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患者刘某某，男，55 岁，5 年前患者背部后凸畸形加重，逐渐不能直立站立，胸腹部挤压，胸腰背部、下肢困痛，无肢体活动障碍及大小便障碍。来我院骨科门诊就诊，入院诊断为“脊柱后凸”。
体格检查：T 36.3℃，P 78 次/min，R 20 次/min，BP 156/97 mmHg，H 133.0 cm，W 43.5 kg，BMI 24.5 kg/m 2 。营养中等，正常面容，神志清楚，精神可，体位：被动侧卧位，言语流利，对答切题，查体合作。
专科检查：脊柱生理弯曲异常，双肩不等高，背部后凸畸形明显，胸廓畸形，躯体明显前倾，不能直立站立，脊柱棘突间无明显压痛及叩击痛，脊柱、四肢活动受限。双下肢无水肿，双足背动脉可触及，末梢血运好，感觉可。
辅助检查：全脊柱正、侧位片（如图 1-2-1、图 1-2-2）。
图 1-2-1 全脊柱正位片
图 1-2-2 全脊柱侧位片
实施手术：胸腰椎融合术，后入路、4~8 个椎骨融合或再融合、脊柱融合、腰椎间盘切除伴半椎板切除术、椎弓根钉内固定术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度（21~25℃，30％~60％）。
手术床：选择可以进行平移的手术床，将手术床向头侧平移，最大化地增加台面透视面积（如图 1-2-3）。
体位垫/设备：头托，体位垫、软枕若干，根据患者体型将其置于手术床相应位置（如图 1-2-4）。
图 1-2-3 可平移手术床
图 1-2-4 体位垫
仪器设备：高频电刀、双极脚踏、负压吸引器、超声骨刀、脊髓监护仪处于备用状态（如图 1-2-5）。
图 1-2-5 超声刀和脊髓监护仪
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术推车上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
由于该患者不能正常俯卧于手术床上，在安全的前提下，患者清醒时，预俯卧手术床上，根据患者身体的形状安放体位垫，确保身体受力点安放于体位垫上重点保护骨隆凸处，预防压力性损伤，并询问患者感受。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 13 分，属于中风险，采取相应分级预防措施。
护理操作：遵医嘱留置导尿，预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内）。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物；配置局麻止血药（配置方法：0.9%氯化钠注射液 100 mL+盐酸肾上腺素 0.5 mg，抽取配置液15 mL+2%利多卡因注射液 5 mL混匀）。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。麻醉成功，巡回护士用眼膜保护患者双眼。麻醉妥，由电生理技师安置脊髓神经监测线路。
俯卧位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，采用四人轴线翻身法将患者安置于摆好体位垫的手术床上。头部呈中立位置于头托上，选择前额、两颊及下颌作为支撑点，避免压迫眶上神经、眶上动脉、眼球、颧骨、鼻及口唇。将前胸、肋骨两侧、髂前上棘、耻骨联合作为支撑点，胸腹部悬空，避开腋窝，注意保护男性患者会阴部。双上肢自然放于托手架上，远端关节低于近端关节，使其处于功能位，避免指端下垂。将双腿置于软枕上，保持功能位，避免双膝部悬空，给予体位垫保护，双下肢略分开，足踝部垫软枕，踝关节自然弯曲，足尖自然下垂。安置头架和托盘于合适位置（如图 1-2-6）。
图 1-2-6 特殊俯卧位
协助消毒，观察消毒效果；连接电外科设备、吸引器、双极电凝镊、超声骨刀，调节无影灯。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。不影响手术操作的前提下，对受压部位进行减压。在截骨复位时，根据主刀的要求，及时撤出多余的体位垫。
根据术者要求调节灯光、床的高度及电外科设备参数，及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数。
