感冒

孙某，女，61岁。1989年7月28日，初诊：

全身乏力，肢体疼痛，头昏冒不适。大便干结。冠心病史。舌淡，苔白厚，脉细无力。证属风寒外感，治先疏风散寒。

苏梗10g　桑枝30g　桑叶10g　桔梗10g

羌独活各10g　细辛3g　藁本15g　蔓荆子15g

白芷10g　生姜5片

6剂，水煎服。

【笺疏】 感冒既有可能以呼吸道症状为主要表现，亦常见以乏力、肢体疼痛或酸楚不适、头昏冒为主要表现。本案主诉为全身乏力、肢体疼痛，师父断为“风寒外感”。风寒外感的辨别依据是什么？从病历记载看，只有舌淡、苔白两项指征最为明确。笔者认为在此二项指征之外，一定并无任何热证，面无热色，或者也可能面部显现或轻或重的寒色，如此方可确定为风寒外感。当然，本案病历还漏记了病程这样一项关键信息。从案中记载“治先疏风散寒”6个字来看，本例应该属于新起之病，其乏力、身痛、昏冒不过数日。如果其病已经年累月，那还未可断言风寒外感。因为在风寒外感之外，也存在寒湿内生、外浸肢体的可能。另外，本病例还有两个疑点：一个是大便干结，一个是脉细无力。大便干结多为热结，而本案并不辨为热结，也不因为大便干结而诊断为风热外感。我认为这主要是因为其色、舌与脉象并无热证。脉细无力一般反映气血虚弱、正气不足。而本案处方是一派疏风散寒之品，并不用补虚药物。之所以如此，我料患者之形象一定是形气俱实的特征。须知脉细无力并非皆由正气不足，湿阻气血也可导致脉细无力。

本案虽然只言风寒外感，未言湿邪，但祛湿也是处方的一个重点。苔厚乃湿邪的特征。湿胜者，首如裹。湿胜者多见身体沉重，而身体沉重的感觉也会被患者诉说为身体乏力。处方用羌活、独活、苏梗、苏叶、白芷、藁本、蔓荆子辛温发散，疏风散寒，祛湿止痛，其中有治风寒湿痹阻所致身体疼痛之经典名方羌活胜湿汤的身影。方中桑枝的用量较大，为30g。桑枝甘辛、平，具有祛风胜湿、疏通经络的功能，常用于治疗风湿痹痛、中风半身不遂、肢体麻木、水肿、皮肤瘙痒等症，用量宜大不宜小。生姜用量仅5片。当年师父用生姜常以“片”计，其1片约计为1g。不过我认为对于风寒湿痹阻所致身体疼痛的治疗，5g生姜的用量似略嫌过小。薛钜夫师兄临床用生姜亦常以“片”计。一次笔者问其具体重量，薛兄答曰可以按4g计。虽然生姜兼具食物性质，我认为在处方上还是以采用标准计量单位“g”计量为宜。

刘某，男，60岁。住昌平羊坊。1988年12月26日，初诊：

恶寒，发热，咳嗽，痰白，胸闷，二便调。病已10余日。脉微浮，舌苔白。

桂枝10g　白芍10g　生姜10g　大枣7枚

炙草6g　麻黄3g　杏仁10g　厚朴12g

5剂，水煎服。

【笺疏】 疾病初起，恶寒与发热并见，二便自调，其脉微浮，基本上可以判定病在肺卫。胸闷有痰者，肺气失宣故也。痰白、苔白，说明病邪非热，宜从寒治。若患者形气俱实，可选用小青龙汤。若患者形气不足，那就宜用桂枝加厚朴杏子汤。从病历记载的脉证难以看出患者形气之虚实，然从处方用桂枝加厚朴杏子汤，再加麻黄，且麻黄的用量很小来看，则形气不足而表实无汗的可能性很大。桂枝汤开鬼门、开皮肤的力量很柔和，宜于风寒在表、营卫不足且表虚不固的病证。所以如果皮肤腠理闭而不开，无汗，那就可以另加适量麻黄发表。

