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第六节
肺胀

疾病概述

临证经验

一、辨病思路

肺胀大致相当于西医学中的慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张症、硅肺、重度陈旧性肺结核等合并肺气肿、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病等疾病。

1.肺气肿患者多有乏力、体重下降、食欲减退、上腹胀满的表现,常伴有咳嗽、咳痰等症状。典型肺气肿者胸廓前后径增大,呈桶状胸,呼吸运动减弱,语音震颤减弱,叩诊呈过清音,心脏浊音界缩小,肝浊音界下移,呼吸音减低,有时可听到干啰音及湿啰音,心音低远。

2.慢性阻塞性肺疾病以慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息为主要症状,其中气短或呼吸困难是其典型表现。气流受限不完全可逆是慢性阻塞性肺疾病诊断的必备条件,吸入支气管舒张药后FEV 1 /FVC<70%可确定为不完全可逆的气流受限。

3.慢性肺源性心脏病患者临床上除原发肺、胸疾患的各种症状外,主要表现为呼吸和心脏功能的衰竭,以及其他脏器受累的症状,如呼吸困难、唇甲发绀、水肿、肝脾肿大及颈静脉怒张等。

二、辨证思路

1.本病病理因素乃痰浊、水饮、瘀血,三者互为影响,兼见同病。痰的产生,初由肺气郁滞,脾失健运,津液不归正化而成,渐因肺虚不能布津,脾虚不能转输,肾虚不能蒸化,痰浊潴留益甚,喘咳持续难已。久延阳虚阴盛,气不化津,痰从阴化为水饮。水饮迫肺、凌心、困脾,可见咳逆上气、心悸气短、纳减呕恶,久则影响气血运行,瘀结胁下。故而该病可分为痰浊壅肺、痰热郁肺、痰蒙神窍、肺肾气虚、阳虚水泛5个证型,各证常可互相兼夹转化,夹杂出现。临证既需掌握其辨证常规,又要根据其错杂表现,灵活施治。其中以痰蒙神窍证、肺肾气虚证、阳虚水泛证尤为危重,如不及时控制,则预后不良。

2.肺胀总属本虚标实,老年病久者应防止感邪恶化。老年、久病体虚的后期患者,每因感邪使病情恶化,但因正气衰竭,无力抗邪,正邪交争之象可不显著。故凡近期咳喘突然加剧,痰色变黄,舌质变红者,虽无发热恶寒表证,亦要考虑有外邪的存在,应注意痰的色、质、量等变化,同时结合全身情况,综合判断。

三、临床备要

1.预防本病的关键是重视对原发病的治疗。一旦罹患咳嗽、哮病、喘证、肺痨等肺系疾病,应积极治疗,以免迁延不愈,发展为本病。加强体育锻炼,平时常服扶正固本方药,以提高抗病能力。既病之后,宜适寒温,预防感冒,避免接触烟尘,以免诱发加重本病。如因外感诱发,应立即治疗,以免加重病情。

2.肺胀为本虚标实,虚实错杂的病证,扶正祛邪为其治疗原则。一般感邪时偏以邪实为主,故以祛邪为主,根据水饮、痰浊、气滞、血瘀的不同,分别选用逐饮利水、宣肺化痰、利气降逆、调气行血等法,佐以益气温阳。平时偏于正虚,故以扶正为主,根据气(阳)虚、阴阳两虚的不同,肺、脾、心、肾脏腑虚损的差异,或补养心肺,益肾健脾,或气阴兼调,或阴阳两顾,佐以化痰、活血。正气欲脱时则应扶正固脱,救阴回阳。祛邪与扶正只有主次之分,一般相辅为用。

3.沈其霖教授认为,肺肾在生理、病理上关系密切,两者相互依存、相互影响。肺胀患者长期反复发病,多以肺肾阴虚、肺肾气虚等证型为主。沈其霖教授从肺肾同源、金水相生立论认识肺胀,治疗上主张肺肾同治,使用金水交泰汤加减治疗肺胀,取得良好的疗效。老昌辉教授认为,肺胀病位主要在肺、脾、肾,病初在肺与脾,久虚则及肾。本病总属本虚标实,以肺肾阳虚为本,以痰瘀伏肺为标,屡感外邪而诱发,肺病日久,肺肾阳虚,肾不纳气,则见咳逆上气,动则喘甚。老昌辉教授以中医气血阴阳理论为基点,结合肺胀的发病特点及临床实践经验,认为肺胀稳定期的治疗不应只拘泥于肺,强调肺肾同源,肾为生气之根,久病及肾,临证首当从肾论治,固本培元为要,使肺气得以充养,肾气得以充沛,摄纳有权,则气畅喘舒,并总结出了用补肾培元法治疗肺胀稳定期的特色治疗方法。 FATT9ZMcgbL8pVP9h2oqIul2YP5UGGUAVIgw/kKgHf9t4qQ15qncAH/j6Gf3CIOL

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