心脏病

刘某，女，60岁。1988年2月9日，初诊：

冠心病五年，最近睡眠困难，恶心，手麻木。

茵陈12g　通草10g　菖蒲10g　滑石10g

薏米12g　射干10g　大贝10g　郁金10g

丹参10g　香附10g　竹叶10g　竹茹10g

芦根10g

12剂。

苏合香丸2丸，每日服1丸，夜间服。

1988年2月22日，二诊：

服药症见好转，恶心愈，舌黄腻。

栀子10g　滑石12g ^包煎通草10g　杏仁10g

薏米20g　丹参12g　冬瓜仁15g　芦根12g

半夏12g　射干10g　竹茹叶各10g　桃仁10g

菖蒲10g　厚朴10g　茵陈12g　白蔻仁10g

7剂。

苏合香丸1丸，每晚服半丸。

【笺疏】 观本案处方用甘露消毒丹为基本方，另加丹参、郁金、香附等理气活血药以治冠心病，可知初诊时应该见有舌苔厚腻。舌苔厚腻是师父用甘露消毒丹的最重要指标。故其恶心、手麻木、眠差皆被认为是由痰湿热阻碍所致。加芦根、竹茹、竹叶是为了增强甘露消毒丹祛除痰湿热邪的力量。用苏合香丸芳香宣散，通络开窍，以治痰浊阻窍的病变。处方思想十分明确，用“宣散开通”四个字可以概括。二诊病情缓解，守初诊方法进退，变化少数药味，以避免身体对药物反应敏感性下降。芦根、冬瓜仁、桃仁三物应该来自经方苇茎汤。

苏合香丸是一个传统老药，其主要药物成分为苏合香、安息香、冰片、羚羊角、麝香、檀香、沉香、丁香、香附、木香、乳香、荜茇、白术、诃子肉、朱砂等，其主要功能是芳香开窍，行气止痛，主治痰迷心窍、痰瘀阻络所致的各种病证，如痰厥昏迷、中风偏瘫、肢体不利、心腹疼痛、中暑、中恶等。当代基于传统的苏合香丸，开发出治疗冠心病的冠心苏合丸，专治寒凝气滞、心脉不通所引起的冠心病。本案用苏合香丸，也符合宣散开通思想。之所以安排在夜晚服苏合香丸，是因为夜间属阴，气血被抑郁的危险更大，更需要宣散开通。二诊病情已经缓解，故改为每次服半丸。

孙某，女，56岁。1987年12月7日，初诊：

心悸年余。一年来心悸心慌，口干夜甚，肝区时隐痛，二便调。1987年11月7日报告肝功、血糖异常。西医诊断：冠心病，糖尿病，肝炎，高血压。

炙甘草10g　麦冬30g　生地10g　白芍15g

龟板12g　鳖甲12g　牡蛎30g　花粉10g

太子参15g　茵陈10g

6剂，水煎服。

1987年12月14日，二诊：

心悸，肋胀痛等症状略减。近日颜面肢肿，乏力，大便溏薄。

柴胡12g　黄芩6g　茵陈12g　凤尾草12g

大腹皮10g　茯苓30g　泽泻15g　通草10g

牡蛎12g　枳壳9g　枇杷叶9g

6剂。

1987年12月21日，三诊：

颜面肿胀已退，肋仍胀痛，大便溏薄，晨起即泻。

柴胡12g　黄芩9g　桂枝10g　干姜6g

牡蛎20g　花粉12g　炙草6g　云苓30g

6剂。

1988年1月4日，四诊：

大便已调，颜面又见轻微肿胀，溲少，血压170/110mmHg。

丹皮10g　白芍20g　麦冬15g　鳖甲10g

牡蛎30g　玄参10g　龙牡各15g　夏枯草12g

竹茹12g　枳壳9g　大腹皮10g　蒺藜10g

菊花10g　甘草6g

6剂。

【笺疏】 本案患者以心悸为主诉就诊，西医诊断为冠心病。心悸有虚实。患者口干夜甚，是阴虚特征。故心悸为阴血不足，血不养心所致。肝区时作隐痛，反映肝阴不足、肝络不舒。高血压多为阴虚肝旺，糖尿病多为肝肾阴虚。将这些信息综合起来，可以辨证为肝肾阴虚。故处方用吴鞠通《温病条辨》三甲复脉汤为基本方，滋补肝肾，平肝潜阳。加太子参益气，加茵陈蒿清肝。重用牡蛎，不仅能平肝息风，还可镇静止悸。去阿胶、麻仁者，不欲过于滋腻润下。从二诊记录的“颜面肢肿、乏力、大便溏薄”看来，如此减味是很有必要的。加用太子参者，是为了配合炙甘草补益心气，重回张仲景炙甘草汤用参、草治疗心动悸、脉结代的方法上来。

