腹痛

刘某，男，53岁，住密云。1989年6月27日，初诊：

腹痛，便下脓血，里急后重，周身疼痛月余。多汗，口渴思饮，面色黄。小溲正常。脉浮弦，苔白微腻。肺癌。证属湿温。

生石膏30g　　　知母10g　　　粳米15g　　　炙草6g

苍术12g

6剂。水煎服。

【笺疏】 处方为白虎加苍术汤。本案病例就诊时节是夏季；夏日暑湿伤于胃肠，故症见腹痛，便下脓血且里急后重，口渴，多汗。此证属湿温，病在阳明。阳明主肌肉，伤于暑湿，故也可见周身疼痛。故用白虎加苍术汤，以清除阳明胃肠湿热，发散肌肉湿热。按照民国名医张锡纯的观点，石膏为辛寒之物，具发散之力。

周某，男，32岁。1987年3月9日，初诊：

昨日左侧少腹痛，左侧腰痛，胸脘堵满，二便调。西诊：左肾结石。脉沉滑。

大金钱草30g　　　虎杖15g　　　土茯苓15g　　　茵陈15g

海金沙10g 包煎滑石12g　　　桂枝9g

6剂。

【笺疏】 本案病例既往有左肾结石，昨起下腹部疼痛，伴随腰痛，其脉沉滑。脉沉滑者，实也。结合肾结石的西医诊断，可判断其腹痛由肾结石所致。故处方用金钱草、海金沙、虎杖等清利湿热，排石止痛。大金钱草、海金沙是师父常用于治疗结石，包括胆道结石和泌尿系结石的一组对药。处方用桂枝者，以桂枝有止腹痛、利尿功能。

宋某，女，27岁。1987年8月31日，初诊：

1个月来少腹坠痛，腰痛，月经尚调，纳呆，白带多。

白术30g　　　茯苓30g　　　泽泻12g　　　炒杜仲10g

当归12g　　　白芍20g　　　川芎10g　　　补骨脂10g

党参10g　　　黄芪10g

6剂。

【笺疏】 本案病例的主诉为小腹部坠痛、腰痛。小腹部病证主要可从大便、小便及妇科3个方面做进一步考察。无二便异常，却见白带量多，说明属于妇科疾病。妇科病多关乎血，带下量多为湿盛。妇科病腹痛宜用四物汤治血；而治湿不利小便非其治也。故处方用师父喜欢用的《金匮要略》当归芍药散，以理血除湿。重用白术、茯苓者，以其人带下量多，需要重点治其水湿。加杜仲、补骨脂补肾固塞，以治主水之脏。主水之脏者，肾也。加党参、黄芪健脾益气，以治生湿之源。生湿之源者，脾胃也。

刘某，男，24岁。住俸伯。1989年2月23日，初诊：

右侧少腹隐痛年余，西诊“泌尿系结石”，腰酸乏力，余无不适。舌红苔黄，脉弦。

柴胡12g　　　黄芩9g　　　丹皮12g　　　桃仁12g

冬瓜仁30g　　　鱼腥草10g　　　虎杖12g　　　金钱草15g

大黄3g　　　枳实10g

4剂。

1989年2月28日，二诊：

大便已调，余症同前。

大黄4g　　　丹皮12g　　　冬瓜仁30g　　　桃仁15g

赤芍15g　　　败酱草10g　　　双花12g

4剂。

【笺疏】 右侧小腹部疼痛年余，由于已知存在“泌尿系结石”，故可判断其小腹部疼痛最大可能是由泌尿系结石引起。舌红、苔黄反映里热。脉弦主痛。由此可见其病属于水道湿热凝结。故处方用虎杖、金钱草、鱼腥草清热利湿，疏通水道，合大黄牡丹皮汤去芒硝以决渎下焦。其实我认为大黄牡丹皮汤中的芒硝似可以不去。小腹部为肝经所主，故仍用柴、芩疏泄肝气，清泄湿热。

师父在此处之所以用《金匮要略》治疗肠痈的大黄牡丹皮汤，我以为他一则考虑到本案右侧下腹部疼痛虽然最大可能是由泌尿系结石导致，但是也不能完全排除慢性阑尾炎的可能；阑尾炎属于肠痈。二则他考虑到大黄牡丹皮汤其实也有清利湿热、疏通水道的功能，故亦可以用该方治疗泌尿系结石。

