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蔡某，女，40岁。1987年4月13日。初诊：
咳喘八年余，近来加重，痰白量多，胸闷，口干喜热饮，月经不调，大便尚调。舌红。
桑叶10g 桑皮6g 杏仁10g 瓜蒌皮12g
杷叶12g 沙参15g 玉竹12g 浙贝12g
海蛤壳12g 青黛3g 包煎 甜梨皮两个 自备
6剂，水煎服。
【笺疏】 咳喘多年，痰多，胸闷，这显然是由气道被痰饮堵塞、呼吸之气不通畅导致。气道里的痰饮常与无形之热，或无形之寒，或燥邪结合，而成为复合型病因的痰热、寒痰或燥痰。本案病例舌红，提示为痰热。口干，喜热饮，提示同时兼有燥邪。痰色白，而非黄痰，这有两种可能：其一，热气并不重，故痰色尚未变为黄色。其二，即使内热较重，也不一定都会在痰色上反映出来。要知道身体里的病变，不会整齐划一地、完全一致性地反映到色、舌和脉，这是临床医生，尤其是接受了较多的课堂规范化知识教学，走上临床不久的青年医生们最需要注意的事实。痰热兼燥邪阻碍气道，故处方以桑杏汤合黛蛤散化裁，清化痰热，润燥理肺。加瓜蒌皮、桑白皮、枇杷叶化痰肃肺，更加玉竹润燥。先治气分病变；如果随后还要求治月经不调，那就再治血分。本案病例痰多，处方仍然用润燥药物，痰色白，仍然用清热药物，如此用药是有参考价值的。
赵某，男，68岁。1989年7月31日，初诊：
气喘数月，痰多，少气，动则更甚。脉弦而浮，按之无力，舌苔水滑。心胸阳虚，水寒上逆，肺不肃降而作喘。
桂枝12g 炙草10g 细辛1.5g 杏仁10g
干姜4g 党参10g 茯苓30g 五味子6g
7剂，水煎服。
1989年8月14日，二诊：
服药后喘势见轻。
茯苓30g 桂枝15g 五味子10g 炙甘草10g
干姜6g 党参10g
7剂，水煎服。
【笺疏】 气喘数月，痰多，少气，动则更甚。由于痰多，故知呼吸道及肺被痰饮阻塞。老人多虚；患者年近七旬，所以应该也存在一定程度的肺气虚弱。此时脉象对于评价正虚邪实孰重孰轻具有较大价值。如果脉滑有力，那就说明以邪实为主。本案病例脉弦而浮，按之无力，这显示肺气虚弱比较突出。舌苔水滑是本案病例辨证的关键点。按照师父的认识，舌苔水滑是水气上冲的特异性舌象。肾主水，心主火；水为阴，火为阳。在心阳充足的情况下，下焦肾水不会偏寒。如果心阳不足，不能下达于肾，不能温暖下元，则下焦水寒之气便会增多，甚至超越常度。下焦水寒之气超越常度之后，即有可能向上冲逆，冲逆于心下，冲逆于心胸，冲逆于喉咽，甚至冲逆于头面耳目。这就是师父所谓的“水气上冲”。水气上冲，舌苔亦会随之呈现水滑的特征。故本案据此作出辨证结果为“心胸阳虚，水寒上逆，肺不肃降而作喘”。师父把经方苓桂剂作为治疗水气上冲的基本药方。本案处方所用者为苓桂味甘汤，用茯苓、桂枝化气行水，平冲降逆；用五味子、炙甘草、干姜、细辛、杏仁辛散水饮，收敛肺气而治咳喘。加党参补益肺气。服药后喘势见轻，效不易法，故二诊从上方进退，仍以苓桂味甘汤为基本方。上方去细辛、杏仁者，以咳喘已减，病减则药减。稍稍增大桂枝、干姜、五味子的用量，其目的是增强温肺化饮及敛肺的药力。
梁某，男，1岁9个月。1988年11月7日，初诊：
咳嗽两天，息粗，发热无汗。有哮喘史。舌淡，舌尖红，苔白，脉细数。证属风寒外感，有化热之象。
苏梗10g 桔梗10g 细辛3g 白芷7g
桑叶10g 菊花6g 百部10g 白前10g
生姜5片
4剂。
【笺疏】 外感风寒犯肺，咳嗽息粗，发热无汗，舌淡苔白。舌尖红、脉细数，这显示有化热趋势。处方用苏梗、细辛、白芷、百部、白前、生姜辛温宣肺，散寒止咳，其中百部、白前二物可以认为自程钟龄止嗽散借来。由于有化热之象， 故处方另从吴鞠通治疗上焦风热的辛凉轻剂桑菊饮中借来桑叶、菊花，以辛凉疏风宣肺，并预防风寒化热。
陶某，女，70岁。1987年3月9日，初诊：
干咳少痰，口黏且干，胸闷脘痞。
生石膏12g 滑石12g 寒水石10g 双花10g
竹叶10g 甘草6g 云苓15g 桂枝9g
桑皮9g 大腹皮9g
6剂，水煎服。
1987年4月6日，二诊：
服上方有效，咳嗽已减。夜寐不安，心悸，肢节作痛。脉弦数兼滑，舌质暗，苔白腻。风寒阻络，血不养心。
麻黄3g 杏仁10g 薏仁米12g 甘草10g
当归6g 防风6g 川羌活10g 红花6g
炒枣仁10g 麦冬10g
5剂，水煎服。
【笺疏】 本案病历文字记载不多。笔者在笺疏时，必须以本案处方及笔者对师父临床用药习惯的了解，进行必要的补充。处方以桂苓甘露饮（药物组成为五苓散加生石膏、滑石、寒水石）为基本方。该方的主要功能是化气行水，清热除湿，主治水湿热邪停蓄于膀胱、胃肠或心肺引起的病证，临床表现具有舌红苔腻、口干口渴、小便不利、胸脘痞闷等特征。本案病例以干咳为主诉。一般人治咳嗽多用宣肺方法，常常用桔梗、甘草、荆芥、前胡、紫菀、百部、陈皮、半夏等物，一看就知道是治咳嗽的处方。而本案处方，如果不说明是用于治咳，读者很可能不会想到是为了治咳。肺为水之上源，能通调水道，下输膀胱。故肺脏不仅多痰饮为病，也常常多水饮致病。临床观察表明，胸脘痞闷这个症状多由于湿邪阻塞。本案病例口干口黏，胸脘痞闷；依据二诊病历文字，还当有苔腻、肢节疼痛、脉弦滑数的脉症，可见水湿热特征是很明显的。故师父用桂苓甘露饮为基本方，以清除伤及肺脏的水湿热邪。处方虽然没有用白术、泽泻、猪苓，但是也添加了桑白皮、大腹皮、竹叶，从而保证了利尿祛湿的药力。加金银花、生甘草，目的是以利咽止咳。
服药6剂，咳嗽减轻。检查得知患者夜寐不安，心悸，肢节作痛，脉弦数兼滑，舌质暗，苔白腻。二诊辨证结果为“风寒阻络，血不养心”。由于初诊的病 因诊断为水湿热，二诊时又切得脉弦数兼滑，“风寒阻络”的辨证结果就令人有一些不好理解。笔者以为舌象是此时辨证的重要依据。苔白为寒，舌质暗而不红非热。热则血管扩张，舌色当红。寒则血脉收缩、凝涩，故舌色暗。未知其面色；不过笔者揣度患者的面色或许带有寒气。就诊时在阳历3月9日，尚处于寒冷时节，这也可以作为受风寒的一个参考依据。肢节疼痛对于诊断风寒也有参考价值。故处方用麻杏苡甘汤为基本方，加防风、羌活之辛温，以祛风散寒，胜湿止痛。舌质暗，故另加红花活血通络。心悸，夜不安寐，师父判断为血不养心，故另加炒枣仁、当归以养血安神。
菅某，男，成年。1989年4月24日，初诊：
咳嗽兼喘，痰白，大便稀溏。舌红苔黄。太阳经风寒，营卫不和兼肺气郁。
桂枝加厚朴杏子汤
7剂，水煎服。
【笺疏】 咳嗽兼喘，痰白，毫无疑问这是由于肺气闭郁所致。处方投《伤寒论》治疗太阳营卫不和、肺气闭郁的桂枝加厚朴杏子汤，用的是辛温散寒、宣肺理气、调和营卫之法。那么这里就有了一个疑点：诊断太阳经风寒的依据是什么？何以见得是营卫不和？病历记载的临床表现还有大便稀溏，舌红苔黄。大便稀溏一症并无太多特异性，既有可能属于寒，也有可能属于热。舌红苔黄是热性病变最常见的一般性特征。痰色白多属于寒，但也不能完全排除属于热的可能。如果仅仅以病历文字为凭，而不考虑其他因素，那么本案处方完全可以用麻杏石甘汤为基本方。或者再合用葛根芩连汤，清热宣肺，止咳平喘，似乎并无不可。本案既然用桂枝加厚朴杏子汤，且明确指出其病属于“太阳经风寒，营卫不和兼肺气郁”，那师父肯定是有他的道理的。以跟随师父多年的经历，笔者以为他的主要诊断依据是形色和脉象，如形不足，面色虚寒，手不温，脉缓弱等。在具备这四方面信息的情况下，大便稀溏、痰白即与脾肺寒饮相关。舌红苔黄只是病变之标。本案处方未写各药味的用量，笔者以为由于大便溏，故芍药用量不宜大，甘草、生姜的用量宜稍大，或用干姜代替生姜，或同时用干姜，乃至于加半夏亦有可能。顺便说一句，本案之所以诊断为太阳经风寒，是不是考虑到气候因素的影响也难说。本案发生在阳历4月末，虽然已是暮春，天气已经暖和，但在北方也不排除暮春还寒，患者骤然受寒亦有可能。
