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患者赵某，女，63 岁，甲状腺手术术后，无明显诱因出现头颈部疼痛 2月余，为求进一步诊治来我院门诊。入院诊断为“颈椎继发恶性肿瘤”。
体格检查：T36.5℃，P90 次/min，R20 次/min，BP145/98mmHg（1 mmHg ≈ 133.3Pa），H 160 cm，W 65 kg，BMI 25.4 kg/m 2 （超重）。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，言语流利。全身皮肤及黏膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：脊柱正常生理曲度减退，颈 2~7 椎体棘突压痛及叩击痛（-），颈椎活动不受限。右肩背、右上臂后外侧、右前臂桡侧疼痛，右前臂桡侧感觉未见异常；右肱二头肌肌力Ⅴ级，右肱三头肌、桡侧腕长短伸肌、骨间肌肌力Ⅳ级，右侧屈指肌肌力Ⅳ级；左肱二头肌肌力、肱三头肌、桡侧腕长短伸肌、骨间肌肌力Ⅴ级，右侧屈指肌肌力Ⅳ级；四肢肌张力正常；压颈试验（+）。双侧桡骨膜反射（+），右侧Hoffmann征（+），双膝腱反射、跟腱反射正常，双Babinski征（-），四肢末梢血运可，双侧足背动脉搏动可触及。
辅助检查：MRI示：寰椎异常信号，颈椎退行性改变，颈 3~4、4~5、6~7 椎间盘突出。颈部CT：甲状腺术后改变，寰椎右侧骨质破坏范围增大，考虑转移；右侧颈部 2 区淋巴结增大，余颈部间隙多发小结节，均未见明显变化。双侧上颌窦黏膜囊肿，双侧上颌窦炎，右侧中下鼻甲肥厚。胸部CT：双肺多发大小不等结节影，考虑转移；右肺下叶背段肺大疱；主动脉及左右冠状动脉钙化，升主动脉增宽，肺动脉干略增宽；胸骨，右侧第二肋骨，第9、11 胸椎内高密度结节；左侧肾上腺区略低密度结节影。头颅平扫CT：双侧侧脑室旁缺血灶；右上颌窦炎伴黏膜囊肿；寰椎前弓及右侧块斑片状骨质破坏影，考虑转移。
实验室检查：WBC：4.53×10 9 /L，HGB：90 g/L。
实施手术：3D显微镜下前外侧入路颈椎融合术、后入路颈椎融合术、颈椎病损切除术、钛合金脊椎融合物置入术、脊椎后弓切除术、脊神经根探查术、脊神经根切断术、颈动脉探查术、颈动脉结扎术、椎骨植骨术、椎骨内固定术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：调整手术床头于送风口下方，手术床上铺置凝胶垫，床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：May-field头架安置于手术床上，备薄垫、圆枕、柱形枕、隧道垫、约束带、俯卧位垫、足枕，处于备用状态（如图 1-1-1）。
图 1-1-1 用物准备
仪器设备：高频电刀、双极脚踏、负压吸引器、超声骨刀、3D显微镜等提前调试，处于备用状态；备液体加温仪和加温毯（如图 1-1-2）。
图 1-1-2 3D显微镜、液体加温仪和加温毯
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：患者暂停留于转运床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 12 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：遵医嘱留置导尿，预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内），连接静脉通路延长管；必要时提前开放两路静脉通路，做好术中应急预案准备。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物，并与洗手护士一起核对外来器械患者信息、内植入物申请单患者信息，确认无误后打开外来器械，根据内植入物清点单逐项清点；配置局麻止血药（配置方法：0.9%氯化钠注射液 100 mL+盐酸肾上腺素 0.5 mg，抽取配置液 15 mL+2%利多卡因注射液 5 mL混匀）。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认，并确认相关植入物及器械信息无误并可以使用。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