二诊病历有服药后“大便已调”的记载，说明初诊时存在大便难或不大便的病情，由此也看得出应用大黄牡丹皮汤的逻辑。二诊处方仍用大黄牡丹皮汤去芒硝，加赤芍、败酱草、金银花清热解毒，活血消痈。败酱草应该是借自《金匮要略》治疗肠痈的另一张药方薏苡附子败酱散。由此看来，似乎师父更倾向于诊断本案病例为肠痈。

韩某，男，成年。1988年2月1日，初诊：

1年多来脐周胀痛，大便稀，日四五行，有时带有脓液，色黄。

木香10g　　　黄连10g　　　干姜10g　　　炙草10g

白术10g　　　党参10g　　　当归6g　　　白芍6g

沉香粉2g 冲服草蔻9g

7剂。

1988年2月8日，二诊：

腹痛减轻，矢气多。大便较前转好，脉弦。

党参10g　　　白术10g　　　干姜10g　　　炙甘草10g

黄连10g　　　木香6g

12剂。

【笺疏】 脐周为大腹，属于脾胃所主的部位。大便稀溏，日四五行，时带黄色脓液及血，显然病在肠道。黄色者，热也。然处方中用理中汤，则本案病例一定有太阴脾家寒湿的外象，属于寒热错杂、寒多热少之证。故处方用连理汤合香连丸温中散寒，清热除湿，理气消胀。另用芍药甘草汤缓急止痛。由于腹泻日四五次，故仅用小量白芍。

《伤寒论》第280条说：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之。以其人胃气弱，易动故也。”由于有脓血，故另加当归，与白芍相配伍以理血。加沉香、草豆蔻温中理气，散寒止痛。沉香粉冲服的用法很巧妙。二诊时见用药见效，腹痛减轻，大便转好，故仍守理中汤合香连丸法。脉弦为阴脉，亦主痛。矢气多的机制是肠道湿热壅郁。

薛某，女，59岁。1987年4月13日，初诊：

左侧少腹疼痛，痛甚则上吐下泻，大汗出。用大柴胡汤去大黄。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　白芍30g　　　半夏12g

生姜12g　　　枳实10g　　　冬瓜仁30g　　　桃仁14g

炙草6g

6剂。

【笺疏】 左侧小腹部疼痛，痛甚则上吐下泻，病在胃肠，此有降结肠炎、乙状结肠炎的可能。若腹胀满、形气不虚、脉弦实、苔厚者，为胃肠壅实，治当疏泄。少腹属厥阴，与少阳表里相关，故处方用大柴胡汤。大柴胡汤本一方二法，有大黄为大柴胡汤，去大黄亦为大柴胡汤。本案处方之所以去大黄，既因为痛甚则上吐下泻，也因为处方中的芍药用量很重，且有桃仁、枳实，此三物皆有疏泄肠道的力量。邪实之证，故大柴胡汤去大枣，加桃仁、冬瓜子。我意大枣有和胃功能，似不必减去。《伤寒论》治“呕不止，心下急，郁郁微烦者”亦用大柴胡汤，半夏泻心汤等三方所主病证、小柴胡汤证都见较为突出的呕吐，皆用较多大枣。

董某，男，成年。1989年4月24日，初诊：

脐周痛，心悸，夜汗，舌暗红，苔滑腻，脉沉弦。肝气郁滞伴营卫不和。

柴胡14g　　　桂枝10g　　　黄芩8g　　　炙草6g

半夏12g　　　党参6g　　　生姜10g　　　大枣7枚

白芍10g

7剂。

1989年5月8日，二诊：

肢体发麻，子夜出汗。

桂枝12g　　　白芍12g　　　炙草6g　　　大枣6枚

生姜12g

7剂。

【笺疏】 脉沉弦主气郁，气郁者责之肝。脐周为脾所主部位；脐周痛而脉沉弦，肝气郁滞而木邪犯脾故也。这种肝脾不和类型的腹痛可以用《伤寒论》柴胡桂枝汤疏肝健脾，伐木护土。清代医家沈明宗称赞该方：“治四时心腹疼痛，其效如神。”其中桂枝汤正如清代医家柯韵伯所说：“外证得之可以调和营卫，内证得之可以调和脾胃。”其调和脾胃的功能与桂枝加芍药汤、小建中汤相差不太远。《伤寒论》小建中汤证既可见腹中痛，亦可见心悸。本案病例的汗出一症也可以视为由营卫不和所致。该病证的大局已经识得，则舌暗红、苔滑腻置之不理；此舍舌而从脉症也。二诊病历未提及腹痛，似乎腹痛已经消失。肢体发麻，子时出汗，此俱为表证，依然属于营卫不和。故处方但用桂枝汤调和营卫。