刘某，女，30岁。1986年12月8日，初诊：
脉浮弦，咳嗽有痰。风饮之证。
炙麻黄3g 桂枝6g 杏仁10g 半夏12g
生姜10g 陈皮10g 苏叶6g 前胡9g
枳壳6g 香附9g 葛根9g 木香9g
苏子6g
6剂，水煎服。
【笺疏】 咳嗽有痰，脉浮而弦。浮主风，弦主饮，故断曰“风饮之证”。处方用师父习惯应用的杏苏散合经方麻黄汤化裁，另加香附、木香、葛根，未用甘草。杏苏散与麻黄汤都是辛温宣肺之剂，不仅能疏风，也能散寒。而且既然用杏苏散，复合麻黄汤，发散风寒的用意很明显，则本案病例一定具有舌苔白、面无热、痰色白、形气不虚的特点。且由于处方另外还加有香附、木香两味辛香行气之品，而不用甘草之和缓，故可以推断本案病例可能还有胸闷或脘痞、腹胀、纳差等症状。
郭某，男，36岁。1987年5月4日，初诊：
咳嗽、咯血，支气管扩张。脉弦。木火刑金。
海蛤壳15g 青黛10g 包煎 黄芩6g 黄连6g
大黄1g 白茅根30g 玄参10g 生地10g
6剂，水煎服。
【笺疏】 支气管扩张咳嗽、咯血，原案确定其病机为“木火刑金”，即肝火上炎，灼伤肺脏，导致肺脏络脉损伤，血液外溢，故出现咳嗽、咯血。故处方用黛蛤散合《金匮要略》泻心汤，加白茅根、玄参、生地黄清热凉血。黛蛤散的药物组成为青黛、海蛤粉，具有清肝泻肺、降逆化痰功能，常用于肝肺实热、咳嗽、吐衄、头晕、耳鸣等症的治疗。泻心汤的药物组成为黄芩、黄连、大黄，故亦名“三黄泻心汤”，具有清热泻火、凉血止血功能，常用于各种实热火证的治疗。《金匮要略》用于治疗“心气不足，吐衄”。此处所谓心气不足，其意思是，因为吐血、衄血，则有亡血。既然亡血，则依附于有形之血的气也随之消散，故而出现心气虚弱的病变，患者感觉心悸、气短等，这是心气不足的表现。由于心气不足是继发的，是一过性的，所以并不需要补气，只需要治疗引起心气不足的病因，即清热泻火、凉血止血即可。火清血止，心气自可迅速恢复。本案处方既用黛蛤散，复用泻心汤，而且还添加3味清热凉血之品，以确保清肝泻肺、凉血止血的药力。不过本案文字过于简单，没有写明木火刑金的诊断依据，以及火证的 诊断依据。脉弦对于本案诊断木火刑金有一定的价值。肝肺实火的常见表现有舌红苔黄、面赤目赤、口渴心烦、咽干口燥、尿赤、肤热等，我揣度本案病例应该见有若干这样的征象。
不过话说回来，即使本案病例的火象不明显，也可以用本案处方清泻肝肺、凉血止血。明· 方广《丹溪心法附余》说，对于出血，“治法初用止血，以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以复其旧。若只塞其流，不澄其源，则滔天之势不能遏。若只澄其源，而不复其旧，则孤阳之浮无以止。不可不审也”。塞其流乃急则治标之法。先止住出血，尔后再议针对出血原因的治疗。后面还应该养血益气，或滋阴养血，以复其旧。
金某，男，8岁，住回民营。1989年6月12日，初诊：
夜间顿咳颇剧，脉浮，舌白水滑，舌色微紫。风寒客肺，治以辛开。
麻黄3g 桂枝5g 杏仁9g 炙甘草3g
干姜4g 半夏6g 陈皮6g 苏梗6g
6剂，水煎服。
【笺疏】 咳嗽有外感内伤之别，新起之急性咳嗽多为外感。脉浮者肺也，邪在表也。对外感咳嗽要区分寒、热、湿、燥。本案苔白水滑，此非热、非燥，乃是寒饮。舌色微紫也是寒凝之象。故师父断曰“风寒客肺”，采用辛开温宣的治法。处方用麻黄汤宣肺散寒，加干姜、半夏散寒化饮。经方常用半夏、细辛、干姜、五味子散寒化饮治咳，此四物可以称为“经方治咳四味”。本处方但用姜、夏二物，未用五味子、细辛。我觉得五味子、细辛未必不可用。处方另加陈皮、苏梗，以加强散寒化饮之力。患者为8岁小儿，故诸药用量较小。
霍某，女，1岁4个月。住密云。1988年7月11日，初诊：
近一个月来咳嗽、喘息。纳可，二便正常。儿童医院诊断“先天性心脏病”。
杏仁6g 薏米10g 云苓15g 桂枝5g
半夏10g 橘红10g
6剂，水煎服。
1988年7月18日，二诊：
苏子5g 橘红5g 半夏10g 前胡6g
厚朴10g 当归6g 桂枝2g 炙草3g
生姜3g
6剂，水煎服。
【笺疏】 本案患者为一先天性心脏病患儿，主要病证为咳喘。先天性心脏病的西医诊断对咳喘的辨证具有一定的参考价值。按照师父的经验，先天性心脏病常见水气上冲病变。若水气上冲于肺，即可能引起咳嗽、喘息。治之宜用苓桂剂补益心脾，利水降冲。在只见有咳喘，饮食、二便正常，不见其他症状的时候，可以依据先天性心脏病的病史，辨证为水气上冲。当然，若要确定为水气上冲，最好不要有舌红、面热、恶热、手足四肢热、尿黄、大便硬、脉浮洪等脉症。本案处方用苓桂杏苡汤，并加半夏、陈皮二陈温化痰饮。苓桂杏苡汤是师父自创的一张药方，该方熔苓桂术甘汤和《金匮要略》治疗湿病的麻杏苡甘汤为一炉。茯苓、桂枝温阳化气行水，降下水逆。杏仁、薏苡仁除胸肺湿邪。杏仁、薏苡仁也是治湿热名方三仁汤的两味主药。
二诊病历没有记载脉症。从处方用治喘名方苏子降气汤来看，应该是喘咳未得到有效控制，故师父转方用治喘经典名方苏子降气汤。苏子降气汤出自《太平惠民和剂局方》。按原著所言，该方能“治男、女虚阳上攻，气不升降，上盛下
虚，膈壅痰多，咽喉不利，咳嗽，目昏眩，腰疼脚弱，肢体倦怠，腹肚
刺，冷热气泻，大便风秘，涩滞不通，妨饮食”。其方用苏子、半夏各二两半、当归两
半、甘草二两、前胡、厚朴各一两，肉桂一两半，陈皮一两半。诸药粉碎为末，每取二大钱，用水一盏半，加生姜二片、大枣一枚，紫苏叶五片，煎至八分，去滓热服。这里有几点我需要做一个简要说明。其一，原文“气不升降”是喘息的发生机制，即肺气壅郁，不得顺畅升降，不得有效宣发。这与咳嗽的发生机制不同。咳嗽的机制是肺气尚能宣发，而且是宣发有些过度。肺气之所以不得顺畅升降，也与痰液壅盛、阻塞气道密切相关。故喘息、咳嗽、痰多、咽喉不利苏子降气汤的主症。其二，方中半夏、苏子用量最大，甘草的用量稍小，但甘草的用量比前胡、当归、厚朴、肉桂大。在一般情况下，大多数处方中的甘草用量都比较小。但是需要注意的是在治疗咳喘病证时，甘草的用量宜稍大。其三，本方原本是一个“煮散剂”方；煮散剂去滓服汤，其实也是汤剂。其四，原文中的“二大钱”，其意思是在抄取药末时，要让药勺装得满满的，堆得高高的，这样做便是“大钱”；并非宋代的药物计量的衡制还有大小标准之分。其五，“煎至八分”的意思是加水一盏半，煎煮至一盏半的八成即可离火取液。宋代盏有大小之分，一小盏约合今天的200mL，一盏半约合今天的300mL，其八分约240mL，此为一次服量。一般日服2～3次。
王某，男，55岁。住顺义李桥。1987年11月16日。初诊：
近三个月来咳嗽、气喘，胸膈满闷，纳差，大便调。
炙甘草6g 生姜10g 麻黄5g 大枣7枚
生石膏30g 半夏12g
6剂。
