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患者卫某某，女，70 岁，腰背部不适伴间歇性跛行两年半，加重伴臀部疼痛 1 月余，偶尔右大腿前侧及双足底麻木，患者及家属为求进一步治疗，就诊于我院骨科门诊，建议手术治疗，排除新冠后收治入院。入院诊断为“脊柱侧弯（退行性）、腰椎椎管狭窄、腰椎滑脱”。
体格检查：T 36.3℃，P 72 次/min，R 18 次/min，BP 167/97 mmHg，H 165.0 cm，W 66 kg，BMI 24.2 kg/m 2 。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神可。体位：自主，言语流利，对答切题，查体合作。
专科检查：脊柱生理曲度存在，各棘突压痛、叩击痛阴性，右手示指、中指、环指皮肤浅感觉减退，其余双上肢皮肤浅感觉未见明显异常。双上肢各肌肌力及肌张力未见明显异常，双上肢生理反射存在，双侧Hoffmarn征阴性。躯干及鞍区感觉未见明显异常。右大腿前侧、双侧足底皮肤浅感觉减退，其余双下肢皮肤浅感觉未见明显异常，右侧跖屈肌肌力Ⅳ级，其余双下肢肌力及肌张力未见明显异常，双侧膝反射及跟腱反射可引出，双侧直腿抬高试验及加强试验阴性，双侧Babinski征阴性。双下肢末梢循环血运可，足背动脉可触及。
辅助检查：腰椎DR、MRI（如图 1-3-1、图 1-3-2）提示腰椎退行性改变。
图 1-3-1 腰椎DR
图 1-3-2 腰椎MRI
实施手术：前外侧入路腰椎融合术（腰 1~腰 5）。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度（21~25℃，30％~60％）。
手术床：选择可以进行平移的手术床，将手术床向头侧平移，最大化地增加台面透视面积，床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：侧卧位体位垫、半圆枕、前后挡板、托手架，根据患者体型将患者腰部置于手术床腰桥处（如图 1-3-3）。
图 1-3-3 体位垫
仪器设备：高频电刀、双极脚踏、负压吸引器、光源。
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认液路通畅（液路位于右上肢），转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 9 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：遵医嘱留置导尿，预防性输注抗生素（术前 0.5~1h）。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物，配置局麻止血药（配置方法：0.9%氯化钠注射液 100 mL+盐酸肾上腺素 0.5 mg，抽取配置液15 mL+2%利多卡因注射液 5 mL混匀）。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。麻醉成功，巡回护士用眼膜保护患者双眼。
取右侧卧，头下置头枕，高度平下侧肩高，使颈椎处于水平位置。腋下距肩峰 10 cm处垫胸垫。术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上，远端关节稍低于近端关节；下侧上肢外展于托手板上，远端关节高于近端关节，共同维持胸廓自然舒展。肩关节外展或上举不超过 90°；两肩连线与手术台成 90°。将半圆枕安置于腰部，腹侧用固定挡板支持耻骨联合，背侧用挡板固定骶尾部或肩胛区（离手术野至少 15 cm），共同维持患者 90°侧卧位。双下肢约 45°自然屈曲，前后分开放置，保持两腿呈跑步时姿态屈曲位。两腿间用支撑垫承托上侧下肢。小腿及双上肢用约束带固定。确保患者安全的前提下，调节腰桥（先头高脚低，再头低，反复几次）。
图 1-3-4 右侧卧位
协助消毒，观察消毒效果；连接电外科设备、吸引器、双极电凝镊、光源，调节无影灯。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。
根据术者要求调节灯光、床的高度、电外科设备参数及光源，及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数。
在关闭伤口前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：脊柱包、中单包、衣服包、无菌持物钳、小S钩。
手术器械：腰椎器械、外来器械。
无菌物品：消融电极A5、双极电凝镊、吸引器连接管、外科手术贴膜、明胶海绵、手套、22 号刀片、11 号刀片、G臂保护套、可吸收缝线（0 号、4-0 角针）、负压引流管。
内植入物：腰椎前外侧入路椎体间融合脊柱钉棒系统、同种异体骨。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品，并配置局麻止血药。
G型臂透视体表定位腰 2~5 椎间隙。
消毒范围：上至剑突，下过臀部，两侧至正中线。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴外科手术贴膜。
切口至器械托盘加铺无菌巾，以保护切口周围及托盘台面；电刀笔、双极电凝镊、吸引器，并固定消融电极收纳盒于两侧，用于收纳电刀笔、光源、吸引器。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