此案还带给我们两个思考：其一，按照《伤寒论》，桂枝加厚朴杏子汤治喘。如果患者咳而不喘，该方是否适用？其二，谚云“无汗不可用桂枝，有汗不可用麻黄”。这句话容易让读者将桂枝汤与麻黄汤截然对立起来，仿佛麻桂不两立，虚实不相容。这样一种观点是片面的、极端的。我们知道在《伤寒论》中，桂枝汤与麻黄汤是可以合方应用的，桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤是也。桂麻各半汤证无汗，亦未曾出汗；桂枝二麻黄一汤证有大汗出的经过。如果按“无汗不可用桂枝，有汗不可用麻黄”的教条，此二证该如何投方？《伤寒论》将桂枝汤与麻黄汤合用，就示人以临床应用的灵活性。本案处方用桂枝加厚朴杏子汤再加麻黄，也具备了麻黄汤与桂枝汤合方的药味组成。由此可见，师父他熟知如何应用麻黄、桂枝，如何应用麻黄汤和桂枝汤。

李某，女，23岁。住密云不老屯。1989年4月14日，初诊：

四肢疼痛半年余。经常头晕、头痛，素日多汗，易感冒，反复发作。苔白，舌质淡嫩，脉滑微数。证属风寒外感，治宜散风透邪。

桑枝20g　桑叶10g　藁本10g　蔓荆子10g

白芷10g　细辛3g　苏梗10g　连翘10g

生姜5片

7剂，水煎服。

1989年4月24日，二诊：

双上下肢关节疼，尿时黄，白带多，口苦，心烦，胸闷，舌红，苔白，脉沉弦。

生石膏30g　桂枝12g　海桐皮12g　片姜黄12g

葛根12g　防己12g　杏仁10g　通草10g

滑石12g　薏米30g　苍术10g　白术10g

桑枝12g　红花10g

7剂，水煎服。

1989年5月8日，三诊：

左侧上下肢骨缝发凉，舌红，苔白。

麻黄5g　杏仁10g　薏米15g　炙草3g

4剂，水煎服。

【笺疏】 本案初诊时四肢疼痛半年。四肢属表，其病在表。患者经常感冒，多汗，头痛，此皆为表证。头晕既常见于内伤杂病，亦可见于外感，如少阳病见目眩是也。由此可见，本案病证属于表证。舌苔白，舌淡嫩，而不是舌红、苔黄，此提示本证的病因为风寒。所以师父断曰：“证属风寒外感，治宜散风透邪。”肢体疼痛是本案的主症，故处方重用桑枝20g散寒通络而止肢体疼痛；用藁本、蔓荆子、白芷、细辛疏风散寒而止头痛，并以桑叶、苏梗、连翘、生姜增强疏风散寒之力。

二诊时四肢疼痛未见缓解，且出现若干热象：口苦，心烦，尿黄，舌红。这说明风寒在药物的作用下化为热邪，或者初诊时所见到的舌苔白、舌淡嫩其实并非寒象，而是湿邪郁阻的表现。而初诊时的脉滑微数正是内热的显露。胸闷、白带多者，水湿也。故治疗方向应该相应改变，宜用清热除湿、蠲痹止痛之法。处方以加减木防己汤为基础方，加海桐皮、葛根、红花、白术、片姜黄诸物，以加强清热除湿、蠲痹止痛的药力。在此我们可以看出先生不固执、不拘泥的灵活性，以及见寒治寒、见热治热、随证治之的原则性。

笔者在长期的临床实践中观察到，如今临床所见痹证以湿热证居多，寒证占比较少。在湿热痹证，水湿常常有掩盖热邪的现象，医生对此应该予以足够注意。

三诊时四肢疼痛好转，但患者感到骨缝发凉。这说明热去湿存，不宜再用寒凉。故师父转方用治风湿在表的麻杏苡甘汤。邪气已微，故处方药味甚少，且用量较小。病退药退，这是临床通常的做法。