【笺疏】 此处方为经方越婢加半夏汤。《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”按照我的认识，咳嗽为邪气扰肺导致，而气喘多由肺气不利引起。本案病例胸膈满闷；加之有咳嗽、气喘症状，这明确反映肺气不利的病机。在此情况下，如果患者形气俱实，而不见少气、呼吸及语音低微、脉弱等脉症，那就可以诊断为肺气壅实、宣降不利，治之以宣肺散邪方法。肺为贮痰之器；肺气壅实常常与痰阻有关。故处方选用越婢加半夏汤，宣降肺气，清热化痰。若无明显的寒气现象，即可判断为兼热，或者说即可以用石膏。麻黄石膏相配，麻黄即无辛温致烦的不良反应。为了较好地理解越婢加半夏汤，笔者觉得可以参照治肺热咳喘常用的麻杏石甘汤之名，把本方称为“麻夏石甘汤”。两方都能治肺热咳喘，彼用麻、杏相配伍，杏仁以平喘功能见长；此用麻、夏相配伍，半夏以化痰功能见长。由此可以看出二方的异同。
贠某，男，66岁。住马坡毛家营。1986年11月16日，初诊：
咳嗽月余，伴头晕，心悸，胃脘憋闷，小溲多。脉弦无力，舌苔薄白。
桂枝12g 茯苓12g 白术6g 炙草6g
厚朴10g 陈皮10g 半夏12g 生姜10g
6剂。
【笺疏】 本案病例水饮特征很明显：头晕、心悸、胃脘憋闷、小溲多。脉弦无力，舌苔薄白，这说明没有热邪。没有热邪，那就是寒饮，因为饮为阴邪。所以本案病例的咳嗽乃寒饮射肺所致。故处方用苓桂术甘汤温阳化饮，加半夏、陈皮，以增强处方的化痰之力。加厚朴，以治胃脘憋闷。处方中又有一味生姜，故处方具有经方厚姜半甘参汤的部分实质。厚姜半甘参汤主治痰饮气滞的腹胀满症。之所以不用人参，是因为有胃脘憋闷症状的存在；若用人参，可能因为人参补气而增加壅滞。另外处方也具有经方茯苓甘草汤的部分实质；茯苓甘草汤主治胃腑留饮。此三方的功能并行不悖。
李某，女，53岁。住顺义县木林乡唐指山。1987年2月9日，初诊：
咳嗽已久，痰黏不易出，胸闷憋气。腹胀肠鸣，大便偏稀。舌质暗，苔黄焦糙。西医诊断为“肺心病”。
茯苓30g 桂枝10g 杏仁10g 薏米12g
寒水石6g 滑石12g 厚朴9g 通草9g
6剂。
【笺疏】 咳嗽的原因很多，病机也会是复杂的。本案病例的痰饮特征明显：痰黏，大便稀溏，腹胀肠鸣。《金匮要略》说：“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。”可见肠鸣也是痰饮的一个症状。故处方用苓桂杏薏汤化痰祛湿，以治咳嗽。苔黄焦糙，提示痰湿蕴热，故加寒水石、滑石清痰湿中的蕴热。舌质暗说明血络为痰湿阻滞；不过治之可以暂不活血而只化痰湿，待痰湿去则血络通。如果痰湿去而血络犹不通畅，那么下一步可以再用活血化瘀治法。这样的次第治疗符合先治气、后治血的先后施治原则。
胡某，男，66岁。1986年9月22日，初诊：
脉弦滑略浮，喘咳痰多，咽干，肺寒津凝之象。
干姜7g 茯苓12g 桂枝9g 半夏12g
麻黄3g 杏仁10g 炙草6g 桑皮9g
陈皮9g 苏梗10g
6剂。
1986年9月29日，二诊：
痰量减少，咳喘同前。
麻黄5g 杏仁10g 桑皮10g 苏子10g
橘皮10g 茯苓10g 半夏12g 炙草6g
6剂。
【笺疏】 本案咳喘痰多，脉弦滑；弦滑是痰饮常见脉象。师父既然断为“肺寒津凝”，那似乎还应该有色、舌等方面的相应表现。所谓肺寒津凝，即寒饮凝聚，阻碍于肺。师父以苓桂姜夏汤为基本方，另合宣肺散寒的麻黄汤，又加陈皮，则化痰经典名方二陈汤亦在其中。苓桂姜夏汤是师父自创的治疗肺胃寒饮的一张药方，其中茯苓、桂枝对药是他所谓“苓桂剂”的最基本药物。干姜、半夏是张仲景治疗呼吸道寒饮的最常用对药。如前所述，张仲景在治疗咳嗽时，常常还会将干姜、半夏与细辛、五味子一起联合应用。《金匮要略》治疗“干呕，吐 逆，吐涎沫”的半夏干姜散的药物组成只有这两味药物。麻黄汤宣降肺气而治咳喘。二陈汤亦能温散肺胃寒痰水饮。此外，处方中还添用了桑白皮、苏梗两味药物。桑白皮能泻肺与呼吸道里面的水饮，苏梗能散胸膈与肺胃之间的寒气。诸药合用，能温化寒饮水气，既能作用于肺，也能作用于胃，肺胃兼治。“脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器。”这句话告诉我们咳喘痰多之证不仅是肺与呼吸道的病变，也与脾胃密切相关。全方虽然只有寥寥10味药物，却包含着治疗肺寒津凝的4个基本成方。
二诊痰量减少，疗效显现。由于咳喘依旧，故将能宣肺平喘的麻黄用量增加至5g，易苏梗为苏子，以加强平喘止咳的效果。之所以去干姜、桂枝，我揣度是在患者服药之后，可能出现了咽干症状加重，或者出现口干舌燥等反应。
何某，女，4岁。1986年10月6日，初诊：
咳喘两年余，过冬尤甚，纳谷不香，苔薄白，脉略浮。
前胡6g 桔梗6g 苏叶6g 甘草3g
杏仁6g 半夏9g 陈皮9g 生姜3g
枳壳3g 葛根3g 炙冬花6g 炙紫菀6g
木香3g 香附3g
6剂。
【笺疏】 本方以经典名方杏苏散作为基本方。杏苏散出自清· 吴鞠通《温病条辨》。师父很推崇吴鞠通，临床常用吴鞠通的药方。《温病条辨》用杏苏散治秋燥：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”其组成为苏叶、半夏、茯苓、前胡、苦桔梗、枳壳、甘草、生姜、大枣、陈皮、杏仁。全方辛温发散，宣肺化痰。按照吴鞠通的说法，当时许多医生都把它作为统治四时伤风咳嗽的通用之方。吴鞠通指出，杏苏散是辛温之剂，只适合用于风寒性质的伤风咳嗽，而不宜于风温性质的伤风咳嗽；只适合用于表证，不适合用于里证。所以不分寒热表里，用杏苏散治疗一切伤风咳嗽的做法是错误的。
杏苏散与另一张治咳名方通宣理肺汤的药味大同小异。彼方有黄芩清泻肺热，此方用前胡辛温宣肺。此二方我在临床上都常用。
本案患者患儿咳喘两年余，入冬转甚。就诊日为农历九月初三，时在季秋，天气转凉。此时就诊，极有可能是咳喘发作，或者咳喘有所加重。舌苔薄白，入冬转甚，秋季病加，这些情况都反映出病证的寒性特征。当然，师父辨认为寒 证，应该还有形气望诊等方面的依据。因此师父选择吴鞠通治秋季风寒伤肺的杏苏散，以苏叶、前胡辛温发散表寒，以甘草、桔梗开宣肺气，以枳壳、杏仁降气理肺，陈、夏、苓、草乃化痰之最基本方二陈汤，能温化痰饮，降逆和胃。师父更加紫菀、款冬花，目的是增强化痰的力量。脾胃为生痰之源，肺为贮痰之器。由师父增用紫菀、款冬花，可推知本案一定多痰。纳谷不香，故加木香、香附，配合二陈汤开胃进食。处方未用大枣，结合本案加用木香、香附二物来看，可能存在腹胀满的症状。大枣甘壅，故去而不用。不过在我看来，给儿童开的药方，用适量大枣以“和百药”，改善汤药的味道，也是有一定必要性的。其实师父是经方家，喜用大枣。此案或许也存在另外一种可能，那就是师父正准备开大枣时，患者家长说他们家里有大枣，师父遂不开大枣。
本案病例涉及一个学术问题，那就是什么是“燥”。吴鞠通在《温病条辨》里说：“秋燥之气，轻则为燥，重则为寒。”又说：“古人谓燥为小寒也。”燥者，干燥也，枯燥也，缺少水分也。寒者，冷也，温度低下也。所以燥与寒是性质不同的两种因素。燥与寒可以同时存在，但它们毕竟性质不同；燥寒是燥与寒的两两结合。我认为“秋燥之气，轻者为燥，重则为寒”的认识是不正确的。我估计吴鞠通与我早年一样，脑子里有一个认识上的局限，即他不识凉燥。我26岁以前生活在湖北。湖北地处中原，水湿之地，一年到头，唯有在初秋尚温的时期出现短暂的气候干燥。一过深秋，进入冬季，气候总是湿冷的。故那时在我的认识里，燥与凉不两立，哪有凉燥！后来我到北京，一入秋季，气候转凉，天干物燥。这时我才知道凉燥是一种真实的存在。所以在我看来，《温病条辨》所论杏苏散证治一条：“燥伤本脏，头微痛，恶寒，咳嗽稀痰，鼻塞，嗌塞，脉弦，无汗，杏苏散主之。”其病因是秋寒，而非秋燥。所以杏苏散证的临床表现有咳嗽稀痰、鼻塞，并不见干燥现象。杏苏散也没有一味药物是润燥之品。当然，吴鞠通也提出了他自己的解释：“肺为燥气所搏，不能通调水道，故寒饮停而咳也。”他说：“若伤燥凉之咳，治以苦温，佐以甘辛”，杏苏散“正为合拍”。《素问·脏气法时论》有“辛以润之”的说法。吴鞠通还说杏苏散“减小青龙一等。若受重寒夹饮之咳，则有青龙”。意思是说杏苏散是治燥凉轻剂，适用于燥凉伤肺的轻症。若为重症，那就要用小青龙汤；小青龙汤可以作为治燥凉重剂。我揣摩吴鞠通说的是这个意思。
