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患者，王某某，女，46 岁，于 1 年前体检时发现双侧甲状腺结节。自发病以来自感吞咽困难，伴怕热多汗，声音嘶哑，饮水呛咳。入院诊断为“甲状腺结节”。
体格检查：T 36.5℃，P 96 次/min，R 18 次/min，BP 124/76 mmHg，H 163cm，W 68 kg，BMI 25.59 kg/m 2 （超重）。
专科检查：双侧甲状腺可触及多个结节，右侧较大者位于右叶中部，大小 1.0 cm×1.0 cm，左侧较大者位于左叶中上极，大小约 1.0 cm×1.0 cm，质实，压痛阴性，触之无波动感，可随吞咽动作上下活动。
辅助检查：甲状腺超声（如图 2-1-1）提示：甲状腺左侧叶低回声结节（C-T1-RADS 4b类），甲状腺左侧叶囊实性结节（C-T1-RADS 3 类），甲状腺左侧叶囊肿（C-T1-RADS 2 类），甲状腺右叶低回声结节（C-T1-RADS 3 类）。
超声所见：
甲状腺位置、大小、形态正常，被膜连续光整，右叶中部偏背侧被膜可见一低回声结节，大小约1.04 cm×0.72 cm，周界清，形态规则，CDFI：其内可见少量血流信号；另于右叶中部可见一囊性结节，大小约 0.18 cm×0.14 cm，周界清，形态规则，CDFI：其内未见明显血流信号；左侧中上极偏背侧被膜可见一低回声结节，向被膜凸出，大小约 1.43 cm×1.04 cm，周界清，形态不规则，内可见多发强回声，较大的约0.15 cm，CDFl：其内可见分支状血流信号；另于左叶下极可见一无回声，大小约 0.48 cm×0.31 cm，周界清，形态规则，内可见点状强回声，后方伴“彗尾征”，CDFI：其内未见明显血流信号；余甲状腺内部回声欠均匀，CDFI：甲状腺内部血流分布正常。
图 2-1-1 甲状腺超声报告
实验室检查：
甲状旁腺激素 135.90 （参考值 12.00~88.00 pg/mL）
血清游离甲状腺素 9.39 （参考值 7.86~14.41 pmol/L）
血清游离三碘甲状原氨酸 4.82 （参考值 3.80~6.00 pmol/L）
甲状腺球蛋白 22.33 （参考值 1.59~50.03 ng/mL）
抗甲状腺球蛋白抗体 0.06 （参考值＜4.00 IU/mL）
抗甲状腺过氧化物酶抗体 1.11 （参考值＜9.00 IU/mL）
血清促甲状腺激素 1.35（参考区间 女：0.38~5.33 mIU/L）
钾（K）3.75（参考区间 3.50~5.30 mmol/L）
钠（Na）134.00 （参考值 137.00~147.00 mmol/L）
氯（Cl）105.00 （参考值 99.00~110.00 mmol/L）
钙（Ca）1.94 （参考值 2.11~2.52 mmol/L）
实施手术：经乳晕入路腔镜下甲状腺癌根治术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：手术床上铺置凝胶垫，床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：人字分腿位凝胶垫安置于手术床上，处于备用状态（图2-1-2）。
仪器设备：高频电刀、超声刀、腔镜设备、神经探测仪等提前调试，处于备用状态（如图 2-1-3）。
图 2-1-2 用物准备
图 2-1-3 仪器准备
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认外周液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，术前评分为 11 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：遵医嘱留置导尿，使用颈肩被为患者做好保暖。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点手术用物；配制止血药，抽吸纳米碳。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》与麻醉医生、手术医生共同对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生进行处理。
头高足低人字分腿位：患者骶尾部垫硅胶垫且置于床沿，保证术中的操作范围。双下肢人字分腿位，且外展不超过 90°，衬垫硅胶保护垫，防止足下垂。然后以中单包裹，约束带固定于手术床腿板上，防止术中肢体掉落。尿袋下行挂于右侧床沿上，方便术中及术后尿量与尿色的查看。双上肢内收，上肢动脉三通与皮肤间填塞棉垫保护。眼贴保护双眼，撤去头板，头架。颈部垫薄红垫使头后仰，使颈部得以充分暴露。手术床调整为头高足低 15°，且升至术者合适的高度（如图 2-1-4）。
图 2-1-4 头高足低人字分腿位
显示器放置于患者头侧居中，显示器高低与主刀视线一致。神经监测仪置于患者右下方。
神经监测仪：喉返神经是喉部的主要运动神经，支配除环甲肌以外的喉内肌肉，最主要的功能就是支配声带的运动（打开、闭合、调节声带的张力），喉返神经有左、右之分，左边支配左侧声带，右边支配右边声带。单侧喉返神经损伤可导致同侧声带麻痹、声音嘶哑、发音费力，而双侧喉返神经损伤可能导致患者呼吸困难甚至窒息。