陈某，男，9个半月。1989年7月28日，初诊：

哭闹不安，三天未见大便，母乳喂养，吐乳，一般情况好，腹痛拒按。舌淡苔少，脉细微数。证属阳明腑实，用通泄腑实法治之。

藿香6g　　　木香3g　　　草蔻6g　　　干姜3g

生山楂10g　　　建曲10g　　　熟军6g　　　枳壳3g

6剂。

【笺疏】 不大便，呕吐，腹痛拒案，此阳明腑实之证也。患儿哭闹不安者，以腹痛故也。故处方用小承气汤去厚朴通腑泄实。去厚朴者，治9个月大之婴儿，欲小制其剂也。小儿之病，腹痛不大便者，多有宿食。故另以山楂、神曲、藿香、木香、草豆蔻、干姜消食和胃，散寒温中，开胃进食。

马某，女，62岁。1989年7月28日，初诊：

右侧腹痛，有硬结，按之痛，舌质暗淡，舌体胖，苔少有裂纹，脉沉缓。证属气虚血瘀。拟益气活血法。

黄芪20g　　　当归15g　　　赤芍15g　　　丹参10g

桃仁10g　　　红花10g　　　香附10g　　　五味子6g

生山楂10g

7剂，水煎服。

蛇床子15g　　　苦参15g　　　百部15g

3剂，浓煎外洗。

1989年9月30日，二诊：

右上腹肿块已1年余，大小约1cm，圆形，质硬，推之可活动。今日B超“未发现肝区占位性病变”。脉细，苔黄白。证属气虚凝滞，治以软坚散结法。

散结丸7袋，日服2次。

【笺疏】 腹痛，按之痛，舌色暗，显然是由血瘀所致。舌体胖、脉沉缓主气虚。病历中记载的“硬结”，从外治法的应用看来，可知为腹壁上的硬结，而非腹腔或腹部内脏的硬结。师父诊断为“气虚血瘀”之证，拟定益气活血之法，用桃红四物汤去地黄、川芎，更加丹参、山楂活血止痛，另外再用黄芪、五味子益气养阴。用一味香附行气，能增强活血止痛的药效。腹壁上的硬结或许见有瘙痒，故另用蛇床子、苦参、百部煮水外洗以散结止痒。二诊用成药散结丸治其腹壁结节。

赵某，女，24岁。住顺义。1989年8月14日，初诊：

左侧小腹作痛，有下坠之感，白带多，月经愆期，现40余日月经未潮。脉弦，舌苔白腻。肝郁脾湿下注。

柴胡15g　　　白芍20g　　　茯苓15g　　　川楝10g

薄荷2g　　　当归10g　　　白术15g　　　炙草6g

青皮10g　　　煨姜2g　　　香附10g

7剂。

【笺疏】 小腹部为肝经所主。肝行气于左；肝藏血，为女子先天。现左侧小腹部疼痛，月经愆期，脉弦，此反映肝郁血滞。白带量多显示为脾湿下注。故师父的辨证结果是“肝郁脾湿下注”。处方用逍遥散加香附、川楝子、青皮疏肝理气，活血止痛，健脾除湿而止带。弦脉为阴脉，主肝郁，亦主痛，舌苔白腻，皆非热象，故处方并不加丹栀，亦不用黄柏。

刘某，女，33岁。1989年5月22日，初诊：

腹痛年余，有时双肩关节痛，局部红肿，然无发热。舌苔薄白，脉沉细。痹证。

杜仲10g　　　羌活10g　　　独活10g　　　防风10g

荆芥10g　　　桂枝6g　　　狗脊10g　　　丹参12g

元胡10g　　　郁金10g　　　甘草6g

5剂。

1989年6月12日，二诊：

后背控腰疼痛，久卧则烦甚。脉沉滑，舌苔中间黄腻。湿热凝于阳经，而络脉为之灌注，所谓久病入络是也。

五灵脂10g　　　红花10g　　　片姜黄12g　　　防己12g

葛根12g　　　川芎10g　　　当归10g　　　枳壳10g

蔓荆子6g　　　苍术10g　　　黄柏10g　　　海桐皮12g

7剂。

【笺疏】 腹痛在里，关节疼痛在表。究其寒热虚实，关节红肿疼痛看起来属于湿热，但苔薄白，脉见沉细，又并非热证。舌与脉多反映病变本质，关节红肿为标。故本病例应该诊断为寒痹，合并肝肾不足，治宜辛温疏风，祛湿蠲痹，兼补肝肾，处方以荆芥、防风、羌活、独活、桂枝散风寒湿，以杜仲、独活、狗脊补益肝肾，应用这两组药物治疗肩关节疼痛。另以丹参、延胡索、郁金、桂枝、甘草活血通络，温阳散寒，以治其腹痛。