安某，男，30岁。1989年12月11日，初诊：

心慌，口干欲饮，近日感冒，咳嗽，流涕，二便调，眠少，舌红，苔薄白。

桂枝10g　白芍10g　生姜6g　炙甘草10g

桔梗10g　生地10g　丹参15g　麦冬12g

沙参10g　大枣5枚

7剂。

1989年12月18日，二诊：

心慌，一月发作两次。眠少，二便调。苔白，脉弦。

茯苓30g　桂枝10g　白术10g　炙甘草10g

丹参12g　沙参10g

7剂。

【笺疏】 本案患者以心慌为主诉。由于近日感冒，故师父用小建中汤治之。我之所以将本案编入感冒是别有用心的。心慌用小建中汤，用炙甘草汤，人皆知之。然而对于感冒的治疗，有时也可能需要用小建中汤、用炙甘草汤，这容易被人们忽略。《伤寒论》第102条云：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”桂枝汤亦寓小建中汤意，我们不必因为处方中的芍药与桂枝等量，而认为它与小建中汤相距很远。要知道书本上的、配方上的量是固定的，而临床用量应该是灵活的；要随证定量。处方加生地黄、麦冬，此为合用治疗“心动悸、脉结代”的炙甘草汤之意。用炙甘草汤，去麻仁、阿胶不用，其理由有二：一是因为患者二便自调，二是因为患者尚有感冒流涕等表邪症状。人们都知道治感冒应该以疏散表邪为主，倘若患者是里虚之人，那就应该兼扶正气。丹参养血活血，沙参益气养阴，共同加强处方的扶正之力。此二物代替炙甘草汤原方的人参。按照我的经验，此处沙参最好用南沙参；因为南沙参是桔梗科植物，在益气的同时，尚具有清热祛邪的功能。老年人、体弱者、气虚有寒者，如果正虚特征显著，形气不足，不妨径用人参。如果正气虚衰的情况不很严重，那就用党参即可。党参为桔梗科植物，与五加科植物人参相比，虽然其益气功力逊色许多，但性质却是比较平和。处方加用一味桔梗，也是因为本案病例毕竟感冒外邪，呼吸道存在外入的邪气。从小建中汤的角度看，炙甘草用量稍大；从炙甘草汤的角度看，生地黄的用量较小，这都反映师父的在药物用量上的权衡。

二诊转方用苓桂术甘汤加丹参、沙参，专治心悸。师父治心脏病之气虚有寒者，善用以苓桂术甘汤为基本方的苓桂剂。苓桂术甘汤加丹参、沙参、太子参为师父自创的“苓桂三参汤”。他的苓桂三参汤之“三参”有三个版本，或者说由两种药物组成：其一是党参、太子参、沙参，其二是党参、丹参、沙参，其三是党参、太子参、沙参。我注意到他的临床应用事实是“四参选三”，即于党参、太子参、沙参、丹参四参之中选三味。“随证治之”是临床应该遵循的原则；根据具体病情选用药物也是随证治之原则的体现。在临床上，师父还有可能四参选三，或四参选二。苓桂三参汤的苓、桂、术、甘四味是相对固定的，不过此四味也偶尔随具体病例的实际病情而改变。

张某，男，47岁。住回民营。1989年9月1日，初诊：

外感十余日，头晕，头痛，恶寒，周身酸懒无力，纳不香。舌淡苔白，脉缓。风寒外感。

藿香10g　苏梗10g　羌活10g　白芷10g

藁本10g　蔓荆子15g　细辛3g　菊花10g

生姜5片

6剂，水煎服。

【笺疏】 外感十余日，头痛，恶寒，周身酸懒无力，此皆为表证。头晕既常见于内伤杂病，亦可见于外感疾病，如少阳病见目眩是也。所以此时的纳谷不香并非邪气入里所致，而是邪郁于外，引起胃失和降，这与《伤寒论》太阳伤寒之呕逆的机制相似。舌淡苔白，脉缓，显示是风寒表证。周身酸懒无力，纳谷不馨，应该是兼有湿邪。故治以疏风散寒，兼以化湿之法，处方似从藿香正气散、羌活胜湿汤化裁而来。时在9月，秋气当令，故方中添用一味菊花，以清利头目而止眩晕。