取May-field头架先行左侧卧位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，四人同时向床头侧轻抬患者肩部超出床沿 10 cm左右为宜。巡回护士用眼膜保护患者双眼，右侧外耳道塞棉球保护；麻醉医生双手托头颈部，手术医生消毒头钉安置处头皮，戴无菌手套安装无菌头钉，将头架置于患者头颅上，锁紧头架各个关节；左上肢伸直，以托手架固定；右上肢置于胸前，呈自然屈曲位，环抱柔软棉质柱形体位用物；左下肢自然伸直，右下肢置于隧道垫上，呈屈曲位；约束带分别适当约束右上肢、躯干、髋部及膝部。调整手术床角度，床头端高 15°，足端高 10°，使躯干行中凹卧位。负极板贴于大腿外侧，检查患者身体与金属有无接触，床单拉至平整，棉被覆盖保暖，检查液路和尿管是否通畅，安置托盘于合适位置。
图 1-1-3 左侧卧位
协助消毒，观察消毒效果；协助穿无菌手术衣，手术人员就位；连接电外科设备，吸引器、双极、超声骨刀；双极脚踏、超声骨刀脚踏置于术者右足侧，调节无影灯。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
打开 3D显微镜，与洗手护士配合安装好显微镜手柄保护套，注意无菌操作（如图 1-1-4）；打开显微镜照明开关，关闭无影灯并移出术野，将显微镜推至术野，依次按下“开始录制”“全屏显示”触屏按钮并按主刀需要调节亮度。
图 1-1-4 安装 3D显微镜手柄保护套
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好出血量统计；术中输血应与麻醉医师共同核对并及时做好输血记录；根据手术时长定期对患者受压部位减压；注意保暖，预防术中低体温发生；及时与洗手护士核对记录植入物型号、批号；提前备好C型臂透视；及时准确填写手术各项文书记录。
根据术者要求调节灯光、电外科设备、显微镜参数等仪器设备；及时供应手术台上所需一次性无菌物品、冲洗液及相关植入物并做好记录。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数；C型臂透视后及时关闭手术门。
离体的标本，与手术医生共同确认放置于标本柜，并做好登记。
关闭切口前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物包括外来器械，并及时记录。
先将患者安全转运至转运车上取仰卧位，检查各个管路通畅，拉起床挡；手术床上更换俯卧位垫和足枕，铺平整手术床单位，四人团队将患者沿轴线翻身俯卧于手术床，调整好头架位置并检查锁紧各个关节，双上肢置于身体两侧处于功能位，双足置于足枕上使足尖自然下垂，避免管路压至患者身下并检查患者身体与金属有无接触，后使用约束带适当约束；床单位整理平整；负极板贴于患者小腿后侧；中单、棉被覆盖保暖，必要时使用加温毯；再次确认各条管路保持通畅。托盘安置合适位置。
图 1-1-5 俯卧位
协助消毒，观察消毒效果；协助穿无菌手术衣，手术人员就位；连接电外科设备、吸引器、双极；双极脚踏置于术者右足侧，调节无影灯。
余过程同上（10）-（12）。
关闭切口前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，包括外来器械，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：脊柱包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：腰椎固定器械、头钉小包、小S包、扁桃体剥离子小包、米氏钳小包、血管器械备用。
无菌物品：消融电极A5，双极电凝，输血器，10×200 cm无菌保护套，22 号刀片、11 号刀片，明胶海绵，骨蜡，医用手术薄膜，20 mL注射器，5 mL注射器，脑棉片，6×14 圆针、9×24 皮针，3-0、2-0、0 号不可吸收编织线，100 mLFr14 号负压引流管，0 号可吸收缝线，皮肤吻合器，5-0 普理灵备用。
内植入物：枕骨板、枕骨钉、钛网、连接棒、椎弓根钉、螺母、横连。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品，并配置止血水。设置隔离区和非隔离区，做好隔离技术。
消毒范围：上至颅顶、下至乳头水平、前后过正中线。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，使用皮针 0 号不可吸收编织缝线将手术大单和皮肤缝合，切口处贴医用手术薄膜。
切口至器械托盘加铺无菌巾，以保护切口周围及托盘台面；连接双极电凝、电刀、吸引器、超声骨刀，并固定消融电极收纳盒于两侧，用于收纳电刀笔和吸引器；超声骨刀导流，处于备用状态（如图 1-1-6）。