二诊时背、腰疼痛，脉沉滑，舌苔中间黄腻，显示湿邪已部分化热。湿热邪气导致关节疼痛，其疼痛多于久卧时突出，于活动后减轻。其道理是静卧则湿邪痹阻更甚，动则湿热之痹阻得以散开。故师父断曰“湿热凝于阳经”；阳经行于腰背。所谓“络脉为之灌注”，即久病入络的意思；经络之位于身体浅表的细小分支为络。治宜活血化瘀，通络止痛。处方用五灵脂、红花、川芎、片姜黄、当归活血通络，用防己、葛根、蔓荆子、苍术、黄柏、海桐皮、枳壳疏散风邪，清热祛湿，而止痹痛。

李某，男，32岁。住天竺。1987年3月2日，初诊：

纳差，腹胀痛，干呕，大便不调，小溲尚调，肩背作痛，颈项强。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　半夏12g　　　生姜12g

党参6g　　　炙草6g　　　桂枝9g　　　白芍9g

大枣6枚　　　片姜黄10g

6剂，水煎服。

1987年3月9日，二诊：

纳谷转佳，大便已调，余症同前述。

柴胡14g　　　黄芩10g　　　半夏14g　　　生姜12g

党参10g　　　炙草10g　　　大枣7枚　　　茵陈12g

凤尾草12g　　　片姜黄10g　　　川芎6g

6剂，水煎服。

1987年7月6日，三诊：

咽喉不利，微呕，肋骨下隐痛。用平胃散合温胆汤法。

厚朴10g　　　苍术10g　　　白术10g　　　茯苓20g

陈皮6g　　　法夏6g　　　竹茹10g　　　枳壳10g

甘草6g　　　焦三仙各10g

6剂，水煎服。

【笺疏】 纳差、腹胀痛、干呕、大便不调，此里证。由纳差不欲饮食、喜呕，可以判断病涉少阳。肩背疼痛，颈项强，此为表病，病在太阳。表里同病，太少两郁，故处方用柴胡桂枝汤两和太少，既疏散太阳风邪，且疏泄少阳风木。另加一味片姜黄行气活血，治其表里疼痛。服药后纳谷转佳，大便转调，余症同前。效不更方，也可以微调处方，故二诊处方改用小柴胡汤加片姜黄、川芎疏肝理气，活血止痛。另加茵陈、凤尾草清热凉血，祛湿保肝。由此二味药物的应用，我很有把握地说师父一定是考虑到本案病例为慢性肝炎患者，也一定见到明显的肝热现象，故同时去掉桂枝、白芍二物。

三诊时见咽喉不利，微呕，肋骨下隐痛，改用平胃散合温胆汤法，除湿化痰，和胃止呕。方中有主治“咽中如有炙脔”的经方半夏厚朴汤之基本药物，该方可以同时治其咽喉不利。加焦三仙消食行滞。土壅木郁可以导致胁肋下方隐痛，以除湿和胃的方法亦可治之。处方用平胃散合温胆汤，我判断一定有形盛、苔腻等症可见。

张某，女，24岁。1987年10月26日，初诊：

两月来右侧少腹疼痛，疼痛以经期为甚。末次月经10月4日。二便尚调。

柴胡15g　　　黄芩10g　　　半夏10g　　　生姜10g

炙草6g　　　党参6g　　　赤白芍各10g　　　片姜黄10g

当归10g　　　丹皮10g

6剂，水煎服。

【笺疏】 少腹为肝经所主部位。不通则痛；疼痛本来就关乎血脉，而本案病例少腹疼痛，以经期为甚，则肝胆气机不畅兼血脉滞涩的病机明也。就诊时下次月经将至，故处方用小柴胡汤去大枣之壅，以疏肝行气，更加当归、赤白芍、片姜黄、牡丹皮行气活血，通脉止痛。