在关闭体腔前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：脊柱包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：腰椎器械、脊柱侧弯外来器械。
无菌物品：消融电极A5、双极电凝镊、吸引器连接管、医用手术薄膜、0 号不可吸收编织缝线、9×24 角针、明胶海绵、骨蜡、手套、22 号刀片、15号刀片、20 mL注射器、5 mL注射器、C型臂无菌套、可吸收缝线（1 号、0号、4-0 角针）、负压引流管。
内植入物：脊柱钉棒系统，同种异体骨。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品，并配置肾上腺素局麻药。
消毒范围：上至肩，下过臀部，两侧至腋中线。
铺单：切口周围 4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴外科手术贴膜。
切口至器械托盘加铺无菌巾，以保护切口周围及托盘台面；连接电刀笔、双极电凝镊、吸引器，并固定消融电极收纳盒于两侧，用于收纳电刀笔和吸引器。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
减少软组织的出血及术后切口的疼痛。
两块干纱布置于切口两侧，大刀切开皮肤及皮下组织，消融电极A5 辅助分离，双极电凝辅助止血。
骨膜剥离子或脊突剥离子、甲状腺拉钩显露手术野，消融电极A5 切开止血，纱布压迫止血，自动开窗钩暴露术野。
术者使用锤子，将Mark钉置入椎弓根内，中单覆盖手术部位，C型臂套无菌保护套后透视Mark钉进入的方向和深度，不合适的情况下在C型臂辅助下调整，位置合适后扩孔器和直钳扩孔，探针探查钉道是否在椎弓根内，确定后植入合适的椎弓根钉（如图 1-2-7）。
图 1-2-7 植入椎弓根钉
选择合适长度的棒和弯棒器，根据患者脊椎走向将棒弯曲至合适弧度，在定椎相邻椎弓根钉上置连接棒，临时固定。持棒器将棒上于椎弓根的上开口臂中，用螺帽固定。
棘突咬骨钳，去除定椎棘突，超声骨刀、椎板钳去除椎板及椎体，用神经剥离子保护神经根使，出血时使用双极镊和明胶海绵进行止血。
调整螺帽松紧，必要时使用旋棒器、加压钳、撑开钳纠正后凸畸形（如图 1-2-8）。
图 1-2-8 置棒矫形
生理氯化钠溶液冲洗伤口；明胶海绵填塞止血，在硬脊膜上覆盖明胶海绵和防粘连脊柱膜，将减压过程中去除的骨块用咬骨钳将其咬碎放入 5 mL注射器中，打入横突间植骨，有利于融合。
放置引流管后皮针 0 号不可吸收编织缝线固定；清点用物，1 号可吸收缝合线缝合肌层、0 号可吸收缝合线缝合皮下组织，4-0 角针可吸收缝合线或订皮机缝合皮肤；再次清点用物，碘伏棉球消毒皮肤，纱布、敷贴覆盖伤口。
①评估：患者 55 岁，从进入手术室起需保持俯卧位预估 5~6 h，依据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》进行评分，为 13 分，属于中风险，应采取相应分级预防措施。
②术前：下颌、双侧髂骨及腹部皮肤褶皱处粘贴预防性应用敷料，膝关节和肘关节下缘放置凝胶垫，使其悬空；检查监护导联线以及呼吸管路是否压迫皮肤，可在管路与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤。
③术中：在不影响术者操作的情况下每隔 2 h进行下肢和头部减压。
④术后：查看患者皮肤情况，采取仰卧位，以缓解皮肤持续受压。
①术前：待术间护士指导患者做踝泵运动；查看病历，了解患者血栓相关病情，避免同一部位、同一静脉反复穿刺，不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术操作的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用升温装置防止热量丢失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。
③术后：手术结束变换体位时动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：介绍手术间环境，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环；减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予保暖措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
