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我国经济社会发展进入新时代，社会主要矛盾已由人民日益增长的物质文化需要同落后的社会生产之间的矛盾转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，对我国医药卫生体制机制改革持续深入提出了新挑战和新要求。2021年11月19日，国家医疗保障局印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，标志着我国前期DRG/DIP支付方式改革试点取得初步成效，指明了DRG/DIP支付方式改革在全国范围内推广的时间表和路线图，也正式吹响了全面实施DRG/DIP支付方式改革的冲锋号，预示着我国医保支付方式改革驶入“快车道”。
2020年2月25日，国务院印发了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确指出，医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。坚持以人民健康为中心，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，聚焦解决临床需要、应急保障、医保管理等方面的难题，切实推进医保支付方式改革走深走实，发挥医保基金战略性购买作用，增强医疗保障的公平性、可及性和协调性，更好保障参保人员权益，增强医保对医药卫生服务领域的激励约束作用，推动医疗保障和医药健康服务高质量协同发展，建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医疗保障服务体系。
到2025年，使我国医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、基金运行、医保支付、基金监管、医药供给、医保管理等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为依托，补充医疗保险、商业保险、慈善捐赠、医疗互助为一体的多元化、复合式医疗保障服务新体系，有效缓解或消除“看病难、看病贵”顽疾，实现“老有所养，病有所医”的目标。因而，大力推行医保支付方式改革是顺应新时期医疗保障服务工作的时代要求。
进入新时期以来，我国由快速发展期转向高质量发展阶段，医疗卫生体制机制改革的持续深入关乎着“健康中国2030”战略的如期实现，肩负起我国医疗卫生健康事业高质量发展的新时代责任。2021年9月14日，国家卫生健康委联合国家中医药管理局制定了《公立医院高质量发展促进行动（2021—2025年）》，要高举公益性旗帜，以建设国家医学中心和国家区域医疗中心为引领，以学科、人才队伍和信息化建设为支撑，以提升医疗质量、医疗服务、医学教育、临床研究、医院管理为重点，以医保支付方式改革为突破，适应公立医院高质量发展内在要求，理顺医疗保障服务体制机制，打造一批医疗技术顶尖、医疗质量过硬、医疗服务高效、医院管理精细、满意度较高的公立医院，全力构建上下联动、区域协同、医防融合、中西医并重、优质高效的公立医院医疗服务管理体系，推动我国公立医院整体综合实力再上新台阶，使其整体进入高质量发展阶段。
医保基金支付简称医保支付，主要是根据国家政策规定的付费范围和支付标准，从医保统筹基金中支付给参保人员在医疗机构就诊时的医疗花费，其本质是医保部门、医疗机构、参保患者三方达成利益共识的一份协议；它是医疗保障体系的重要一环，也是医疗保险服务的基本职能之一，更是调整医疗机构服务行为，优化区域医疗资源合理配置的重要杠杆和手段。
我国主要的医保支付方式包括按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、按平均定额付费等，因受地区发展、疾病病种差异等因素影响，上述医保支付方式不同程度地存在着不足或弊端。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须把维护基金安全作为首要任务。为克服或弥补传统医保付费方式的缺陷，我国积极探索开展了DRG/DIP支付方式改革，进一步规范医疗行为，织密扎牢医保基金监督管理防护网，建立健全医疗保障服务信用管理体系，以“零容忍、绝不手软”的态度，严厉打击欺诈骗保行为，全力确保医保基金安全、高效、合理、规范使用，推动医疗保障和医疗卫生服务高质量、可持续健康发展。
随着我国社会主要矛盾的变化，人民群众的医疗卫生服务需求日益呈现出多样化趋势。2023年3月23日，由中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一步完善医疗卫生服务体系的意见》，提出“坚持以人民健康为中心，坚持预防为主，医防融合”总体要求。加强健康养老、医养结合、专科护理、妇幼保健等专科医疗机构建设投入，紧紧围绕人民健康，积极深入推进医疗卫生体制改革，回应人民群众的殷切期盼。贯彻落实新发展理念，转变传统医疗服务模式，借助现代先进技术开展互联网医疗、智慧医疗、远程会诊、远程问诊、智慧服务、健康管理等多样化医疗服务，使医疗卫生服务水平和医疗资源总量与国民经济和社会发展水平相适应，与居民健康新需求相匹配，为广大人民群众提供全方位、全周期、系统的、连续的医疗卫生服务，使其拥有更多获得感、幸福感、安全感。
