腹胀

杨某，女，66岁，住顺义。1989年4月3日，初诊：

溲少而黄，口干而苦，脘腹作胀。舌红，脉弦滑。

龙胆泻肝汤7剂。

【笺疏】 本案病例肝经湿热特征很明确。肝经湿热导致腹胀的机制有二：其一为肝郁气滞，并继发胃肠气壅。其二，湿阻气机，古语所谓“湿令人中满”是也。故处方用龙胆泻肝汤清利肝经湿热。病历如此书写，医助在写处方时，具体详细地书写每一味药物及其用量。

赵某，女，55岁。首都机场员工。1989年5月8日，初诊：

腹胀，尿频量少，下肢肿，舌胖、苔薄腻，脉沉。

五苓散加大腹皮10g、冬瓜皮30g、桑皮10g、厚朴15g。

12剂。

1989年6月14日，二诊：

生黄芪30g　　　党参30g　　　五味子30g　　　丹参90g

酒大黄30g　　　椒目30g　　　葶苈子30g　　　云苓30g

大腹皮30g　　　坤草90g　　　生薏仁30g　　　首乌30g

防己30g　　　当归50g　　　厚朴30g

上料共研细末，炼蜜为丸，早、午、晚各服5g。

【笺疏】 腹胀、尿频量少、下肢肿、舌胖、脉沉，如此脉症清晰地显示水气为患；无论属于寒还是属于热，都应该以利水为先。水气去则寒热无所依附，亦可能随之而散。故处方用五苓散加大腹皮、冬瓜皮、桑皮、厚朴，可以视为合用五皮饮而略加化裁。未用陈皮、生姜皮，而加冬瓜皮利水消肿，加厚朴温中行气除满。12剂之后二诊时，估计肿胀已经减轻，故改用丸剂益气扶正，利尿消肿，缓缓图之。

二诊处方有4个方面的特点：其一是用经方己椒苈黄丸，并以葶苈子相配伍，以泄水气。其二是重用丹参、益母草、当归，以活血通络，利水消肿。其三是用黄芪、党参益气健脾，祛湿利水。其四是采用丸剂，缓缓图之；不欲速，欲速则不达。处方仍用厚朴温中行气除满，用茯苓、薏苡仁、大腹皮利水，此理所当然。至于五味子、首乌之用，主要是为了滋阴养血，其思路是利水之药有伤阴之虞，故先设滋阴养血药以护之。

于某，男，29岁，顺义啤酒厂员工，1988年7月11日，初诊：

腹胀，乳糜尿1年余，加重20天。1年来经常腹胀，小便浑浊，如米泔水样。大便干。脉弦，苔黄腻。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　白芍10g　　　枳实10g

大黄3g　　　萆薢10g　　　土茯苓15g　　　泽泻15g

萹蓄10g　　　瞿麦12g　　　木通10g　　　半枝莲15g

蛇舌草12g　　　茵陈12g　　　青陈皮各10g

7剂，水煎服。

【笺疏】 乳糜尿出现的机制是从肠道吸收的乳糜液，在脂肪皂化后不循正常淋巴道进入血液，逆流至泌尿系统淋巴管，泌尿系统淋巴管内压力增高、曲张、破裂，乳糜液进入尿液，使尿色呈乳白色。中医视乳糜尿为湿热下注，宜用清热利尿方法治之。萆薢分清饮是治疗乳糜尿的常用成方。腹胀，大便干，脉弦，苔黄腻，此肠道壅实之象，故治宜分消走泄，处方既用大柴胡汤疏通少阳阳明，从肠道的源头治此乳糜尿，又用萆薢、土茯苓、泽泻、萹蓄、瞿麦、木通、茵陈通利水道，使湿浊之邪从水道排出。更加半枝莲、白花蛇舌草清热解毒，加青陈皮疏畅气机。从乳糜尿形成的病理机制可见，既利水道，又利谷道，前后分消，这样的治疗是合理的，必要的，这样的治疗思路是完全正确的。

孙某，男，23岁。1988年7月11日，初诊：

胁、脘胀满，周身乏力二月余。脉无力，苔白。

太子参15g　　　炙甘草9g　　　黄芪10g　　　当归10g

麦门冬15g　　　五味子6g　　　青陈皮各6g　　　神曲10g

葛根10g　　　苍白术各10g　　　泽泻12g　　　升麻2g

大枣5枚　　　生姜3片

7剂，水煎服。

【笺疏】 胁、脘胀满，周身乏力，脉无力，苔白，时在夏日，很明显的气虚兼湿之证。湿胜则濡满；腹满亦可能引起胁胀。时在夏日，即使其病并非暑热导致，也可以用东垣清暑益气汤治之。用太子参而不用人参或党参者，虑人参或党参增气而生热也；太子参之性比较温和。去黄柏者，以苔白脉无力也。用姜、枣者，姜枣善于健脾补中而增气力也。