冯某，女，42岁。1987年8月24日，初诊：

少腹及两胁疼痛半年余，经尚调。脉沉细弦。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　半夏12g　　　生姜12g

党参6g　　　炙草6g　　　大枣5枚　　　桂枝10g

白芍12g　　　片姜黄10g

6剂，水煎服。

【笺疏】 少腹及两胁疼痛，依据疼痛部位，可以判断为肝胆经病。脉沉弦细亦主肝胆郁滞。故处方用柴胡桂枝汤疏泄少阳，加片姜黄行气活血止痛。桂枝、芍药二物不仅可疏泄肝胆，伐肝平肝，还能调和脾胃，抵御木邪克土，更可缓急止痛。从芍药用量略大于桂枝看，可知师父有用桂枝加芍药汤之意。

李某，女，53岁。1987年11月2日，初诊：

脐上痛，有一痞块；泛恶，呕吐酸水，便调，肠鸣，脉弦滑。

生姜15g　　　干姜3g　　　黄连10g　　　黄芩10g

半夏15g　　　党参10g　　　大枣7枚　　　炙甘草6g

茵陈10g　　　云苓30g　　　苍术6g　　　枳实10g

6剂。

【笺疏】 处方为《伤寒论》生姜泻心汤加味。生姜泻心汤主治水饮食滞痞。脐上部位接近心下，痞块即心下气痞。就临床所见，心下痞既多表现为患者自觉心下痞塞不通的感觉，亦有时表现为医者可以看见的心下痞块。偶尔还可以见到心下痞，隆起如覆杯，像一只倒扣的杯子。呕吐酸水、肠鸣显然为水热现象。可见其病机为脾胃升降失常，寒热错杂于中焦，兼有水饮停滞。痞者不通，不通既可致痞，亦可致痛。故用生姜泻心汤治之。加茯苓30g去水，加茵陈、苍术除湿清热，加枳实理气消痞。痞若消，痛亦可能随之消失。

吴某，女，28岁。1987年11月2日诊，初诊：

脘腹痛，少腹疼痛，有痞块，拒按，月经正常，二便调，脉弦。

白芍30g　　　枳实12g　　　柴胡12g　　　炙甘草10g

川楝10g　　　元胡索10g　　　丹皮10g　　　冬瓜仁30g

鸡血藤20g　　　蒲黄10g 包煎五灵脂10g

6剂。

【笺疏】 少腹属厥阴肝经所主的部位。少腹疼痛，有痞块，拒按，脉弦，这是肝经气血郁滞的表现，虽然主要为气痞，但是亦与血分有关，病变性质为实。脘腹属胃，肝经气血郁滞而见脘腹疼痛，则其病机为肝脾不和、肝木乘脾。故处方用疏肝理气的四逆散，重用白芍药，既能柔肝平肝，亦能缓急止痛。更合金铃子散、失笑散以理气活血止痛。少腹疼痛，且有痞块，虽然其主要病机为气滞，但也不能排除存在血瘀的可能，故再从《金匮要略》治疗肠痈的大黄牡丹皮汤借来牡丹皮、冬瓜子活血化瘀，并加鸡血藤养血活血，化瘀止痛。

王某，女，31岁。1986年12月8日，初诊：

少腹及腰疼痛，以经期为甚，白带多，时呕。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　半夏12g　　　生姜12g

党参10g　　　炙草10g　　　大枣5枚　　　桂枝10g

白芍10g

5剂。水煎服。

当归10g　　　川芎10g　　　白芍30g　　　白术35g

云苓20g　　　泽泻12g

5剂，水煎服。

【笺疏】 少腹及腰疼痛，以经期为甚，可见疼痛与血分有关。白带多，则其病又与湿邪有关。少腹为肝经所主部位，非外伤引起的急性腰痛多为太阳病症状，呕为少阳病症状。故本案病例可以诊断为太少两郁，治之先用柴胡桂枝汤两和太少，疏泄肝胆，理气止痛。然后改用当归芍药散，一面疏肝调血，一面除湿止带。