孙某，男，5岁半。1987年5月25日，初诊：
“肺炎”咳嗽两月余，白痰量多易出，纳呆，大便干，苔白满。
苏叶5g 苏子5g 前胡5g 杏仁6g
半夏9g 生姜9g 冬花6g 紫菀6g
炙草6g 桔梗6g 陈皮6g 枳壳3g
香附3g
6剂。
1987年6月1日，二诊：
咳嗽症减，纳谷增加。
半夏10g 生姜10g 苏叶6g 前胡9g
陈皮9g 桔梗6g 炙草6g 枳壳3g
葛根6g 冬花6g 苏梗6g
6剂。
1987年6月8日，三诊：
咳嗽，仿上法，清热化痰。
生石膏20g 麻黄3g 甘草10g 杏仁10g
麦冬10g 大黄3g 杷叶20g 竹茹10g
4剂。
【笺疏】 患儿因肺炎导致咳嗽。就诊时估计肺炎已经治愈，但咳嗽不止。这一类病情在临床上很多见。基于白痰量多易出，舌面布满白苔，师父辨证为寒气痰饮凝肺。如今医院对肺炎的治疗肯定是要用一段时间的抗生素的。中医已经认识到，抗生素多苦寒；苦寒药虽然能对抗邪热，但如果用之不当，包括用量太大，应用时间太长，或者错用于寒证，也可能损伤人体阳气。本案寒饮凝肺，或许与此有关。师父对于寒饮凝肺的治疗，虽然也常用经方小青龙汤，不过较多地是用吴鞠通杏苏散。按照吴鞠通的认识，轻症用杏苏散，重症用小青龙汤。本案处方加款冬花、紫菀，旨在增强温化痰饮的力量。患儿纳呆，一定是由胃阳被寒气损伤导致，所以师父既用苏叶，也用苏子，还用生姜，且另加香附，目的是辛香散寒化饮，同时也开胃进食。
二诊咳嗽减轻，纳谷增加，故守方稍做药味、药量增减：纳谷增加，故去香附；咳嗽减轻，故去杏仁、紫菀。增加前胡、陈皮、半夏、生姜的用量，为的是专治咳嗽。其他如苏子易以苏梗，结合去杏仁看来，或许是因为初诊时患儿微喘，二诊时微喘已消失。
三诊处方由温散寒饮，转为清热化痰，改以经方麻杏甘石汤为基本方，另加麦冬、竹茹、枇杷叶、大黄。由此看来，经过二诊，应用温散寒饮的药物12剂 以后，我揣度师父观察到病已化热的一些表现，如舌红、苔黄、唇赤、舌干、口渴、痰黄等。肺与大肠相表里；肺与大肠之气不降，也可能出现便秘的现象。故师父用麻杏石甘汤清宣于上，加麦冬、竹茹、枇杷叶以加强清热泻肺之力，又加大黄3g以导热于下。就5岁半的患儿而言，处方用麻黄仅3g，而用甘草却为10g，这似乎不符合《伤寒论》麻杏甘石汤中麻黄用量是甘草两倍的用量特点。《伤寒论》麻黄汤中麻黄的用量也是甘草的三倍。笔者认为，《伤寒论》麻黄汤、麻杏甘石汤等方所治都是急性外感热病，重点要发散外邪。而本案病例已经有两个月之久的病程，大邪已解，故不必重用麻黄发散，仅仅用小量麻黄宣透即可。处方中生石膏用量并不算大，而枇杷叶的用量很大。枇杷叶味苦性凉，无毒，具有清肺止咳、和胃降逆的功能，是治疗肺热痰嗽的良药。竹茹性凉，能清热化痰，可用于呼吸道痰热咳嗽。处方用麦冬滋阴清肺，润肺止咳，顾护肺津。
本案一诊、二诊用药大都是辛温之品，三诊几乎完全转为寒凉。这正好体现了《伤寒论》“观其脉证，随证治之”的施治原则。在《伤寒论》里，像这样先寒之后温之，或先温之而后寒之的应用很多。如第29条，同一病例，先用辛甘温的甘草干姜汤恢复中阳，接着用甘酸寒的芍药甘草汤治脚挛急，再接下来竟然又用苦咸寒的调胃承气汤和泄胃气，或用辛热的四逆汤回阳救逆。灵活不拘，随证施治。
张某，女，45岁。住密云。1989年8月21日，初诊：
咳嗽有半年之久，中西医治疗不愈。干咳无痰，以夜间为甚。伴有头晕、目胀。脉沉，舌胖大，苔白水滑。水寒上痹于胸肺。
桂枝12g 白术10g 干姜6g 茯苓30g
炙草6g 五味子6g
7剂。
1989年8月28日，二诊：
柴胡14g 黄芩9g 丹皮10g 栀子10g
连翘10g 板蓝根12g
7剂。
【笺疏】 本案初诊以“苓桂味甘汤”化裁。师父在临床上善用苓桂剂治疗由水气上冲引起的各种病证。所谓苓桂剂就是以苓桂术甘汤为主干的，以茯苓、桂枝对药为最基本药物的一类药方。如果水气上冲于胸肺，可能会引起咳喘，此时师父即以苓桂味甘汤为基础方予以治疗。五味子是张仲景治疗咳嗽的常用药物之 一，小青龙汤治疗寒饮咳嗽用五味子，小柴胡汤证若见咳嗽则加五味子、干姜，真武汤证若见咳嗽则加五味子、细辛、干姜，四逆散证若见咳嗽则加五味子、干姜，此外《金匮要略》治“咳而脉浮者”的厚朴麻黄汤，治“咳而上气，喉中水鸡声”的射干麻黄汤，以及治疗咳嗽相关病证的苓甘五味姜辛汤和苓甘五味姜辛夏汤，俱用五味子治咳。张仲景治咳的常用药物配伍是半夏、细辛、干姜、五味子，它们可以成为“经方治咳四味”。《神农本草经》记载五味子主“咳逆上气”。在唐以前的古代医药典籍里，“上气”指的不是一个病机，而是一个症状。《金匮要略》有《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》一篇。有观点说上气即喘，这种观点是错误的。上气不是喘。那么上气是一个什么症状？上气指的是气管咽喉中不断出现一小股由下向上的气冲感觉。这种感觉常常会引起咳嗽，是与咳嗽密切相关的一个症状。上气也可能独立存在，并不一定引起咳嗽。也许一部分患者会把这个感觉表述为“咽痒”。在唐以前的医药文献中，很少见“咽痒”一词，而大量出现的表述是“上气”。治咳嗽上气是五味子的一个主要功能。咳嗽上气，无论是由于外感，还是由于内伤，都可以用五味子治疗。有些人考虑到五味子的酸味比较重，受“酸收”理论的影响，担心五味子酸收“敛邪”，会把邪气收敛在体内，不能发散出去，所以治咳不敢放开用五味子。即使用五味子，也仅仅小量应用，而不敢稍大量应用。张仲景用五味子治咳诸方，其用量多为半升，合今约37g。这是值得注意的一个用量。我知道有医家治咳方中常用大量五味子，效果很好。当然，张仲景在用五味子治咳的同时，也用相当剂量的半夏、干姜、细辛等辛散药物。如此应用，不必担心五味子敛邪。
本案病例舌胖大，苔白水滑，脉沉，此三者俱为师父诊断水气上冲的十分重要的指标，据此诊断水气上冲，完全可以一锤定音。本案病例即使见干咳无痰，也不能否定水气上冲的诊断。干咳无痰常常被认为是燥邪伤肺的特征。试想如果呼吸道干燥，那怎么可能会出现舌大、苔水滑？头晕、目胀也是水气上冲常常可能见到的表现。师父于处方中增用一味干姜，这既是为了祛散“痹于胸肺”的水寒，大概也是为了用干姜的辛散之力，消除五味子酸敛邪的可能性。
本案二诊的治法完全转向，改用柴、芩、丹、栀、翘、板蓝根清肺凉肝。按照我的理解，本案患者是一位45岁女性，可能服药7剂之后，咳嗽减轻，舌苔水滑等水气现象已经减轻或消失，而原来就有的一些肝肺有热的表现，如烦躁易怒、手足心热、尿赤、目赤、口苦等，又显现为主要问题，故师父随证变方。肝火犯肺咳嗽在临床比较常见。证变药变；故二诊处方一面清肺，一面凉肝。本案初诊时即见干咳少痰，这也预示着后面有可能出现热化。