张某，女，50岁。1987年10月26日，初诊：

脘腹胀满，右侧鼻旁痒痛。

葛根12g　　　桂枝10g　　　白芍10g　　　炙草6g

生姜10g　　　大枣7枚　　　麻黄3g

4剂，水煎服。

【笺疏】 脘腹为阳明胃肠的部位。所以脘腹胀满的最一般病机是胃肠气滞。胃肠以通为顺，以降为顺。胃肠之气不顺畅又是胃肠胀满的最一般原因。足阳明胃经起于鼻之交頞中，下循鼻外；鼻头对应脾胃。故鼻旁痒痛也可能属于阳明胃肠的病证，大概率是由外邪郁结于鼻旁皮肤所致。阳明腑在身体之里，阳明经在身体之表。故处方用《伤寒论》治阳明表证症状的葛根汤，以发散在阳明经表的邪气。葛根乃阳明胃肠药。葛根汤包含桂枝加芍药汤；桂枝加芍药汤的主治症就是腹胀满。《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之。”本案处方白芍的用量虽然没有加重，但芍药疏通胃肠而治腹胀满疼痛的功能是存在的。

高某，女，36岁。住顺义沿河乡。1987年8月24日，初诊：

自五一节以来腹胀、气短、胸闷痛，恶心，头晕，大便尚调，纳谷不香，白带多，月经不调。脉沉，苔白。

苍术10g　　　厚朴12g　　　香附10g　　　郁金10g

陈皮10g　　　柴胡12g　　　黄芩6g　　　半夏12g

生姜12g　　　党参6g　　　炙草6g

6剂。

1987年9月2日，二诊：

气短好转，便调，仍有头晕，胸痛，脉沉。

柴胡12g　　　黄芩6g　　　半夏12g　　　生姜10g

炙草6g　　　党参6g　　　糖瓜蒌30g　　　黄连4g

厚朴12g

12剂。

【笺疏】 腹胀，恶心，纳谷不香，这些主要是胃肠病证。由于喜呕、不欲饮食、胸闷也是少阳病主症，故本案病证也可能是由于少阳之邪横逆犯胃所致。再依据白带多、舌苔白，可知其主要病因为湿邪。少阳病宜用小柴胡汤，胃腑湿盛宜用平胃散，故处方用经典名方柴平煎为基本方，去大枣之甘壅。另加师父喜欢用的对药香附、郁金，以疏畅肝胆胃肠之气，活血通络止痛。二诊时腹胀、气短好转，仍有头晕、胸痛，判断兼有痰热互结病机，故转方用柴陷汤，即小柴胡汤合小陷胸汤。另加厚朴，以疏泄少阳，化痰散结，宽胸理气。小柴胡汤合小陷胸汤为师父临床常用，他称之为“柴陷合方”。