二诊心悸、肋胀痛等症状略减。然出现颜面和手足浮肿、乏力、大便溏薄。这是水湿的表现，不宜再用滋阴方法，应当清利湿热。古代医家早就指出有一种湿热颇似阴虚。二诊处方以师父的柴胡解毒汤为基本方。柴胡解毒汤的药味是柴胡、黄芩、茵陈、甘草、凤尾草、土茯苓、草河车。去甘草，因为有水肿。去土茯苓、草河车，不欲药剂太凉。加茯苓、泽泻、大腹皮、通草、牡蛎利尿消肿。加枳壳理气；行水当同时行气。加枇杷叶宣肺，以患者头面浮肿，而肺为水之上源。

药后颜面肢体肿胀消退。仍胁肋胀痛，大便溏薄，晨起即泻。肝胆之热犹在，脾阳不足已显，上热下寒，故用经方，治疗少阳郁热、太阴脾寒的柴胡桂枝干姜汤，加茯苓健脾利水以治之。患者服药6剂，大便转为正常，然颜面又见轻微肿胀，溲少，且血压居高不下。肝胆阳热又成为主要病变，而水饮是次要病变，故又转到初诊治疗方向，镇肝息风，滋养肝肾，兼去水饮。

金某，女，57岁。1989年4月10日，初诊：

风湿性心脏病，胃脘痞满，小溲不利，足趾抽搐。证为气血双虚而湿热下注之象。

当归14g　防己12g　羌活3g　黄芩4g

茵陈12g　木通10g　党参6g　甘草6g

茯苓30g　车前子9g　升麻2g　苦参10g

泽泻15g　猪苓15g　知母10g　苍术10g

葛根10g

7剂。

1989年4月17日，二诊：

舌淡红嫩，苔腻。

胃苓汤

7剂。

1989年4月24日，三诊：

脘胀，口苦，便干，腿肿消。

小柴胡汤原方

7剂。

【笺疏】 本案病例以胃脘痞满为主诉，也告诉医生患有风湿性心脏病。风湿性心脏病用中医药方法怎么治？还是要依据就诊时的主要临床问题来做决定。胃脘痞满就是张仲景著作中说的心下痞。心下痞的病机有多种。本案小便不利，这提示其心下痞的病机是水湿内停。足趾抽搐也常由湿邪引起，它可以支持水湿内停的判断。师父判断为“气血双虚而湿热下注”，气血双虚的依据，以及夹有热邪的依据从本案记录的文字无法看出。病位在于中焦，亦在于下肢，故处方用治疗气血双虚而湿热下注的当归拈痛汤为基本方，既能去心下湿热而消痞满，亦能去足部湿热而止抽搐。处方在用量上有几处刻意之举：茯苓用30g，是因为小便不利。升麻2g，羌活3g，用量很小，是考虑到病位在于中、下，而羌活、升麻具有升提之力，所以其用量不宜大。毕竟心下痞满，故党参、甘草两味补气药的用量也不大。当归拈痛汤原方苍术、白术同用，这里只用苍术，不用白术，应该是考虑到白术稍有壅满之嫌。

二诊转方用胃苓汤，即平胃散与五苓散合方，利尿除湿，与初诊的治疗方向一致。平胃散能除胃家湿气，主治脘腹胀满。五苓散在《伤寒论》亦用于消痞。我们知道，风湿性心脏病主要是心脏瓣膜病变，多有循环障碍。不排除心下痞、脚趾症状与心脏循环障碍有关。无论是当归拈痛汤，还是胃苓汤，利尿消痞，这就可以减轻心脏负荷，对于心脏也是有利的。

三诊仍有胃脘胀满，腿肿已消（由此可知在初诊、二诊时，是有腿肿症状的）。大便干的出现或与连续两周利尿除湿的治疗有关。此时转方用小柴胡汤原方，理由有三：其一，口苦说明存在少阳郁热，小柴胡汤能疏泄清泻少阳郁热。其二，小柴胡汤疏泄少阳，运转枢机，由此可以推动中焦气机，消除痞满。其三，小柴胡汤疏泄少阳、运转枢机，也能产生如《伤寒论》所说的“上焦得通，津液得下，胃气因和”、大便得通的效果。