20世纪90年代，我国正式引入DRG支付，并在小范围内进行试点。1988年，北京市专门成立医院管理研究所研究DRG支付，并于1994年产出了第一批DRG研究成果，为国内进行系统性研究奠定基础。
2004年，国家提出建立全国社会医疗保障体系，北京市再次启动DRG支付研究。2008年成功开发出了BJ—DRGs，并在北京地区6家大型医疗机构对108个疾病诊断分组进行实地验证。2013年，北京市组织临床专家和病案信息工作人员，对BJ-DRGs的临床术语和分组系统进行论证、升级，开发出了BJ-DRGs（2014版）分组管理软件系统，随后制定了CN-DRGs分组方案（2014版）。经过数十载的探索，我国DRG支付研究取得了丰硕成果。
2014年，北京市再一次启动DRG支付研究，成立了北京市公共卫生信息中心，建立起超过2000万份出院病案首页的信息数据库，并在北京部分地区进行DRG付费试点。2017年，广东省深圳市、福建省三明市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市率先启动DRG付费改革试点工作。同年6月20日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》明确指出，要选部分地区开展DRG支付方式改革试点，鼓励各地区完善按人头付费、按床日付费等多种支付模式，形成以按病种付费为主导的多元化、复合式医保支付方式。
2019年5月21日，国家医疗保障局联合财政部、国家卫生健康委员会及国家中医药管理局下发了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，确定了30个DRG付费试点城市，按照“先行先试、以点带面、逐步铺开”的主线，结合“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思想，阶梯式推进医保支付方式改革向纵深发展。2020年以来，国家相继出台了疾病诊断相关分组付费试点技术规范和分组方案、医疗保障疾病诊断分组方案，推广试点城市经验，制定了《DRG/DIP支付方式改革三年计划》，指明了DRG/DIP支付方式改革的方向和实施路径，有效保障在全国范围内实施，使我国医改支付进入“快车道”时代。
2002年，按病种分值付费（DIP）正式诞生于黑龙江省牡丹江市，次年江苏省淮安市调研学习牡丹江改革经验后，于2004年在全市市直医保部门启动按病种付费，按照“工分制”原理，将点值法与总额预算相结合，对医疗机构住院费用进行管控，有效化解医保基金风险。2010年，广东省中山市在学习“淮安模式”的基础上，分组时引入了疾病诊疗方式，增加了高低费用异常分值，同时细化医疗机构系数，形成具有地方特色的“中山样板”。2013年，江西省南昌市将“淮安模式”和上海、杭州的分等级医疗机构预算管理相结合，形成了按病种分值付费的“南昌样本”。同年，江苏省宿迁市在职工医保中引入按病种分值付费。
自2014年以来，安徽芜湖、广东清远、山东东营、江西新余、宁夏银川、湖南长沙、山东淄博、安徽安庆、河北邢台、广东汕头、广东珠海、湖北宜昌等地相继实施按病种分值付费（DIP）。2017年11月，广东省在总结中山市、清远市、汕头市按病种分值付费（DIP）改革经验基础上，陆续出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》等系列文件，全力保障DIP支付改革。2018年，陕西铜川、福建厦门、四川成都也纳入了DIP付费。2020年10月，国家医疗保障局印发了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》，正式以地市级统筹区为单位，将医保总额预算和点数法结合，进行按病种分值付费（DIP）改革试点。同年11月，国家医疗保障局先后公布了71个试点城市名单和《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》及DIP病种目录库（1.0版），这意味着我国地方医保部门对病种分值付费的多年探索即将实现国家统一标准，也标志着按病种分值付费（DIP）改革正式拉开序幕。
抓扩面的主要目标是如期实现“统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金”四个全面覆盖。在2019—2021年试点成效基础上，按2022年、2023年、2024年三年时间轴安排，有序、高效推进DRG/DIP支付方式改革，形成从局部向全面、从部分到全体、从粗放式向精细化纵深发展的新局面。
1.统筹地区全面覆盖是指以省（自治区、直辖市）为单位，分别启动不少于40%、30%、30%的统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革并实际付费，2024年启动地区须于两年内完成，并鼓励以省（自治区、直辖市）为单位提前完成统筹地区全覆盖任务。“统筹地区”按照统筹层次划分为省级统筹、市级统筹，分别以省级或地市级为一个统筹区进行基数计算，并按照三年时间进度有序实施。