范某，男，36岁。1988年2月29日，初诊：

腹胀，呃逆，咽堵不适，肝区痛，尿黄，便时溏，脉弦。有慢性肝病史，近期未做化验检查。

苍术10g　　　厚朴12g　　　陈皮10g　　　茵陈15g

柴胡12g　　　黄芩10g　　　半夏10g　　　生姜10g

土茯苓10g　　　凤尾草12g　　　草河车12g　　　香附10g

川楝10g　　　姜黄10g

7剂。

1988年3月7日，二诊：

腹胀，便溏。

柴胡12g　　　黄芩10g　　　黄连10g　　　茵陈10g

芦根12g　　　凤尾草10g　　　栀子10g　　　大腹皮10g

冬瓜皮30g　　　枳壳10g　　　滑石10g　　　寒水石10g

生石膏10g　　　双花10g　　　竹叶12g

8剂。

1988年3月14日，三诊：

服药后舌苔已退。腹胀，肝功正常，便溏，咽干。

柴胡12g　　　黄芩9g　　　桂枝10g　　　干姜10g

炙草10g　　　花粉12g　　　牡蛎30g

7剂。

【笺疏】 本案病例有慢性肝病历史，以腹胀为主诉。由于肝主疏泄，疏泄不及可以导致腹胀。再结合肝区疼痛、脉弦来看，其腹胀当由肝失疏泄所致。呃逆、咽中阻塞不适感，此肝胃不和、肝胃气逆也。尿黄、便溏，说明存在湿热。笔者认为本病例同时还存在舌红、苔腻的可能性较大，此从第三诊病历记录亦可看出。故处方用柴平煎去参、草、枣，加香附、川楝子、姜黄疏肝行气，活血止痛。师父临床多用片姜黄，比较少用姜黄。片姜黄与姜黄是不同的两种药物，它们的性味归经、功效主治大同小异。片姜黄是温郁金的根茎，而姜黄是姜黄的根茎，二者都具有破血行气、活血止痛、祛风除湿的作用。但是片姜黄祛风除湿、活络止痛的作用比较好，主要用于治疗风湿痹痛，尤其是发生于上肢的风湿病痛，比如肩周炎、颈椎病等。而姜黄破血行气、活血止痛的作用较长。

二诊时腹胀、便溏突出，这说明湿气较重，故处方重点祛湿，加黄连清热燥湿。三诊转方用柴胡桂枝干姜汤原方药味，可能肝胆热象仍在，又出现一些脾寒现象。

王某，女，34岁。1988年12月1日，初诊：

腹胀，食后尤甚。肠鸣欲呕，大便1日三四次，不成形，渴饮，日饮3瓶。脉弦，按之无力，舌苔薄白。

云苓30g　　　猪苓15g　　　生姜15g　　　半夏12g

黄连10g　　　干姜7g　　　党参9g　　　炙草9g

黄芩6g　　　厚朴9g

6剂。

1988年12月8日，二诊：

服药后饮水减少，心胸舒适。

桂枝9g　　　云茯苓30g　　　生姜12g　　　白术10g

泽泻14g　　　猪苓15g

6剂。

【笺疏】 腹胀的原因较多，病机也比较复杂。气滞、湿阻、痰饮、宿食、热壅、寒凝、脾虚等都可以引起腹胀。本案病例腹胀、食后尤甚，伴有肠鸣、欲呕、大便1日三四次且不成形，像似脾虚。脉弦，按之无力，舌苔薄白，进一步提示太阴脾寒，所谓“脏寒生满病”是也。病证符合《伤寒论》太阴病表现特征，似乎可以用理中汤。口渴甚，可以按照理中汤的加减法，加重人参用量。然本案处方却是以生姜泻心汤为基本方，所以笔者认为病历没有反映师父诊断胃肠内热的依据。因为腹胀满突出，所以去大枣之甘壅。由于有水饮，故加茯苓、猪苓利水。由于腹胀满，故加厚朴宽中除满。

需要提出来讨论的是，生姜泻心汤的主治证是水饮食滞痞，症见心下痞满、呕吐、干噫食臭、肠鸣、下利。本病例腹胀满与心下痞近似，所以基本符合生姜泻心汤证的主症。按照师父抓主症的方法，完全可以考虑用生姜泻心汤。五苓散证为蓄水证，渴饮、下利是其主症，所以处方加茯苓、猪苓也符合经典之意。不过生姜泻心汤证的病机包括寒热错杂，本案记载的脉症不见明显的热象，所以我推测本病例当另见热象，只是病历文字没有反映。不然处方不会用黄芩、黄连，而且黄连的用量还较大。

服药后见效，饮水减少，心胸舒适。热去气舒，转方用五苓散化气行水，另加生姜散水和胃，散寒除满。

万某，男，38岁。1986年12月8日，初诊：

腹胀年余，食后加重，畏凉食，大便尚可，溲多，舌尖红、苔白，脉弦，心下痞，口渴能饮，小便有时不利，水痞证也。

桂枝10g　　　茯苓30g　　　白术10g　　　泽泻12g

猪苓20g　　　生姜15g　　　半夏12g　　　厚朴10g

6剂。

【笺疏】 心下痞，口渴能饮，小便不利，此《伤寒论》所论五苓散证的主症。五苓散证的心下痞被称为“水痞”。《伤寒论》第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之。”病历文字中的“小便多”不是尿量多，而是排尿频次多，此由处方重用茯苓30g、猪苓20g即可得知。五苓散证的基本病机是气化不利，水饮内蓄。在这种病机的基础上也可能产生腹胀满症状。临床上也常常心下痞与腹胀满并见，称为脘腹胀满。然本案病例毕竟以腹胀满为主诉，说明腹部气滞也是一个重点，故处方用五苓散合厚姜半甘参汤治之。以腹胀满、小便不利，故去参、草之甘壅甘补。