张某，女，10岁。1986年11月17日，初诊：
咳嗽二月余，吐白黏痰，早晚尤甚，大便尚调。脉浮而弦，苔白而腻。X光片显示双肺纹理粗糙。
白蔻仁9g 杏仁9g 薏米12g 菖蒲9g
象贝母10g 桂枝6g 陈皮6g 厚朴6g
云茯苓10g 通草6g 滑石6g 前胡6g
藿香梗6g 茵陈9g 连翘6g 桑叶9g
6剂。
1986年12月1日，二诊：
脉浮而弦，夜间时发咳嗽，卫分邪气不清，肺失宣降之证。
桑叶9g 菊花9g 苦桔梗6g 连翘6g
芦根10g 甘草6g 竹叶6g 薄荷3g
杷叶12g 杏仁10g 玉竹12g 象贝母10g
6剂。
1986年12月8日，三诊：
夜咳已减，干咳少痰。
苏叶4g 前胡6g 桔梗6g 杏仁6g
陈皮6g 桑叶9g 菊花9g 连翘9g
生甘草3g 冬花4g 竹叶6g 芦根6g
4剂。
【笺疏】 本案初诊处方用的是甘露消毒丹。甘露消毒丹是师父很善于应用的一张经典名方。为了加强化湿的力量，他还从治湿热名方三仁汤借来杏仁、薏苡仁两味药物，所以本处方也可以视为甘露消毒丹和三仁汤的合方。苔白厚腻是师父应用甘露消毒丹的最重要指征。甘露消毒丹见于清代著名温病学家王孟英的《温热经纬》：“飞滑石十五两，绵茵陈十一两，淡黄芩十两，石菖蒲六两，川贝母、木通各五两，藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各四两。各药晒燥，生研细末；见火则药性变热。每服三钱，开水调服，日二次。或以神曲糊丸，如弹子大，开水化服亦可。”王孟英称甘露消毒丹是“治湿温时疫之主方也。”湿温之病是发生于夏季的一种温病。夏天天暑地湿，温湿蒸腾，从口鼻侵入人体，留而不去，遂发为“湿温疫疠之病”。其临床表现可见发热、倦怠、胸闷腹胀、肢酸、咽肿、斑疹、身黄、颐肿、口渴、溺赤、便闭、吐泻、疟痢、淋浊、疮疡等。王孟英所说的这种湿温疫疠之病，用今日的眼光看，肯定是急性感染性疾病，且具 有一定的传染性。按照《温热经纬》给出的经验，“但看病患舌苔淡白，或厚腻，或干黄者，是暑湿热疫之邪尚在气分，悉以此丹治之立效。”师父用甘露消毒丹也重视舌诊。根据我的观察和总结，一切呼吸道感染性疾病，只要其舌苔厚腻，无论发热与否，无论病程短长，师父即投此方，常常收获良好疗效。
《温热经纬》说本方“并主水土不服诸病”。水土不服之病多由外界湿邪导致，在多数情况下是附着于饮食的湿邪经口侵入胃肠，亦可能是空气中的湿邪经口鼻侵入呼吸道。按照笔者的经验，水土不服也有湿重、热重两种主要类型。其湿重者，宜用藿香正气散；其热重者，宜用本方。
如前所述，本案处方亦可视为甘露消毒丹与经典名方三仁汤的合方。三仁汤也是师父临床常用之方。三仁汤出自吴鞠通《温病条辨》。吴鞠通用三仁汤治疗的病证也是湿温。其病“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。”有一种说法，三仁汤中的三仁各有所长，杏仁治上焦，蔻仁治中焦，薏苡仁治下焦。这种说法是一种创新性的、扩展性的理解。其实按照吴鞠通的本意，三仁汤的治疗重点只是上焦，用该方之目的主要是“轻开上焦肺气”。三仁汤各药的用量及作法、服法是：杏仁五钱，飞滑石六钱，白通草二钱，白蔻仁二钱，竹叶二钱，厚朴二钱，生薏苡仁六钱，半夏五钱。用甘澜水八碗，煮取三碗。每服一碗，日三服。甘澜水又作甘烂水，也称为劳水。制作甘澜水的方法是把盛在盆内的清水反复搅动，或扬起倒下，然后把浮在水面上的水珠子收集起来；这收集起来的水就是甘澜水。用甘澜水煮药历史上首见于张仲景《伤寒论》茯苓桂枝甘草大枣汤的煮药法。
就我所见，师父为一位10岁的小女孩开出一张16味药的处方，这种情况是并不多见的。本案不仅将甘露消毒丹、三仁汤合方，而且又加苓、桂化饮，加桑叶、前胡宣肺，如此应用，估计本病例一定曾经多方治疗而收效甚微。这说明痰湿之邪胶固，疾病对药物的反应性较差，治疗有一定难度，所以师父便如此用药。
患儿服药6剂，咳嗽明显减轻，仅在夜间时发咳嗽，这说明湿热之邪已减。夜间仍然时发咳嗽，这显示“卫分邪气不清，肺失宣降”。病减药减，病退药退。故此时不宜再用重剂，应当改用轻剂；故师父转用《温病条辨》治疗上焦风温的辛凉轻剂“桑菊饮”加味。桑菊饮用桑叶、菊花、桔梗、生甘草、杏仁、连翘、薄荷和芦根宣降肺气，以清残留上焦的风热，另加枇杷叶、浙贝母清肺化痰。其所以加玉竹者，应该是考虑到上诊重用甘露消毒丹、三仁汤治湿，此时又用桑菊饮加味疏风，那就应该适当顾护津液，养阴润肺，以防肺燥。从第三诊病历记载 “夜咳已减，干咳少痰”看，其时燥象已经很明显，这说明师父在二诊时的预判是正确的。由于前十二天用的是寒凉之药，故三诊处方守桑菊饮法，又增用吴鞠通治疗凉燥的杏苏散，随证进行适当的化裁。病减药减，处方诸药用量皆轻，同时也仅开四剂。
这里还想借甘露消毒丹说说中药临床用量问题。按照《温热经纬》原方给出的剂量，甘露消毒丹每次服3钱，日服2次，日服总量合今仅约23g，其中滑石4.8g，茵陈3.5g，黄芩3.2g，菖蒲1.9g，川贝、木通各1.6g，藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻各仅1.3g，可见诸药用量都极轻，而该方所治疗的病证不可谓不重。当下临床用甘露消毒丹作汤剂，每日总药量大抵不会少于100g，是王孟英用量的4倍。两相比较，应该可以引出许多思考。
韩某，女，43岁。住顺义。1989年7月10日，初诊：
咳嗽月余不解，苔白，脉弦。风寒之邪克肺，杏苏饮加减。
苏叶10g 陈皮10g 冬花10g 前胡10g
桔梗10g 紫菀10g 生姜12g 杏仁10g
半夏12g 香附12g
7剂。
【笺疏】 本案咳嗽而苔白脉弦。咳嗽为肺病，弦乃阴脉，故师父判断为“风寒之邪克肺”。师父做出这一诊断，笔者认为他应该观察到其他风寒之象，如面无热、手不温、口不渴、尿不黄等。风寒咳嗽，师父喜用吴鞠通杏苏散，即本案说的“杏苏饮”。本案处方加用紫菀、款冬花二物，目的是加强温肺化痰力量。减去甘草、大枣，可能是为了避免甘壅。结合加用一味香附来看，可能其临床表现还有中满、纳差症状，故处方中生姜、半夏、香附的用量也稍大于他药。香附辛温，具有疏肝解郁、理气宽中、开胃进食、调经止痛等功能。本案患者为43岁的女性，所以笔者推测还有可能存在胸胁脘腹胀满、喜太息，或月经方面的症状。至于为何不用枳壳、茯苓，笔者还未能理解师父的考虑，不过坦率地讲，去此二物似乎无太大必要。
骆某，女，60岁。住顺义。1989年7月10日，初诊：
咳嗽吐白痰，脉浮弦，舌白。风饮客肺，拟杏苏饮。
苏叶10g 枳壳10g 冬花10g 杏仁10g
前胡10g 生姜10g 半夏12g 炙甘草6g
陈皮10g 桔梗10g
7剂。
【笺疏】 本案之理法方药与前案相近。咳嗽，吐白痰，脉浮弦，苔白，师父判断为“风饮客肺”，仍用杏苏饮。前案加紫菀、款冬花温肺化痰，本案只加款冬花一味；师父认为加款冬花一味足矣。前案去枳壳、茯苓，本案只去茯苓一味，我揣度去茯苓或许此老年女性患者有尿频或遗尿之症。这样的加减，全在医者临证消息。前案用“风寒之邪克肺”概括病机，本案用“风饮客肺”概括病机，意思相近。克、客二字的用意亦相近，都是侵犯的意思。