图 1-1-6 安装超声骨刀
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认，洗手护士汇报手术相关器械准备情况。
减少颈部软组织的出血及术后切口的疼痛。
干纱布 2 块于两侧拭血，电刀切开皮肤、皮下组织（牙镊辅助）。
组织剪刀分离血管、神经、肌肉，甲状腺拉钩和颈前拉钩协助暴露至椎体后，定位针头扎在椎间隙里，C型臂透视定位。自乳突处切断胸锁乳突肌、耳后肌、二腹肌（后部）、头夹肌、头最长肌，充分显露颞骨乳突，骨膜剥离子剥离显露右侧寰椎骨质，切除寰椎表面肌肉附着点（颈夹肌肉、头下斜肌、头上斜肌、头前直肌、头外侧直肌、肩胛提肌、颈横突间后肌），充分显露寰椎右侧后弓，见瘤体组织块外膜完整，见右侧椎动脉及颈 2、3 右侧神经根均被肿瘤组织侵蚀包绕（如图 1-1-7）。使用刮勺、扁剥向前方钝性分离寰椎右侧前弓软组织，保护颈内动静脉，充分显露寰椎右侧前弓，见瘤体组织块外膜完整。
图 1-1-7 患者肿瘤所在位置三维重建图
安装 3D显微镜手柄保护套，开启光源，置于术野，关闭手术无影灯，弯血管钳、米氏钳分离血管神经，2-0 不可吸收编织缝线钳带结扎、6×14 圆针3-0 不可吸收编织缝线缝扎右侧椎动脉及颈 2、3 右侧神经根，双极电凝配合明胶海绵充分止血。距瘤体约 2 cm处，超声骨刀切断寰椎前、后弓右侧骨质（如图 1-1-8），骨蜡止血。检查瘤体包膜完整，两侧骨质未见骨性破坏。标本存放于专用弯盘，并于半小时内用固定液固定。
图 1-1-8 超声骨刀切断寰椎前、后弓右侧骨质
检查有无出血，用未被污染过的容器盛装灭菌注射用水浸泡创面约15 min，高频电刀及双极电刀分别烧灼肿瘤周围软组织，大量生理氯化钠溶液冲洗创面，接触过病损的用物放置隔离区，更换手套、器械、吸引器头，撤去隔离前铺置的无菌巾或无纺布，切口周围及术区加盖无菌巾。
取合适长度钛网（内填充同种异体骨）安置于骨缺损区，显露右侧颅骨及枢椎突关节，依次开孔，导针定位，C型臂下透视，导针位置、方向良好，于颅骨及枢椎突关节右侧共植入 2 枚适宜长度椎弓根钉。选择长度合适的连接棒，预弯安置连接棒，拧入顶丝。C型臂透视见螺钉位置及长度适宜，固定牢固。
灭菌注射用水、碘伏水、生理盐水反复冲洗，明胶海绵止血，留置医用生物膜保护脊髓。放置负压引流管后皮针穿 0 号不可吸收编织缝线固定。
清点手术台上所有用物无误，1 号可吸收缝线缝合肌层、0 号可吸收缝线缝合皮下组织，皮肤吻合器闭合皮肤。碘伏棉球消毒皮肤，纱布覆盖伤口，无菌敷料粘贴。
消毒范围：上至颅顶、下至两腋窝连线。
铺单：协助铺单。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，皮针穿0 号不可吸收编织缝线将手术单和皮肤缝合，切口处贴无菌贴膜。
连接双极电凝、电刀、吸引器，并固定消融电极收纳盒于两侧，用于收纳电刀笔和吸引器。
减少颈部软组织的出血及术后切口的疼痛。
干纱布 2 块于两侧拭血，牙镊、电刀沿颈后正中以颅底-颈 4 棘突为中心作一正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜。
使用骨膜剥离子、电刀剥离两侧椎旁肌，显露枕骨、双侧寰椎、枢椎及颈 3~4 关节突。
于枕骨、左侧寰椎及枢椎、双侧颈 3、4 侧块选择进针点，依次钉入导针，C型臂下透视，见导针位置、方向良好。拧入 8 枚多轴椎弓根螺钉，C型臂透视可见螺钉位置合适。
选择合适大小的枕骨板。
选择长度合适的连接棒，预弯安置连接棒，后拧入顶丝。
磨钻打磨双侧骨皮质至有骨面毛糙，大量生理氯化钠溶液冲洗切口，明胶海绵止血，表面置入同种异体骨，放置负压引流管后皮针穿 0 不可吸收编织缝线固定。
清点手术台上所有用物无误，1 号可吸收缝线缝合肌层、0 号可吸收缝线缝合皮下组织，皮肤吻合器闭合皮肤。碘伏棉球消毒皮肤，纱布覆盖伤口，无菌敷料粘贴切口及头钉钉孔处。佩戴颈托制动。
整理、清洁手术间。
①术前：评估患者术中液体需要量，确保两条液路通畅，将输液器连接延长管至床尾，便于麻醉药物的连接，留置针固定牢固，以防脱出，固定时将留置针“Y”形部件下垫小纱块预防器械相关性压力损伤。
②术中：加强巡视，关注液体滴速，及时更换液体，防止液体原因导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，去除延长管，妥善“U”形固定。
①术前明确两条液路其中一路液体连接麻醉药物，余一路备术中输注血液制品，血制品中不应加入其他药物。