翟某，男，36岁。1986年12月15日，初诊：

少腹胀痛且酸，后阴作痒，二便尚可，苔腻。西医诊断：前列腺炎。

虎杖15g　　　半枝莲12g　　　白芍20g　　　枳实12g

土茯苓12g　　　云茯苓12g　　　川楝10g　　　青皮10g

泽泻10g　　　猪苓12g　　　苍术10g　　　防己10g

6剂。

【笺疏】 少腹胀痛，后阴瘙痒，舌苔腻，从这样的临床特征看，其病当为下焦气滞，湿热阻滞。发生于36岁男子的前列腺炎多为下焦淤堵；其属于肾虚的可能性较小。下焦者，决渎之官，以通为用。故治之宜疏肝理气，决渎下焦，清利湿热。处方用四苓汤合“变易四逆散”为基本方。四逆散的药物组成为柴、甘、枳、芍。以川楝子、青皮易柴胡，与枳实发挥协同作用，疏肝理气，并去甘草之甘缓，我称之为“变易四逆散”，其疏泄之力较四逆散更胜一筹。四苓汤之白术易之以苍术，目的也是突出其祛湿力量。其所以更加虎杖、土茯苓、防己，以疏泄水道、清热除湿者，是为了进一步加强四苓、四逆合方的决渎之力。

高某，女，58岁。1987年8月24日，初诊：

阑尾炎术后1年余，右侧少腹疼痛，大便干结，失眠。

冬瓜仁30g　　　桃仁15g　　　丹皮12g　　　鸡血藤15g

双花15g　　　大黄5g　　　柴胡12g　　　枳实12g

薏米30g

4剂，间日1剂。

【笺疏】 阑尾炎术后1年余，右侧少腹疼痛，则此少腹疼痛大概率与此病史有关。阑尾炎属于肠痈。阑尾虽已切除，少腹仍痛，大便干结，则少腹部瘀滞犹在。故处方用《金匮要略》大黄牡丹皮汤为基本方，活血化瘀，通腑止痛。师父并从《金匮要略》治疗肠痈的另一张药方薏苡附子败酱散借来薏苡仁，以化痰散结；从四逆散借来柴胡、枳实以疏肝理气。更加鸡血藤养血活血，加金银花清热解毒。由于患者大便干结，笔者以为大黄牡丹皮汤中的芒硝似可不去，不过这纯属于脱离现实的纸上谈兵。

张某，女，36岁。住牛栏山。1986年11月10日，初诊：

脉弦。少腹胀痛，小便不利。

桂枝12g　　　云苓30g　　　猪苓20g　　　泽泻12g

白术12g　　　滑石12g　　　寒水石6g　　　生石膏6g

川楝9g　　　青皮9g

6剂。

【笺疏】 病历原文开头即写脉象，然后再写主诉及相关症状，这反映出中医临床常见的一种诊察顺序。《伤寒论》有一些条文也是先写脉象，次述症状。弦脉为少阳病主脉，亦为肝胆病主脉。少腹为肝经所主部位；脉弦而少腹胀痛，这最有可能是由肝郁气滞导致。同时见小便不利，这显示气滞而水郁，其病犹在气分。故处方用桂苓甘露饮化气行水，清利水热。另加青皮、川楝子疏肝理气。师父治小腹气滞之病，总是采用疏肝理气方法，或用柴胡、枳实，或用青皮、川楝。这两组对药在性味功能上大同小异。处方用桂苓甘露饮，而不用五苓散，我认为本病例一定见腻苔甚至厚腻苔。