此案又一次反映师父喜用吴鞠通杏苏散这一经典名方。每一病例的每一处方，师父几乎总是先确定用何成方作为基本方，然后根据具体的病情进行加减化裁，这是他临床理法方药的一大特点。他多次告诫笔者要做到先定方，后定药；不可有药无方。这些年来，随着临床实践的增多，笔者越来越清楚地认识到，古人的一些提法所反映出的操作顺序是正确的。比如望闻问切，一定得按照这个顺序来，先有望诊，然后是闻诊，然后是问诊，最后是切诊。同样，理法方药也规定了临床辨证论治的程序先后，先明病机病理，然后依据病机病理确定治法，再然后选定合适的成方，最后根据具体病情对成方进行药物加减化裁，并最终确定每一味药物的用量。古人每一首成方都绝不是随意的药物组合，而是医生通过大量临床应用，反复试验而后确定的。制方者所依据的临床资料，既有足够数量的成功案例，也有不少未能取得良好疗效，或者产生了不良反应，甚至完全失败的案例。每一首成方都是古代医生长期临床经验的凝结，是他们的研究成果。所以我们应该珍惜、尊重古代成方的价值，善于利用古代成方的经验。
王某，男，21岁。1986年12月1日，初诊：
咳喘已久，遇冬尤甚，胸闷憋气，脉浮弦。风饮束肺作喘。
麻黄6g 杏仁10g 苏子10g 炙草3g
陈皮10g 云苓12g 桑皮10g 枳壳6g
半夏12g 红枣3枚
4剂，间日1剂。
【笺疏】 本案既咳且喘，病程久长，遇冬尤甚，胸闷憋气，脉浮而弦，师父辨证为“风饮束肺”，意思是风邪寒饮入客于肺。我们知道慢性咳喘，遇冬尤甚，胸闷憋气，脉浮而弦，这样的脉证在病机上存在多种可能，不一定就是风饮束肺。遇冬尤甚，就诊时已经进入冬天，这对于诊断风邪束肺有一定参考价值，但 绝非决定性的依据。所以笔者揣度师父之所以断曰“风饮束肺”，他应该观察到了其他风寒与痰饮征象，如舌苔白、面白目白、痰涎清稀、口淡不渴等。处方依然以师父习用的杏苏散为基本方，并进行适应性的化裁。加入麻黄一味，则处方具备了治喘经典名方“三拗汤”的基本实质。另外又加用一味桑白皮以泻肺中水饮。全方散寒化饮，宣降肺气。
三拗汤记载在《太平惠民和剂局方》，适用于寒气束肺的咳喘。一般认为三拗汤由经方麻杏甘石汤去寒凉的石膏而成。如果咳喘由于热壅于肺，那就可以用麻杏甘石汤治疗。麻黄的性味虽然是辛温的，但与石膏合用，麻黄的温性就被翻转为凉性，这样就能辛散热邪，宣肺平喘。如果哮喘由于寒邪束肺，那就不需要用石膏，直接用麻黄配合杏仁宣降肺气，散寒平喘。另一说三拗汤是由经方麻黄汤去桂枝而成。麻黄汤本来具有治喘的功能，也适用于寒邪束肺的哮喘。但麻黄与桂枝配伍，其发汗散寒之力得以增强，适用于外寒束表、肺气闭郁的喘证，其表证较为突出，如恶寒、无汗、身体疼痛、脉浮紧等。如果寒气束肺引起喘息，但外寒束表的症状并不突出，没有或者只有很轻微的恶寒、无汗、身体疼痛、脉浮紧等表证症状，主要症状是喘息，那就应该去掉桂枝，避免麻桂合用而过于温散，以致损伤卫气和津液。古人有这样一句话：“麻黄无桂枝不汗。”由此可以看出，当麻黄汤去掉桂枝以后，它的发汗之力即不再强烈。
如上所述，本例喘证的辨证要点，除了文字记载的遇冬尤甚、胸闷憋气、脉浮弦以外，我认为在面色、舌象方面一定有寒性特征，如面无热、舌苔白等。其实遇冬尤甚、胸闷憋气并不能作为寒气束肺的明确指征。胸闷憋气不具备病证性质上的特异性，诸多病因病机都可能导致胸闷憋气。遇冬尤甚只能说明冬寒对于喘证产生了诱发影响，而不能作为诊断寒证的确切依据。浮脉主表、主上焦肺病。弦乃紧脉之欠，属于阴脉。真正能够支持“风饮束肺作喘”诊断的证据是色与舌。惜乎本案没有从文字上表达出来。
本案仅开4剂药，而且要求间日剂。我认为这应该是考虑到病证并非很严重，或者患者的体质稍弱。间日1剂，避免过度发散，损伤正气。师父用药如此审慎，于此可见一斑。
安某，男，11岁，住昌平阳坊。1989年8月14日，初诊：
每到夜晚则发生气喘，咽喉不利。脉弦略浮，舌苔薄白。
苏叶9g 杏仁10g 陈皮10g 桔梗10g
生姜10g 炙麻黄1g 前胡9g 半夏10g
枳壳10g 炙草6g 木香6g
7剂，水煎服。
1989年8月28日，二诊：
柴胡14g 黄芩9g 丹皮10g 栀子10g
连翘10g 板蓝根12g
7剂，水煎服。
【笺疏】 本案病例为支气管哮喘，兼见咽喉不利。脉弦略浮，舌苔薄白，此为风寒郁肺、肺气失宣的特征。故处方以师父喜用的杏苏散为基本方，更加麻黄、木香，以发散风寒，宣发肺气，行气而解肺气之郁闭。木香不仅能行胃肠肝胆之气，也能行胸肺之气。二诊未记载脉症，不过处方药物由11味减少至6味，且无通常用于治疗喘息的药物，由此看来，极有可能哮喘已平。可能二诊时仍然存在咽喉不利，或者可能患者在服用杏苏散以后，出现咽干、口苦、口渴等燥热症状，故二诊处方改用柴芩、丹栀两组临床常用清金泻木的对药，以及治疗上呼吸道风热的常用对药连翘、板蓝根，以清泻肝肺之火，清热利咽，清解呼吸道风热。
刘某，男，55岁。1987年11月16日，初诊：
咳喘4年，痰中带血，大便溏薄，周身乏力，纳呆，夜寐口干，饮酒。苔腻质暗。西医诊断为肺气肿，支气管扩张。
麦冬20g 百合12g 太子参15g 黄芪10g
炙草10g 白芍10g 五味子6g 当归9g
冬花6g 紫菀6g 马兜铃3g 川贝9g
6剂。
1988年1月4日，二诊：
药后胸闷大减，咳喘已减轻，痰中未见血丝，偶有心慌，大便仍溏薄，痰黄。
炙甘草12g 太子参15g 黄芪12g 麦冬15g
百合15g 当归9g 白芍9g 五味子9g
冬花9g 紫菀9g 马兜铃4g 川贝9g
6剂。
【笺疏】 本案肺脾气虚的征象比较明显：周身乏力，纳呆、大便溏薄。或许还有面色黄、唇淡、少气等表现未能记载。脾为土，肺为金，土生金，故脾气虚者常见肺气虚，脾肺两脏同时气虚的情况在临床上很常见。师父以经典名方补中 益气汤为基本方，并进行适应的化裁。由于痰中带血，口干，故师父不再用温燥之陈皮化痰，改用化痰而不燥的款冬花、紫菀化痰。师父常用半夏化痰；然半夏性温燥，故师父此处不用半夏，改而用性凉善化燥痰的川贝母，配合紫菀、款冬花化痰。用马兜铃也是为了清热化痰。此案显示师父已知马兜铃这味中药应该慎用，故其用量甚轻。时在秋日，症见痰中带血、口干，此为燥热伤络，故按照李东垣的加减法，加麦冬、五味子；这一加减法在《医宗金鉴》歌曰“秋加麦冬五味子”。本案之所以用较多的化痰之品，一是因为苔腻，二是因为患者多饮酒。饮酒多的人，张仲景称之为“酒客”，其人身体必多痰湿。舌暗说明还存在瘀血阻络的病变，故处方在用当归活血通络之外，又加用一味白芍。白芍一方面可以配合当归活血通络，一方面可以发挥凉血、收敛止血的功能。笔者认为，对于慢性肺系疾病的治疗可以考虑适量用当归，因为“久病入络”是一种规律，而当归能散肺络之瘀血。按照《神农本草经》的记载，当归能“主咳逆上气”。不过急性咳逆上气无须应用当归；急性咳逆上气的病变应该只在于气，而未入血。治喘名方苏子降气汤用当归；该方也是适用于慢性喘证。本案还加用了滋阴补肺、固肺凉血的百合，这主要针对的是肺虚、咯血。咳痰带血，用药不可升、散，故处方去掉补中益气汤中的升麻和柴胡。
师父在用补中益气汤时，一般都用党参；对于较为严重的病例则用人参。他在本案用的是太子参；太子参也是他临床常用的一味药物。太子参为石竹科植物，党参为桔梗科植物，二者功能有一些差别。太子参甘润，故能补益脾肺，生津润肺。太子参配伍麦冬，能润肺养阴，适用于肺阴虚咳嗽。本案咳嗽带血，是阴虚血热的表现，故处方用太子参配合麦冬，再加百合，以滋阴润肺、凉血止血。