②术中需要输血时，巡回护士书写取血单，通知护士助理核对取血单信息后去血库取血。取回的血液制品，由护士助理及巡回护士双人审核血液制品是否为此手术患者的，并根据三查八对（三查：有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血制品种类、血量）原则核对血液制品。
③输血前巡回护士及麻醉医师再次共同核对，内容同上，准确无误后方可输注。输血时更换符合标准的输血器，输血前后用 0.9%氯化钠注射液冲洗输血管道。
④输血时应先慢后快，同时根据患者病情遵医嘱调节输血速度，大量输血时建议使用加压输血仪，确保管路的通畅。
⑤血液制品从血库中取出 30 min内输注，4 h内输完，大量输血时可在血袋上注明输注起止时间，利于准确记录。
⑥大量输血时，血液制品如需加热，应遵医嘱由输血科加热后方可使用。
⑦输血过程中，严密观察血液输注是否通畅，患者有无输血反应，穿刺部位有无渗出等并发症，出现异常及时处理。
⑧输血器宜 4 h更换一次。
⑨怀疑流出的血液含有癌细胞时禁忌使用回收式自体输血。
隔离技术的应用。
①明确进行肿瘤组织切除时即为隔离开始。开台前，在无菌区域设置隔离区。切口至器械台加铺无菌巾或无纺布，以保护切口周围及器械台面，隔离结束后撤除。
②保护皮肤：切口平整粘贴手术贴膜。
③术中吸引应保持通畅，并及时更换吸引器头。
④洗手护士的手不得直接接触隔离源（隔离器械、隔离区域、隔离组织），擦拭隔离器械的湿纱布勿作他用。切除病损后，接触过肿瘤的器械、敷料等应放置在隔离区域，不得用于正常组织。如先使用外来器械进行固定，再切除病损，在病损切除后后仍需再次使用相同的外来器械时，应启用备份；如先切除病损，再进行固定时，需妥善安置外来器械，防止器械被污染而影响使用。
⑤标本：使用专用器械夹取离体标本放于弯盘或方盘（巨大标本如半骨盆）中，并置于隔离区，该器械不得用于其他操作。
⑥即撤：立即将接触过肿瘤的所有物品（器械、敷料、擦拭器械的湿纱布等）撤至隔离区域内，撤去隔离前铺置的无菌巾或无纺布。
⑦冲洗：用未被污染的容器盛装冲洗液，彻底清洗手术野。
⑧更换：更换无菌手套、器械、敷料。
⑨重置无菌区：切口周围至托盘重新加盖无菌巾或无纺布。
超声骨刀的使用。
①严格按照消毒技术规范和厂家说明进行器械的清洗、消毒和灭菌保养。
②器械护士按照流程组装超声骨刀各部件，刀头安装完毕使用刀头扳手拧紧。
③巡回护士按照流程连接超声骨刀各管路，注意液体流动的方向同蠕动泵指示方向一致。
④导流液体时，器械护士使用弯盘或水碗盛接，防止液体浸湿无菌台。
⑤术中使用时调节合适的功率及流速，防止术区大面积喷溅污染周围组织；暂停使用时，器械护士应妥善盘旋放置于托盘上，防止管路滑移无菌台下造成污染或刀头误伤手术人员。
颈椎有 7 块椎骨。椎体较小，横断面呈椭圆形。上、下关节突的关节面几呈水平位。颈椎椎孔较大，呈三角形。横突有孔，称横突孔，有椎动脉通过。第 2~6 颈椎的棘突较短，末端分叉（如图 1-1-9）。
第 1 颈椎又名寰椎，呈环状，无椎体、棘突和关节突，由前弓、后弓及侧块组成。前弓较短，后面正中有齿突凹，与枢椎的齿突相关节。侧块连接前后两弓，上面各有一椭圆形的上关节凹，与枕髁相关节；下面有圆形的下关节面与枢椎上关节面相关节。后弓较长，上面有横行的椎动脉沟，有椎动脉通过。
第 2 颈椎又名枢椎，特点是椎体向上伸出齿突，与寰椎齿突凹相关节（如图 1-1-10）。
图 1-1-9 颈椎
图 1-1-10 寰椎和枢椎
术中需要多次更换体位，该如何安全管理？
患者全麻后需变换两种体位进行手术，病变部位处于上颈椎，且全麻后肌肉松弛，保护性反射作用大部分已消失或减弱，全身骨骼肌、心肌收缩力及血管舒缩功能被抑制，改变体位时，血流二次分配，若突然搬动患者不当，可引发猝死；且患者的椎体病变致使脊柱稳定性差，如不慎扭曲，可加重椎体损伤，导致截瘫等严重并发症。体位管理风险极高。因此变换体位时要做到以下几点。
①一定要有足够的医护人员保证以脊柱为轴心翻身，保持脊柱正常的生理轴线，动作协调一致，轻柔、缓慢、稳妥，保证患者的安全。
②变换体位时，各种管道、线路的管理：因手术复杂，常进行动脉穿刺、深静脉穿刺等，患者身上有多条管道和电极线。变换体位之前，将管、线整理好，防止在变换体位时，管、线脱落导致意外。每次体位变换后，都应及时检查管道是否通畅，线路是否理顺，有无受压，电极粘贴处是否避开受压部位。
③体位安置完毕，巡回护士可使用“U”形巡视法，从患者的左侧头部向足部，绕过床尾至对侧，最后行进至右侧头部，逐一检查各项准备是否完成妥帖。
（编者：郭姣 曹英锋 高未印）