于补,为通补开合之剂。《医方论》云:“此方非但治肝肾不足,实为三阴并治之剂。有熟地之腻补肾水,即有泽泻之宣泄肾浊以济之;有萸肉之温涩肝经,即有丹皮之清泻肝火以佐之;有山药之收摄脾经,即有茯苓之淡渗脾湿以和之,药止六味,而大开大合,三阴并治,洵补方之正鹄也。”
峻补法适用于肾之精气大伤,旨遵“精气夺则虚”“虚则补之”“精不足者,补之以味”等论说而设。需用大补精血之品组方,纯补而不泻。
所指方剂,如大补元煎、左归丸、右归饮、右归丸、斑龙丸等。
以大补元煎为例,本方气津双补,纯而不杂,药专而力宏,是用药贵在精一的具体表现,符合张景岳“以气精分阴阳,则阴阳不可离”的理论。本方以熟地黄补精、人参补气二者为君药。以山萸肉、芍药、当归之温柔养阴,助熟地黄以补精。枸杞子、杜仲、甘草之温柔养阳,以助人参补气,是为辅佐。盖精虚者不热,气虚者无寒,精气两虚,寒热不著,立法温柔,实为峻补之佳剂。本方温而不燥,柔润和平,完全符合“形不足者温之以气,精不足者补之以味”之经旨。
本法为阴虚兼有热象者所设。“阴虚生内热”,阴虚者多兼有火动,张景岳说:“阴虚多热者,宜补之以甘凉,而辛燥之类不可用。”故阴虚者补而兼清。
所指方剂,如大补阴丸、虎潜丸、化阴煎、一阴煎、玉女煎、自拟清肾丸等。
以大补阴丸为例,本方旨领丹溪的“阴常有余,阳常不足,宜常养其阴,阴与阳齐,则水能制火,水升火降,斯无病矣”。方中黄柏、知母皆为苦寒坚阴之品,能平相火而保真阴,这是清源的一面。熟地黄滋阴补血,龟甲滋阴潜阳,猪脊髓以髓补髓,均能益水以制火,这是培本的一面,合用为壮水与制火并重的方剂,应用于阴虚火旺之证颇为适合,切合“壮水之主以制阳光”的经旨。
本法适用于肾阳虚兼有寒证者,是遵“劳者温之”而设立的。张景岳说:“阳虚者,宜补而兼暖。”即说明阳虚者,补虚当用甘温剂以养阳,并配桂附等热药以辅佐。
所指方剂,如金匮肾气丸、桂附八味丸、补火丸、四神丸、黑锡丹等。
以桂附八味丸为例,本方由肾气丸去干地黄易熟地黄而成。本方以熟地黄滋阴养血、补肾水为主药,山药培土从中宫输精济肾,山萸肉补肝,相须、相使,其功益大。佐以少量附子、桂枝,取其温升之性,以暖水脏,促使蒸腾化气,以导引肾水上济,再以茯苓、泽泻、牡丹皮利水而导浊,使清者能升,浊者能降,而肾的气化功能自然能复。气化正常,肾气得振,借以化痰饮而利小便,后人谓肉桂下行引肾阳以归原,不知肾气丸原方用桂枝是取其上行作用导水以上济。此一增一减,大别于肾气丸矣。
《医贯》云:“是方也,熟地、山萸、丹皮、泽泻、山药、茯苓,皆濡润之品,所以能壮水之主。肉桂、附子辛润之物,能于水中补火,所以益火之原。水火得其养,则肾气复其天矣。益火之原,以消阴翳,即此方矣。”
通补法是在补药中加入通药,以开气化之源,为“非通无以导涩”而设。
所指方剂,如济生肾气丸、真武汤、猪苓汤等。
以济生肾气丸为例。济生肾气丸较肾气丸化湿利水之功为强,适宜水气甚者,故本方在肾气丸中加入车前子、牛膝,倍茯苓,旨在增强其利水之力,方义同桂附八味丸。加牛膝入血分而通瘀,是秉“精不利则为水”之理论而用药。因水气太盛,故酌加活血之品,以增强利水之效。本方仍以桂、附补相火而强脾,地黄、山萸肉滋真阴而利水,温补配通利,不会损真元,为水气较甚、脾胃两虚者而设。本方补而不腻,利而不伐,适用于中年人水肿、素体虚弱者。
涩补法适用于肾精亏损,固藏失职,为“非涩无以固精”而设。
所指方剂,如金锁固精丸、固阴煎、秘元煎、茯菟丹等。
以金锁固精丸为例,本方旨领“虚则补之,滑则涩之,非涩则精无以固”之论所设。本方立足于涩补,故以沙苑子补肾涩精为君药,治其不足。以芡实、莲须、龙骨、牡蛎等涩精秘气之品以辅之,更增强其止滑脱之效。莲须尤为涩精要药,又能交通心肾,合而用之,成为固肾涩精之良方。本方在于以收涩固精为手段,以止遗补虚为目的,即叶天士“非涩无以固精”之意。涩补一法,滑脱无火者为宜。
双补法根据肾中阴阳互根而不可分设。张景岳说:“以精气分阴阳,则阴阳不可分;以寒热分阴阳,则阴阳不可混。”张景岳对运用双补法从理论层面阐发,他说:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,必阳中求阴,则阴得阳生而源泉不绝。”但阴阳两虚,则有偏重,故阴阳双补法,亦相应有所偏重。辨证精细,立法处方才有佳效。
所指方剂,如地黄饮子、当归地黄饮、黑地黄丸等。
以地黄饮子为例。本方以干地黄、山萸肉、巴戟天、肉苁蓉补益肾脏之不足;以官桂、附子之辛热,夹上药以温养真元,摄纳浮阳;以麦冬、川石斛、五味子滋阴敛液,使阴阳相配,以济于平;以菖蒲、远志、茯苓交通心肾,开窍化痰,更少佐薄荷,搜其浮散不尽之邪,姜枣为引,和其营卫,益正气而除邪气。合而成方,具有温补下元、摄纳浮阳、交通心肾、开窍化痰之功。
本方一方面温补下元,摄纳浮阳,另一方面开窍化痰,宣通心气。治上治下,标本兼顾,而以治下为主。本方以温而不燥为其特长,擅长温补。
间接补法是肾虚而不直接补肾,采取隔一隔二的治法。在间接补法中,补土生水法最为常用。如薛立斋治肾虚,常用补中益气汤加麦冬、五味子之类以为治。此为补脾肺以生肾水之法,符合“精不足者,补之以味”之经旨。味者阴也,气者阳也,补精益阴,求其本也。故补之以味,如甘草、白术、熟地黄、泽泻、五味子、天冬之类。用补中益气汤,旨在补脾土,滋精血生化之源,为间接补肾之法。又如一贯煎,乃治肝补脾之剂,肾阴亏虚者往往多用之,以补子即能实母,肝肾同源,故肝肾可以同治。再如以生脉散间接补肾。生脉散乃治肺之剂,肺主金,肾主水,肾虚补肺,正合“虚则补其母”也,亦属本法范畴。 (张炳厚)