二诊见患者服药后胸闷大减，咳喘减轻，痰中带血消失，偶有心慌，大便仍溏薄，故守前方，仅在药量上稍做调整。由于仍有痰，其色黄，故适当增加紫菀、款冬花、马兜铃的用量，以加强药方的化痰之力。同时，处方还适当增加黄芪、炙甘草、五味子的用量，目的是进一步补益肺脾之气。将麦冬的用量由20g减为15g，我想这主要是因为“大便仍溏薄”。
这里需要再说说马兜铃这味药。马兜铃具有止咳平喘、清热化痰的功能，在过去是一味临床比较常用的中药，基本上都是用于肺热咳嗽。但是现代发现马兜铃所含马兜铃酸有强烈的肝肾毒性，使用不当有可能导致肾功能衰竭，故《中国药典（2020年版）》已将马兜铃删除。笔者也建议临床不要再使用马兜铃。清热化痰的中药很多，完全能够满足临床需要，清化痰热并不缺这一味药。
赵某，女，80岁。务农。1986年8月25日，初诊：
哮喘，干咳无痰，纳呆，胸闷汗出，少腹胀，大便不利，小便不畅，脉滑大，舌苔黄白腻。肝气犯肺作喘。
海蛤壳15g 青黛9g 包煎 旋覆花10g 包煎 杷叶15g
瓜蒌皮15g 桑皮10g 冬瓜皮15g 大腹皮10g
滑石12g 寒水石10g 生石膏10g 杏仁10g
蒺藜10g 钩藤10g
6剂，水煎服。
1986年9月3日，二诊：
呕吐除，唯头晕腿痛，纳谷不香，时有咳喘。
木防己12g 桂枝10g 杏仁10g 滑石15g
通草10g 薏米30g 生石膏30g 蚕沙10g
龙胆草9g 蒺藜9g 夏枯草12g 牛膝10g
6剂。
1986年9月15日，三诊：
口渴饮水则吐，小便不利，名曰水气，五苓散主之。
桂枝10g 茯苓30g 泽泻12g 猪苓15g
白术10g 半夏12g 生姜12g
6剂。忌凉与油腻。
1986年9月22日，四诊：
药后证情减轻，遵前法。
桂枝10g 肉桂4g 茯苓30g 泽泻12g
猪苓12g 白术10g 半夏12g 生姜12g
党参6g
6剂。
1986年9月29日，五诊：
呕吐，脘痞，纳谷不香，时有胁胀，口苦。
柴胡10g 黄芩6g 半夏15g 生姜15g
党参10g 炙草10g 大枣7枚 竹茹12g
桂枝6g 茯苓12g
6剂。
【笺疏】 在对本案进行笺疏时，首先要提出来并给予解释的问题是：“肝气犯 肺作喘”的诊断依据是什么？所谓肝气犯肺，即肝木之气过旺，以至于反侮肺金，使肺金受伤。喘息发生于肺，所以喘息反映的肯定是肺气不利的病变。肺主气，司呼吸，主宣发，亦主肃降。宣发是肺气向上、向外的运动；肃降是肺气向里、向下的运动。既难以宣发，也难以肃降，肺气不利，郁闭于里，于是呼吸不畅，发生喘息。这就是喘息发生的主要机制。肝属木，主疏泄，其疏泄之力及于一身之气，包括影响肺气的宣肃。易言之，肺气的正常宣肃也受肝气疏泄的影响，甚至可以说依赖肝气的疏泄。如果肝气郁滞，不能正常疏泄，也可能会导致肺气闭郁，进而发生喘息。此时的治疗就应该疏肝行气。本案具有哪样的特点？本案病变具有明显的郁滞特点：二便不利，纳呆，胸闷，少腹胀。其实这四个症状产生的机制也有可能是正气虚弱。如果正气虚弱，虽然也有可能舌苔黄白腻，但脉象可能滑大吗？不可能。如果患者形气俱实，那就完全可以肯定上述四个症状产生的机制是气机郁滞，更准确地讲是肝气郁滞。以笔者跟师父抄方七八年的阅历，我揣度师父作此“肝气犯肺作喘”的诊断，一定是注意到患者形气俱实的特点，而且还有可能患者在就诊过程中，表现出性情急躁、声高、动作犀利、眼神强势等特点。凡此种种，都能反映出患者的肝气过旺、肝气郁滞。肝气郁滞，故二便不利。从二诊记录可以看出，初诊时还有呕吐一症没有记录在案。呕吐也是由肝气过旺，肝胃不和导致。“气有余则是火。”于是对于本案喘息的治疗，就应该是疏泄气机，疏肝平肝，清热凉肝。师父以清肝治肺的经典名方“黛蛤散”打头，用旋覆花疏肝化痰，用钩藤、白蒺藜疏肝平肝，用生石膏、滑石、寒水石清热利湿，镇肝平肝，用冬瓜皮、大腹皮利尿去水，用杏仁、枇杷叶直接理肺。由于肺为水之上源，肺与大肠相表里，所以治肺即可以促进二便通利，而通利二便又可以反过来促进肺气宣降。本案各个病变环节环环相扣，纵横交错，互为因果。然其中最关键的病机是肝气过旺，肝气失于调达、疏泄。所以处方既着力治肝，也多靶点、多环节发力。
处方中的生石膏、滑石、寒水石是从桂苓甘露饮借来，冬瓜皮、大腹皮是从五皮饮借来。师父很善于用三石。他治疗肝病常用柴胡解毒汤、三石柴胡解毒汤；柴胡解毒汤加此三石即成三石柴胡解毒汤。清热凉肝名方紫雪丹含有此三石；吴鞠通曾经指出，三石是“紫雪丹中之君药”；三石能清热退暑，利窍，清泻肺胃。在本套丛书的肝病部分，笔者对此有详细解说。本案病例虽然有水饮，但水饮并不太重，未见浮肿，仅又小便不利，故仅从五皮饮取二皮足矣，无须求全。
二诊咳喘减轻，仅“时有咳喘”，呕吐消失，纳呆缓解，于是头晕、腿痛成 为主要症状。结合初诊确定的肝旺、湿郁辨证结果，可以判断二诊时的头晕主要是由肝气冲逆于上所导致，腿痛主要是由于湿热痹阻于下，故治之当平肝降逆，清利湿热。处方选以经典名方“加减木防己汤”为基本方，加蚕沙、牛膝二物，目的是加强木防己汤治疗痹痛的力量。更加龙胆草、夏枯草、白蒺藜疏肝平肝，清热凉肝。其中牛膝不仅能抵达下肢，活血通痹，治疗下肢疼痛，而且还能引肝气下行。
加减木防己汤是吴鞠通《温病条辨》的一张药方。师父很喜欢吴鞠通的学问，喜读吴鞠通的著作，喜用吴鞠通的药方。加减木防己汤是他最喜欢应用的诸多吴鞠通药方中的一首药方。“暑湿痹者，加减木防己汤主之”。按照吴鞠通的说法，《金匮要略》木防己汤是“治痹之祖方”。而其实《金匮要略》木防己汤主治的病证并不是痹证，而是“膈间支饮”证，主要表现为“喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧”。木防己汤的药物组成是木防己、石膏、桂枝和人参四味药物。吴鞠通去掉其中的人参，加杏仁、薏苡仁、滑石和通草四味，命其名曰“加减木防己汤”。这里有必要说一下加减木防己的药物用量。加减木防己汤的药味药量、作法服法为：“木防己六钱，桂枝三钱，石膏六钱，杏仁四钱，滑石四钱，白通草二钱，薏仁三钱。水八杯，煮取三杯，分温三服。”可见木防己汤原方的3味药物得到重用。吴鞠通时期的1钱合今约4g，6钱约24g。与当前临床用量相比，其木防己的用量是比较大的。这是一日的药量。我们有必要读一读吴鞠通接下来说的话：“见小效，不即退者，加重服，日三夜一。”日服木防己24g，在今日看来，其用量已经是比较大的，但仍然可能用量不够，病重药轻，仅仅能收到“小效”。吴鞠通说此时应该加大药量，日服4次，白天服3次，夜晚加服1次。这里又出现了一个问题：第四服的药汤从何而来？是仍用原来的药量，煮取四杯，还是另煮一剂，服其中的1杯？笔者认为两种做法都可采用，但似乎以后一种做法为好。
加减木防己汤这首药方，按照吴鞠通的说法，体现的是“辛温辛凉复法”。由于方中有一味辛温的桂枝，读者或许对本案用桂枝会有疑虑：湿热痹证能用辛温之品吗？其实湿热痹证不仅能用辛温，而且必须少用辛温。如果只用一派寒凉药物，那就可能不仅难以宣通湿痹，而且还有可能导致湿痹更加痼结。在清热蠲痹的药物中，少用辛温，就能较好地解决这一问题。所以吴鞠通提出辛温辛凉结合是很有道理的。
这里还要顺便提一句，吴鞠通另有一首治疗霍乱转筋的药方，是由五苓散加防己、桂枝、薏苡仁而成。这显示吴鞠通习惯用此三物治疗湿证。