田某，女，54岁。1987年9月14日，初诊：

脘腹胀痛，呕吐食物，呃逆，少腹胀满，便干，或结溏不匀，口苦，心烦，易急躁，时有头晕，脉沉。

柴胡15g　　　黄芩10g　　　枳实10g　　　白芍12g

生姜15g　　　半夏15g　　　香附10g　　　郁金10g

佛手12g　　　竹茹15g　　　陈皮10g　　　大黄2g

大枣6枚去核

6剂。

1987年9月21日，二诊：

腹胀满及呃逆好转，胃脘痛，腰痛，眠可，口苦口酸。

柴胡15g　　　黄芩10g　　　半夏12g　　　生姜12g

炙甘草9g　　　白芍30g　　　枳实10g　　　木香6g

香附10g　　　当归9g

6剂。

1987年9月28日，三诊：

腹胀满疼痛减轻，口苦，大便偏溏，腰痛，时呕。

柴胡15g　　　黄芩10g　　　半夏12g　　　生姜12g

香附10g　　　郁金10g　　　枳实10g　　　白术12g

元胡9g　　　当归10g　　　川芎9g　　　苏梗9g

6剂。

1987年10月12日，四诊：

服药后，腹胀窜痛减轻，腹痛好转，嗜睡肢倦，口酸，恶心，两胯痛。

柴胡12g　　　黄芩9g　　　半夏12g　　　生姜12g

竹茹12g　　　党参6g　　　炙草6g　　　大枣6枚去核

桂枝10g　　　白芍10g

6剂。

1987年10月19日，五诊：

近来腰腿痛明显。用理气散风法。

党参20g　　　黄芪15g　　　当归15g　　　桂枝10g

全蝎3g　　　白术10g　　　甘草10g

6剂。

【笺疏】 本案病例胃肠壅实、不得通降的病机显露无遗：脘腹胀痛、呕吐、呃逆，这都是胃气痞塞、逆而上冲的表现。少腹胀满、大便干燥且结溏不匀，这都是肠道壅塞不通的表现。口苦、心烦、急躁、头晕，这些又都是少阳柴胡证的主要表现。脉沉主郁。可见本案病例的主要病机为少阳阳明气火交郁，壅塞不通。故处方用大柴胡汤疏泄少阳，清泄阳明。加香附、郁金对药理气通络，加佛手、竹茹、陈皮，配合半夏、生姜降逆和胃。处方中特别注明大枣去核，这一要求在刘老的处方中很少见。张仲景用大枣要破开（擘）入煎。刘老注意到有些人煮药时不把大枣破开，结果是大枣成分难以煮出来，所以此处特别说明大枣去核。

二诊时腹胀满及呃逆好转，犹有胃脘疼痛，腰痛，口苦口酸。按照效不更方，病减药减的做法，处方仍用大柴胡汤，去大枣之甘壅，去大黄之泻下，并加甘草以缓之，再加香附、木香行气，加当归理血。三诊时腹胀满疼痛减轻，犹有口苦喜呕的柴胡证，腰痛，大便溏，原有的基本症状仍在，故守方进退。以大便溏，故去白芍，加白术。更增郁金、川芎、苏梗、延胡索行气理血。四诊时腹胀且窜痛减轻，嗜睡肢倦，口酸，恶心，两胯痛，此既有表，复有里，太少两郁也，故转方用柴胡桂枝汤两解太少，更加竹茹以化痰降逆，和胃止呕。

五诊时大多数症状消失殆尽，唯近日腰痛明显，或许见患者有气虚表现，故改用参、芪、术、草、归、桂甘温益气。此处为何云要“用理气散风法”，处方中也用了搜风定惊的全蝎。由于病历文字过于简单，所以笔者只能揣度。我认为这似乎可以从前几诊病历提到的患者性急躁、窜痛等肝风现象得到解答。

孟某，女，37岁。住顺义。1986年8月25日，初诊：

绝育后少腹痛三年，大便不利，月经带有瘀块。脉弦，舌苔黄。气血瘀滞之证。

柴胡12g　　　黄芩9g　　　白芍15g　　　丹皮12g

茯苓12g　　　桃仁15g　　　枳实10g　　　半夏10g

生姜12g　　　大黄6g　　　大枣5枚

4剂，水煎服。

【笺疏】 绝育后少腹疼痛3年，大便不利，月经有瘀块，脉弦，舌苔黄，这显然是下焦气滞血瘀之证。故处方用大柴胡汤疏泄下焦，行气活血。大柴胡汤多用于阳明少阳气火交郁之证。肝经入于小腹之里，小腹部属于肝经所主部位；且肝藏血，为女子先天。所以柴胡剂的靶点部位不仅有胸胁，亦有小腹。大柴胡汤中的芍药、大黄也可以活血化瘀，散结破癥。所以本案下焦气滞血瘀之证完全可以用大柴胡汤为基本方。大柴胡汤亦有四逆散之意。处方并合用桂枝茯苓丸方活血化瘀；去桂枝者，以舌苔黄，有热故也。

刘某，女，69岁。1986年10月13日，初诊：

右少腹疼痛五月，舌红少苔，脉弦滑数。西医诊断为慢性阑尾炎。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　枳实10g　　　白芍20g

丹皮12g　　　桃仁12g　　　大黄6g　　　生姜12g

半夏10g　　　冬瓜仁30g　　　大枣5枚

3剂。

【笺疏】 慢性阑尾炎，右侧少腹疼痛，舌红，脉弦滑数，在中医师视野下，这样的病例属于肝郁热壅、肠道痈瘀病证。故处方用大柴胡汤合《金匮要略》治疗肠痈的大黄牡丹皮汤，以疏肝理气，活血散结。之所以不用芒硝，我揣度大概师父是见到少苔的舌象，担心芒硝促进肠道分泌，有进一步伤津耗液之虞；抑或是不欲以硝、黄配伍；因为若以硝黄配伍，即有泻下过度之虞。