白某，女，27岁。住南法信。1989年9月1日，初诊：

低热恶寒三四日，少腹痛两天，月经淋沥，量不多，腰酸痛，大便干，尿频，时有膀胱刺激症状。形瘦，颜面苍黄。膀胱炎，附件炎。舌淡苔白，脉细。治先疏风散寒。

柴胡10g　荆芥10g　苏梗10g　桔梗10g

白芷10g　细辛3g　元胡15g　川乌10g ^先煎

干姜6g　香附10g

6剂，水煎服。

【笺疏】 低热恶寒三四日，此为新感外邪所致。原案曰“治先疏风散寒”，说明师父断其病因为风寒。风寒的辨别依据是什么？从病历文字看，只有舌淡、苔白二项指征最为明确；颜面苍黄也具有一定的辨证价值。苍者青也，面色青者为寒，面色黄者无热。此外无任何一项可以作为风寒的特异性诊断指标。所以笔者推定师父采用的是反证法：既然未见热性现象，那就可能是寒证。更何况还见有舌淡、苔白，以及面色苍黄，这三个特征高度提示风寒外感。

在发热恶寒的风寒表证之外，本案病例还有由外邪引发的少腹疼痛；加之经水适来，经血淋沥，经量不多，这些情况都说明表寒已经影响到了血室。经血淋沥，经量不多，这样的症状既有可能是由寒邪凝涩血液导致，也有可能是由于血室空虚导致。从常理上看，经水适来之际，总是血室空虚之时。患者形瘦，颜面苍黄，脉细，由此可以判断其身体处于血室空虚、气血不足的状态。当此之时，似乎应该按照《伤寒论》的方法，投小柴胡汤，或者像后世医家那样，用小柴胡汤合四物汤一面疏解外邪，一面养血和血。小柴胡汤合四物汤名“柴胡四物汤”。似乎也可以采用《医宗金鉴· 妇科心法要诀》的方法，表实者用麻黄四物汤，表虚者用桂枝四物汤，阳明里实者用玉烛散。师父对《医宗金鉴》的这些方法烂熟于心，但他遵循先表后里的原则，先治其表，暂缓治里。师父治病从来都是把握主要目标，遵循先后次第原则，不欲处方杂乱。

本案病例的里证还有大便干，由膀胱炎引起的尿频等膀胱刺激症状。大便干一般多认为属于阳明燥热，治之宜清泻阳明、润燥通便；膀胱炎一般多认为属于下焦膀胱湿热，治之宜清热祛湿、利尿通淋。但本案处方既未用通便药物，也未用清热利尿药物，反而用了川乌、香附等温热散寒药。之所以如此处方，是因为本案病例并不见热结或湿热现象。见寒治寒，无热不治热，这很好理解。

乌头一物，师父在临床应用并不多。整理此案时，一开始我以为处方用的是川芎，仔细核对后明确是川乌。本案处方之所以用乌头，目的主要是治疗腹痛、腰痛。对于本案处方用乌头的理解，可以参考《金匮要略》附方《外台秘要》乌头汤的功效主治：“治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急，不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。”不过乌头汤在乌头以外，还有麻黄、芍药、黄芪、炙甘草四味。其实膀胱炎也有属于阳虚寒凝者，也可以用含有附子或乌头的药方治疗，看《金匮要略》肾气丸、瓜蒌瞿麦丸的应用，即可明白这一道理。