2.医疗机构全面覆盖是指在统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按照三年计划，每年分别按不低于40%、30%、30%的进度推进，在实现符合条件开展住院服务的医疗机构（包括公立医院、民营医疗机构）实现全面覆盖。
3.疾病病种全面覆盖是指在统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，对于纳入DRG/DIP付费结算的病种实施结算，鼓励医疗机构的病种入组率达到90%以上。按三年计划安排实现DRG/DIP付费医疗机构病种全面覆盖，每年进度应分别不低于70%、80%、90%，2024年启动地区须于两年内完成。
4.医保基金全面覆盖是指在统筹地区启动DRG/DIP付费改革工作后，按三年安排实现DRG/DIP付费医保基金支出占统筹地区住院医保基金支出达到70%，每年进度应分别不低于30%、50%、70%，同时鼓励超过70%的基金总额预算覆盖率；2024年启动地区须于两年内完成。
通过DRG/DIP支付改革，建立管用高效的医保支付管理和激励约束机制，是支付方式改革的出发点和落脚点，也是支付方式改革的应有之义。在改革推进过程中，要以机制建设为核心，利用三年左右的时间，建立完善四项机制，不断提升医保支付方式改革内涵、精细化水平。
1.完善核心要素管理与调整机制。突出疾病病组（病种）、权重（分值）和医疗机构系数三个核心要素，建立完善医保管理和动态调整机制，持续完善各类技术标准或规范。强化病组（病种）管理，以国家分组为基础，因地制宜维护和调整病种分组，使其更加符合当地实际和临床需求，便于对病种费用进行结构化分析；加强病组（病种）权重（分值）管理，使之更加公平、公正地体现医务人员劳动价值；加强医疗机构系数管理，充分展现出医疗服务技术水平，促进优质医疗服务资源下沉基层，严格落实分级诊疗制度，大力提高医疗卫生服务资源和医保基金使用效能。
2.健全绩效管理与运行监管机制。通过DRG/DIP支付方式改革，加强医疗机构服务行为的纵向分析与横向比较，将医保基金使用纳入绩效考核与评价体系，建立健全奖惩激励与考核约束机制，真正发挥医保支付“牛鼻子”作用。根据国家医疗保障经办管理规程要求，紧紧围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，利用数据分析进行流程优化，构建“国家-省级-市级”多层次、阶梯式的监督、管理机制，形成管用、高效的医保基金监测体系。
3.形成多方参与评价与争议处理机制。各地要建立与本地实际相适应的技术评价与争议处理机制，鼓励多方参与、相互协商；强化专业人才队伍建设，健全完善发现问题、研究解决和结果反馈体系，营造集体协商、共治共享、良性互动的良好环境。建立病种（病组）、权重（分值）和医疗机构系数等核心要素的动态调整机制，形成公开、公平、公正的医保治理新格局。
4.建立医保支付方式改革协同推进机制。各地要建立完善总额预算管理机制，大力推行统筹区域按病种分值付费的总额预算管理，减少或取消医疗机构年度总额预决算管理；要协同推进按床日付费、按人头付费改革，增强各种支付方式改革的针对性、适应性和系统性；在DRG/DIP支付改革政策框架下，协同推进县域（区域）紧密型医共体（医联体）“打包”付费；探索中医药按病种支付的范围、标准和方式，支持和促进中医药传承创新发展；要建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品和医用耗材集中带量采购等政策的协同机制，形成正向叠加效应。同时加强医保支付审核与医疗机构管理，完善医保基金监管机制，规范医疗服务行为。
支付方式改革是一项系统工程、战略性任务。要抓牢专业能力、信息系统、技术标准和示范点建设，夯实基础支撑，确保支付方式改革行稳致远。
1.强化专业能力建设。国家、省（自治区、直辖市）、统筹区分级分类开展分管领导、处（科）负责人和业务骨干专题培训。要规范培训内容、丰富培训形式，保证培训规模，确保培训质量，全面建立起干中学、学中干的良性交流互动机制，组织开展交叉参观调研评估活动。国家推行双百计划，由国家医保局每年培训省级骨干100人（含省级医保局分管领导、医药处负责人、业务骨干各1人），地市业务骨干100人（新启动改革地区各1人）。
2.强化信息系统建设。国家医疗保障局依托全国统一建立的医保信息平台，制定全国统一的DRG/DIP信息系统标准、规范以及功能模块基础版本，确保DRG/DIP系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息传输的通畅性。各统筹地区要充分分析本地实际情况，密切结合国家标准规范和基础版本，设置符合实际现状的DRG/DIP功能模块规则和参数，并对系统进行及时更新完善，切实做好与国家平台的对接、传输、使用及安全保障等相关工作。