脊柱后凸畸形固定需要植入的椎弓根钉较多，洗手护士应提前上台，根据患者椎弓根和椎体的大小找到相应椎弓根钉的位置，在需要时能直接找到。提前将可能用到的椎弓根钉和棒的型号及编码记录下来；术中C型臂透视时，无菌中单覆盖切口周边，防止污染；如果是长尾椎弓根钉，术后还需清点钉尾片，防止异物遗留体腔。
①需灭菌的外来器械及植入物由设备处审核，手术供应部验收灭菌合格后，密闭运送至手术室。手术室器械管理岗护士与手术供应部护士共同确认包装，无潮湿，六项标识内容齐全，器械包数，植入物批条，合格证数量正确，并签字。
②器械管理岗护士将外来器械、相应植入物批条及合格证摆放于无菌间。灭菌后未使用且在有效期内的外来器械，由器械管理岗护士放于无菌间备用架上。
③术日，洗手护士核对患者信息、外来器械、植入物信息无误后方可使用。
④巡回护士、洗手护士根据内植入物器械清单，遵循“手术物品清点制度”进行清点。
⑤使用后巡回护士记录所用植入物的名称、型号、批号、数量及供应商，将相应的合格证核对无误后贴于手术护理记录单附页及植入物材料使用记录单并签字。
⑥术后将手术护理记录单附页、植入物材料使用记录单入病历，并做好交接。
及时去除器械上明显的残留组织、骨屑、血液等，并填写患者名字、主刀、手术间号、台次、厂家信息及包数。经污染通道送到手术室污染走廊的指定位置，由手术供应部护士经污梯传至手术供应部。使用后的外来器械如不能及时传至手术供应部，需进行保湿处理。
脊柱后凸是常见的脊柱畸形。正常人胸椎生理性后凸小于 50°，后凸顶点在T 6 ~T 8 处，与腰前凸形成平衡的生理弧度，此时矢状面重力垂线经过C 1 、T 1 、T 12 和S 1 ，维持最佳生理曲线和身体平衡，保证人体能正常前视。先天性脊柱畸形、脊柱创伤、结核等多种疾病可以导致脊柱后凸角度增大。当后凸畸形大于 60°时，畸形会继续加重，招致背部疼痛发生，甚至发生截瘫，一般需要进行矫正治疗。脊柱由 33 块椎骨构成：7 个颈椎（C 1 ~C 7 ）、12 个胸椎（T 1 ~T 12 ）、5 个腰椎（L 1 ~L 5 ）、5 个骶椎（S 1 ~S 5 ）及 4 个尾椎（如图1-2-9）。
图 1-2-9 脊柱
除颈 1、2 形状特殊外，颈 3~7 形状大致相似，均由椎体、椎弓和突起三部分组成。
①寰椎：呈环形，无椎体、棘突和关节突。它由前弓、后弓和两侧块组成。
②枢椎：与一般颈椎无大区别，特点是自椎体上面向上伸出一个齿突，其根部较细易骨折。
③颈 3~7：椎体两侧偏向后呈唇样突起，称钩突。颈 7 的棘突最长，分叉不明显，是最重要的骨性标记。
胸椎共 12 个，椎体自上而下依次增大。中位胸椎骨呈心形，上位椎体形状近似颈椎，下位椎体近似腰椎。胸椎体上缘和下缘各有一半圆形肋凹。相邻胸椎体间的椎间盘厚度仅为 2~4mm。胸椎骨的血液供应主要由相邻的肋间动脉提供。
腰椎共有 5 块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。横断面观椎体呈肾形。椎孔呈三角形，棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，椎体间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带连接，椎弓间借黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和关节突关节相连接。椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰 2 以上为脊髓圆锥及神经根，腰 2 以下为马尾神经。
骶骨由 5 节骶椎融合而成，呈三角形。骶骨前面呈凹面，有骶神经前支和动脉通过。骶骨后面为凸面，有骶神经后支通过。骶椎椎孔连接形成骶管。
骨科厂家器械较多应该如何清点？
根据物品的功能和使用顺序进行组合，通过模块化将组合的器械编号并分类打包。
使用“二定”原则，即定区域、定数量。定区域即根据自行设计的清点单，按照器械功能和使用先后顺序相对固定的区域放置；定数量即将每一个区域的器械每 5 个为一组进行清点。
（编者：高君君 高未印 曹英锋）