赵某，男，26岁。1986年9月29日，初诊：

四年前右肾结石手术，其后腹痛经久不愈。有血尿史。纳眠尚可，二便调。嗜酒。

芦根12g　　　枳椇子10g　　　滑石15g　　　青黛6g 包煎

虎杖12g　　　土茯苓12g　　　柴胡10g　　　龙胆草10g

车前子10g　　　海金沙6g 包煎炒内金6g　　　金钱草12g

【笺疏】 4年前肾结石手术之后腹痛经久不愈，有血尿史，这样的信息高度提示腹痛与肾结石相关。中医学认为肾结石由尿路湿热凝结而成，故师父拟定清热利尿、消石通淋的治法，处方用师父治疗肾结石、胆系结石最常用的金钱草、海金沙对药，以及他很喜欢用的虎杖、鸡内金、滑石、车前子等物组方。增用柴胡、青黛、龙胆草、土茯苓、枳椇子、芦根，可能是见本病例具有明显的肝经湿热表现。由于患者嗜酒，嗜酒者体内多水湿，故处方亦加枳椇子利尿祛湿。

郑某，女，30岁，住密云。1991年4月15日，初诊：

腹痛，下肢冷，两胁胀，苔白，脉弦。

柴胡15g　　　白芍12g　　　枳实10g　　　炙甘草10g

7剂。

【笺疏】 腹痛而见下肢凉，舌苔白，脉弦，此既可能是由于寒邪凝滞，亦可能是由于肝气郁滞。由于还有两胁胀一症，故病机属于肝气郁滞的可能性更大。肝气郁滞既可能导致阳气不达肢体末端而引起下肢厥冷，也可能因为木邪乘土而引起腹痛。故处方用四逆散疏泄肝气，柔肝止痛。在鉴别寒气腹痛与阳郁腹痛时，除了切脉以外，医者还应该仔细观察患者的面色、舌色，依据面色、舌象做进一步分别。

王某，女，45岁。1986年12月8日，初诊：

少腹疼痛，引腰脊疼痛，月经尚调。肝胆气郁。

柴胡12g　　　枳实12g　　　黄芩10g　　　白芍30g

大黄3g　　　半夏12g　　　生姜15g　　　大枣7枚

香附10g　　　郁金10g

4剂，间日1剂。

1986年12月15日，二诊：

脉沉滑。药后大便微利，少腹及腰仍痛，少腹痛甚，溲少，自觉身疲，午后低热。西诊：腹膜结核。

桃仁15g　　　冬瓜仁30g　　　丹皮12g　　　大黄5g 包煎

柴胡12g　　　赤芍15g　　　枳实10g　　　桂枝10g

生姜12g　　　半夏10g

6剂。

【笺疏】 少腹部位为肝经所主部位，故少腹疼痛多从肝胆论治。语曰“通则不痛，通则不痛”，其中的通与不通是就血脉、血流而言。这句话提示对疼痛的治疗要注意采用活血通脉方法；在活血的同时要注意行气。故处方用大柴胡汤疏泄肝胆及胃肠之气，重用芍药活血通脉，缓急止痛。另加香附、郁金，其功能与古方“木金散”相同，能理气活血，疏肝止痛。顺便指出，师父既然用大柴胡汤，则其病一定为邪实性质。

药后大便微利，然少腹及腰脊仍痛，以少腹痛为甚。尿少，低热，疲乏，脉沉滑，这显然为气郁之证。故转方用《金匮要略》大黄牡丹皮汤合四逆散。大黄牡丹皮汤在《金匮药略》的主治病证虽然为肠痈，由于其主要功能为活血化瘀、疏泄肠道，所以也可以用于腹部结滞、气血壅郁的各种热性病变。四逆散能疏肝理气；去甘草以避其壅缓。另加桂枝一味以行血止痛，同时通利水道。处方用生姜、半夏的目的，似乎只能解释为辛以散之，避免方药过凉。姜、夏配伍为小半夏汤，其主要功能为温胃化饮，降逆止呕。小半夏汤虽然多用于中焦病证，不过也可以用来散下焦寒气，如《金匮要略》温经汤的应用即是其例。