减少软组织的出血及术后切口的疼痛。
（8）取左侧腰部斜形切口长约 4 cm，逐层切开皮肤皮下，钝性分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌入腹膜外间隙，于腹膜外显露腰大肌，钝性分离腰大肌显露腰 4~5 椎间盘，导针定位G型臂透视确认腰 4~5 椎间隙，撑开挡板固定于腰 4 下终板及腰 5 上终板，尖刀切开椎间盘纤维环，行腰 4~5 椎间盘切除，刮除终板软骨（如图 1-3-5），椎间撑开器依次行腰 4~5 椎间隙撑开，依次使用椎间融合器试模，选用大小合适椎间融合器装入同种异体骨后打入椎间隙，G型臂透视见椎间融合器位置深度好，终板无切割。同上处理腰 2~3 和腰 3~4 间隙，选用大小合适椎间融合器装入同种异体骨后打入椎间隙，G型臂透视见椎间融合器位置深度好，终板无切割（如图 1-3-6）。
图 1-3-5 定位后暴露
图 1-3-6 植入椎间融合器
生理盐水冲洗伤口；明胶海绵止血填塞。
引流管放置后皮针 0 号不可吸收编织缝线固定；清点用物，0 号可吸收缝合线缝合肌肉及皮下组织，4-0 角针可吸收缝合线缝合皮肤；碘伏棉球消毒皮肤，纱布、敷贴覆盖伤口。
①评估：患者 70 岁，从进入手术室起需保持侧卧位预估 3 h左右，依据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》进行评分，为 9 分，皮肤存在中风险损伤，应采取相应预防措施。
②术前：右侧髂骨、髌骨及腹部皮肤褶皱处粘贴预防性应用敷料，膝关节和肘关节下缘放置凝胶垫，检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者下肢，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体造成的压力性损伤。
③术中：在冲洗缝合时，恢复腰桥以减轻对皮肤的压力。
④术后：查看患者皮肤情况，采取仰卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：待术间护士指导患者做踝泵运动；查看病历，了解患者血栓相关病情，避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：在冲洗缝合前，将腰桥缓慢恢复，增加上下腔静脉回流，减轻血流淤滞，防止血栓形成。
③术后：手术结束变换体位时动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：介绍手术间环境，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环；减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予保暖措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
由于此类手术较易损伤大血管，洗手护士应提前上台，熟悉手术步骤，时刻关注手术进程，做好血管损伤抢救配合。
高频电刀的操作要点如下。
①准备高频电刀和电刀连线，将连接线端口插入高频电刀相应插口。
②按照生产厂家的使用说明开机自检。
③连接电刀回路负极板并选择患者合适的部位粘贴。
④根据手术类型和使用的电刀笔，选择合适的输出模式及最低有效输出功率。电刀功率选择的原则为达到效果的情况下，尽量降低输出功率。
⑤将高频电刀笔与主机相连，电刀连线固定时不能与其他导线盘绕，防止发生耦合效应；电刀笔不使用时将其置于绝缘的保护套内；为避免设备漏电或短路，勿将电线缠绕在金属物品上；有地线装置者应妥善连接。
⑥利用手控或脚控方式测试电刀笔输出功率。
⑦及时清除电刀笔上的焦痂；发现电刀头功能不良应及时更换。
⑧手术结束，将输出功率调至最低后，关闭主机电源，再拔出单极电刀连线，揭除回路负极板，拔出电源线。
⑨术毕，使用后登记，清洁整理电刀设备。
腰椎是位于胸椎下方腰部附近的 5 块椎骨，即第 1 到第 5 腰椎。腰椎椎体粗壮，横断面呈肾形，椎孔呈卵圆形或三角形。包括椎体、椎弓板、椎弓根、关节突、横突、棘突等结构（图 1-3-7）。
图 1-3-7 腰椎
腰椎管狭窄是指各种形式的椎管、神经管和椎间孔的狭窄，包括软组织引起的椎管容积改变及硬膜囊本身的狭窄等引起的一系列腰腿痛和神经系统症状出现。因为椎管的狭小，压迫了位于椎管中的马尾神经产生腰腿痛等症状。如果椎管侧方狭窄，则神经根也会受到嵌压，使得轴浆因受压中断，神经体液运转障碍，神经鞘膜相对膨胀，刺激神经末梢；又因血运受阻，组织缺氧，静脉回流受限局部淤滞等，这些构成了腰腿疼的病因。腰椎管狭窄症，是指因原发或继发因素造成椎管结构异常，椎管腔内变窄，出现以间歇性跛行为主要特征的腰腿痛。
在摆放体位过程中，如何避免神经损伤？
（1）腋下距肩峰 10 cm处垫胸垫，防止腋神经损伤。
（2）术侧上肢屈曲呈抱球状置于可调节托手架上，远端关节稍低于近端关节；下侧上肢外展于托手板上，远端关节高于近端关节，共同维持胸廓自然舒展。肩关节外展或上举不超过 90°，防止臂丛神经损伤。
（3）双下肢约 45°自然屈曲，前后分开放置，保持两腿呈跑步时姿态屈曲位。两腿间用支撑垫承托上侧下肢，约束带距膝关节 5 cm以上，防止腓总神经损伤。
（编者：高君君 高未印）