3.强化标准规范建设。国家医疗保障局组织开发、完善DRG/DIP付费改革技术标准和流程规范，明晰改革方向、步骤和实施路径，同时明确各阶段、各环节工作重点、主要内容、注意事项、建设标准等。省级医保部门按照国家医疗保障局统一要求，完善本省（自治区、直辖市）范围内的技术标准和流程规范，指导督促各统筹地区做实落地；强化医保协议管理，明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求，对定点医疗机构在DRG/DIP付费过程中发生的违约行为进行重点关注并提出具体解决措施；不断提升本省（自治区、直辖市）各统筹地区改革效率和质量，使付费方式改革标准化、规范化。
4.强化示范点建设。国家医疗保障局通过试点城市自愿申报的形式，评选DRG/DIP支付方式改革示范点。利用示范点，充分发挥其在落实标准规范、完善工作机制、精细化管理等方面的典型示范、辐射带动作用，引领改革向纵深发展。开展示范医院建设，调动定点医疗机构推进支付方式改革的主动性、积极性。省级医保部门要加强对本省（自治区、直辖市）国家示范点建设的指导和督导，组织各统筹地区开展示范医院建设、申报、评选、宣传等工作，发挥区域典型示范、带头作用。
医保支付方式改革直接对象是定点医疗机构，要最大程度争取医疗机构的理解、支持与配合，促进医疗机构实施相关配套改革，保证DRG/DIP支付改革在医疗机构生根发芽，实现预期改革目标。同时也要引导和协调医疗机构重点开展编码管理、信息传输、病案质控、运营管理等四个方面的协同改革，实现四个到位。
1.编码管理到位。全面推进标准化是医保部门的重大战略任务，也是DRG/DIP付费改革的重要支撑。要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构全面落地，着重优先疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地与实际应用，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》，使用国家统一的医保标准编码，上传医保费用结算清单。
2.信息传输到位。医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需数据信息是支付工作开展的基础。各统筹地区要指导、督促区域内医疗机构校验医保结算清单接口及各字段数据来源，梳理医保结算清单数据基本内涵和逻辑关系，对接国家标准，确保DRG/DIP付费所需数据信息实时传输、分组结果和相关管理指标能及时反馈和实时监管。
3.病案质控到位。病案管理是DRG/DIP分组的核心。各统筹地区要引导、支持或配合定点医疗机构，开发病案智能化校验工具，实施病案质量专项检查；同时也积极鼓励医疗机构加强院内病案的自我管理，提升病案管理整体质量，全面提高医疗机构病案首页信息以及医保结算清单上报的完整性、合格率、准确性。
4.运营管理到位。医保支付方式改革其目的就是引导医疗机构从传统粗放式、规模扩张式运营发展模式，转向“三个更加注重”（即更加注重内涵式发展、更加注重内部成本控制、更加注重医疗服务技术价值）。各统筹地区要以DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考评机制等为抓手，着力转变医疗机构传统的内部运营管理机制，发挥医保基金使用的最大效能，促进医院走向精细化管理、高质量发展道路。
第一，具有引导作用。DRG/DIP作为一种医保付费工具，具有经济指挥棒作用。通过医保支付结算，可以引导医疗机构将药品和耗材转化为成本，充分利用集中带量采购腾出空间，促进医疗行为更加规范，优化医疗机构收支结构。同时有利于调动医疗机构和医务人员积极性、主动性，有效降低医疗服务成本，管控不合理费用增长，落实分级诊疗，提升医疗服务质量，引导医疗机构由扩张式发展转向质量效益。
第二，具有调控作用。在DRG/DIP支付方式改革的架构下，医保部门加大了对医疗机构费用管控、医疗行为以及医疗质量的监管力度，医保基金的战略性购买作用日渐凸显，医院成本管控意识明显增强，在一定程度上对医疗卫生服务市场具有调控作用。同时，DRG/DIP还是医保调控医疗卫生资源的一种手段，可引导卫生人才、医疗设备等资源优化配置和有序流动，充分发挥医疗卫生服务资源的最大效能。
第三，具有激励作用。在DRG/DIP支付方式改革体系下，医保部门、医疗机构、医保患者均是利益相关方，都想追求各自利益的最大化。针对患者而言，追求的是疾病经济负担小、医疗服务质量好、就诊流程少易操作、结算更便捷高效。医疗机构追求的是诊疗行为更规范、医疗收支更合理、医疗技术向前发展。医保部门追求的是医保基金不超支、使用效能更高、管理更精准化。DRG/DIP支付方式改革的主要目标是平衡医保部门、医疗机构、医保患者三方利益，实现三方满意与共赢。
DRG支付是一种较为先进、科学的付费方式，被世界所公认推广。DIP付费则是我国原创的、具有本土特色的、行之有效的医保支付方式。DRG/DIP支付方式改革是医保改革中的“牛鼻子”，是新时期深化医药卫生体制机制改革的重要抓手，是实现医疗卫生服务标准化、规范化、合理化的重要工具，为我国医疗卫生服务、医保管理、医院管理的同质化提供了有效途径。
DRG/DIP支付方式改革在提升医疗服务效率和质量、降低住院医疗费用、减轻人民群众疾病经济负担、推动医院精细化管理、医疗成本管控、调整医院收支结构、优化区域医疗服务资源配置、落实分级诊疗制度、保障医保基金安全、提高医保基金使用效能等方面意义重大。