三诊时师父见患者口渴，饮水则吐，小便不利，断其病证为水气，故处以《伤寒论》治疗“水逆”的五苓散。《伤寒论》第74条：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证。渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆。五苓散主之。”本案病例渴而水入即吐，符合水逆的特征。张仲景治水逆只用五苓散，而师父在用五苓散的同时，又合用了经方治“支饮”的小半夏汤。《金匮要略· 痰饮咳嗽病脉证并治》：“呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。”由于五苓散中有茯苓，所以也可以认为处方合用了小半夏加茯苓汤。师父如此合方应用，强化了处方和胃降逆、化饮止吐的功能。
四诊时见药后诸症减轻，故“遵前法”，效不更方，仅于处方中更增肉桂、党参。为何此时更增肉桂，还加人参？我认为一定是因为患者诉小便不利、口渴虽然有所减轻，但二症仍然比较显著。肉桂可以增强处方的化气利尿之力，党参能够益气生津止渴。五苓散加参为师父常用的经典名方“春泽汤”。春泽汤见于明· 危亦林《世医得效方》；原方为五苓散加人参，人参能益气生津止渴。张仲景也常常用人参益气生津止渴，如阳明白虎汤证之口渴突出者，即用白虎加人参汤治之；小柴胡汤证之兼见口渴者，即加重人参用量，并同时再加用瓜蒌根。按照古人的经验，汗、吐、下而亡津液，如果出现明显的口渴，那就应该用人参益气生津止渴。其道理是津能涵气，气附于津；所以亡津液者，其气恒亡。如今在治疗杂病之轻症、缓症时，常用党参代替人参。
五诊见呕吐，胃脘痞胀，纳谷不馨，时有胁胀、口苦，此少阳柴胡证也。肝胆郁热，木土不和，故师父转方用小柴胡汤疏泄少阳。处方用小柴胡汤原方药味，加苓、桂继续治其水气，另加一味竹茹化痰和胃。
纵观此案前后五诊治疗的全过程，师父的治疗思路是一贯的、清晰的。初诊时表现出来的两组证候要素，即水气和肝胆气郁，在随后的几诊里此消彼长。故师父或重点治水气，或重点疏理肝胆，或两法并重，最后投小柴胡汤加苓桂，随证治之，既有原则性、一贯性，又有灵活性。
张某，男，49岁。1986年12月8日，初诊：
咳喘已久，每冬必作，心悸，胸闷，气短，喉中痰鸣，不能平卧，纳呆，苔白腻，质红，脉沉，心率127次/分。
桂枝12g 茯苓12g 苍术10g 陈皮10g
枳实9g 生姜10g 厚朴10g 半夏12g
6剂。
【笺疏】 此案舌苔白腻，喉中痰鸣，不能平卧，以咳嗽喘息为主症，这些症状明确反映其主要病变为痰饮阻塞气道。痰与饮皆为有形邪气；稠厚的饮邪为痰，清稀的痰邪为饮。此外，痰饮与水湿也常常混合存在。有形者称之为水，无形者称之为湿；湿凝结为水，水化气为湿，故痰、饮、水、湿，四物同质。所以在语言表述上就常有痰饮、水湿、痰水、痰湿、水饮等称谓。痰湿水饮阻塞气道，常常导致胸闷、气短等症状。咳喘，喉中痰鸣，不能平卧，胸闷气短，舌苔白腻，证明本案病例的病位在胸肺，病因为痰饮水湿，这是毫无疑问的。因此师父采用他习惯应用的治疗胸肺痰饮的几个药方合方，包括苓桂术甘汤、橘枳姜汤、二陈汤、平胃散来治疗本病例。苓桂术甘汤温化水饮，橘枳姜汤行气化痰，二陈汤温化湿痰，平胃散辛温祛湿。处方将苓桂术甘汤之白术易为苍术，这是考虑到苍术芳香燥烈，祛湿的力量较白术更强。橘枳姜汤为《金匮要略》治疗胸痹的一张药方：“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”二陈汤是中医临床治疗痰饮的最为基本的药方。平胃散虽曰平胃，主治胃腑湿邪，但它也能去胸肺湿邪。由于舌苔白腻，痰湿壅盛，故去掉甘草，因为甘草甘缓，容易增加湿气。处方只有8味药物，然而这8味药物却同时包含着4个治疗胸膈、胸肺痰饮水湿的经典名方。
本案有一个令人疑惑的地方，这就是舌红脉数，为何不诊断为痰热，投清热化痰之剂，用的却是温化之法？须知舌红、脉数最常见于热证，不过也并非只见于热证，而不会见于非热证。如果本病例没有见到更多的能够支持热证诊断的征象，相反还见到一些不支持热证诊断的征象，比如手足及尺肤不温、面色清白无热、唇淡白、恶寒喜暖、口淡不渴、多清涎等，那即使见舌红、脉数，也不能诊断为热证。我跟随师父做临床那么多年，可以肯定他在辨识本案病例时，既然见到舌红、脉数，却不断为热证，不用清化方法，而是用温化方法，那他一定见到若干不支持热证诊断的征象。试举例说明之，他曾经诊治一例肝硬化腹水，症见舌红绛，苔厚腻，但同时又见四末不温，小便不利，大便溏薄，他并不断为热证，而是断为脾肾阳虚证，投李东垣寒胀中满分消汤，处方用桂枝、厚朴、生姜、干姜、乌头、附子、草豆蔻、益智仁等一派大辛热之品。当时我见师父如此用药，大惑不解。待门诊结束后向他请教，心中的疑惑才得冰释。后来我想，临床既可以舍脉从症，当然也可以舍舌从症。至于数脉，虽然最常见于热证，但也可能见于寒证。《伤寒论》第122条：“病人脉数。数为热，当消谷引食。而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。”可见脾胃虚寒可见数脉，这是寒证可见数脉的明证。不仅脾胃 虚寒可见数脉，心肾阳虚也可见数脉。此外痰饮阻肺也可见数脉，其中的道理，可以用现代病理生理学知识进行解释：痰饮阻塞于呼吸道与肺，肺中气体交换受阻，身体缺氧，于是心脏随之加速搏血。此时一定同时出现气短、胸闷等症状。
本案师父之所以用温化的方法治疗胸肺痰饮，还有一个依据，这就是本案病例的发病时间特点：咳喘“每冬必作”，就诊时已是冬季，就诊前一天进入大雪节气，这当然也会影响师父的辨证用药。
吴某，女，53岁。1986年11月17日，初诊：
近来咳喘，胸闷，心悸，大便尚调，口干。顺义医院诊断为“冠心病”。脉浮弦。
桑叶10g 杏仁10g 沙参12g 玉竹12g
浙贝12g 海蛤粉12g 青黛6g 包煎 瓜蒌皮12g
杷叶12g 甜梨皮1个 自备
【笺疏】 本案病例有冠心病的基础病，近来咳喘，治之宜先治咳喘。张仲景在《金匮要略》里说：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”又说：“先治新病，（旧）病当在后。”患者就诊之日已入深秋；秋日燥气盛。加之患者口干，提示其咳喘是由燥邪伤肺引起。脉浮主外感，病在肺与皮毛。脉弦亦主燥；因为燥则皮肤肌肉血管等组织干劲，故其脉应之而弦。初秋尚温，深秋已凉。那么本案病例应该从凉燥治，还是从温燥治？从处方看，师父判断为温燥。既然判断为温燥，那应当有温燥的依据，如苔干、面赤、目赤、手掌色赤、手掌尺肤温等。这些内容，师父无暇口述，令学生记录在案。处方用吴鞠通治疗温燥的辛凉法，以桑杏汤为基本方化裁，而不用他喜用的杏苏散。之所以把桑杏汤中的栀子和淡豆豉去掉，这是因为毕竟已入深秋，深秋已凉。而且也是因为在加用了黛蛤散之后，如果再用栀子，方药就有过于寒凉之虞。处方中还加了一味玉竹；加玉竹的目的是益气生津、养阴润肺。如今的医生们在用吴鞠通桑杏汤时，一般不会再用梨皮，但师父仍然要用梨皮。我常说师父对于医疗知识是“信而好古”的，如他在用小建中汤的时候，一定要用饴糖；他在用苓桂枣甘汤的时候，一定要用“甘澜水”。我认为这样的态度，这样的做法是值得肯定，值得学习的。如果没有足够的理由否定古人做法的价值，而且做起来也方便，那为何不照着做？
吴鞠通在桑杏汤的煎服法里谈到几个很有用的知识。“水二杯，煮取一杯， 顿服之，重者再作服。轻药不得重用，重用必过病所。再一次煮成三杯，其二、三次之气味必变，药之气味俱轻故也。”这也是吴鞠通“治上焦如羽”思想的体现。二煎、三煎药汤的气味必变，这也是我们应该注意的事实。