神经监护仪是在术中声带部位的导管上安装监测电极，对可疑的组织及出现神经的怀疑区域进行微电流刺激，当刺激靠近喉返神经时，机器发出“嘟嘟嘟”的报警声，医生根据提示，探查出神经的位置及走行方向，并可判断神经功能是否完整。
协助消毒铺单，两小单卷为球状固定于患者颈部两侧，防止术中颈部的偏移，检查消毒方法及效果。连接电刀、吸引器、超声刀、电子镜、气腹管，探针连线。单极脚踏放置于术者右足侧。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生共同对患者再次进行信息确认。
连接电源，打开总开关，连接超声刀连线，固定于术者右侧，超声刀自检，如需脚踏，应将脚踏安放于术者右足。
为了保护电子镜线缆，电子镜需装保护套，将电子镜线缆旋转拉直连接于主机上，固定于患者右侧。连接气腹管，自上而下打开电源开关，根据预计手术时长及患者年龄调整气腹机压力值（常规调至 6~8 mmHg）。
术中观察患者生命体征（尤其是二氧化碳分压）、静脉通路、尿量，关注手术进展；保持吸引器的通畅，做好术中出血量的统计；准确及时填写手术护理记录单，粘贴相应的植入物合格证。镜下操作一旦结束，体位即刻逐步恢复至平卧位，减轻术中对患者的压力性损伤。手术结束后检查二氧化碳是否体内残留（如颈部和胸前区皮下气肿等）。
根据手术要求调节电外科设备功率；及时供应台上所需的各种物品及耗材。
加强巡视，保持手术间的安静整洁，控制手术间的参观人数。
标本一旦离体，及时与主刀沟通标本名称，核对标本数量。如为常规病理应离体后及时固定标本，如为冰冻病理应交予家属查看后及时送检。禁止分段切除和对标本的切割解剖。
在关闭体腔前、关闭体腔后，以及缝合皮肤后，与洗手护士共同逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，与麻醉医生及手术医生先将患者安全转运至手术推车上，拉起床挡，防止坠床；患者离室时，巡回护士需与麻醉医生、手术医生再次核查患者信息。
出室前检查患者液路、引流管及尿管；再次检查患者的病历及相关影像资料。将患者转入下一单元，做好相关交接，签字确认。
按照医疗废物管理条例结扎捆绑垃圾袋，张贴医疗废物标签。通知保洁员打扫清洁手术间，所有仪器设备做好清洁消毒后归位。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：普外包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：妇科基础器械、普外腔镜器械、电子镜、腔镜甲状腺小包 9件、超声刀。
无菌物品：吸引器管、11 号刀片、腔镜保护套、3-0 可吸收缝合线、5-0聚丙烯不可吸收缝合线、3-0 聚丙烯不可吸收缝合线、棉片、1 mL注射器、5 mL注射器、20 mL注射器、50 mL注射器、100 mL引流粗管或螺旋负压管、氯化钠注射液 100 mL1 袋、罗哌卡因注射液 2 支、肾上腺素注射液 1 支、甲状腺穿刺套装、纳米碳及探针。
纳米碳混悬注射液为纳米级碳颗粒制成的混悬液，颗粒直径为 150 nm，具有高度的淋巴系统趋向性。由于毛细血管内皮细胞间隙为 20~50 nm，而毛细淋巴管内皮细胞间隙为 120~500 nm，且基膜发育不全，故注射到组织内的纳米碳颗粒不进入血管，可迅速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，滞留、聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。设置隔离区和非隔离区，做好隔离技术。
消毒范围：上至下唇，下至脐平行线，两侧消毒至腋前线。
消毒：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单。
连接电刀、超声刀、吸引器、电子镜、气腹管，提前检查，避免故障。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
与巡回护士配合，将各管道与仪器相连接，并妥善固定，安装连接超声刀并调试，调节白平衡，连接气腹机，调节气腹压二氧化碳压力为 6~8 mmHg。备好擦拭镜头棉球。
术者在左乳晕上方 10~12 点切开 0.5 cm横切口，1~3 点切开 1 cm切口，右乳晕 10~12 点切开 0.5 cm切口。递艾利斯钳提拉皮缘，弯钳分离扩张切口，递 20 mL注射器将止血水（100 mL氯化钠注射液 1 袋、罗哌卡因注射液 2 支、肾上腺素注射液 1 支）注入周边皮下组织。用分离棒从小切口进入皮下组织，多次穿刺胸前壁预分离范围，50 mL注射器连接注水针浸润皮下组织（如图2-1-5、图 2-1-6）。
为避免直接应用器械钝性分离皮下组织导致层次混乱和皮下出血，需要向皮下组织与肌筋膜之间的间隙注入膨胀液。采用专用注水针连接 50 mL针筒，从 12 mm切口处向皮下注射膨胀液，边注水边进针，注水范围不超过胸骨上缘。膨胀液中的肾上腺素可以收缩血管并减少术中皮下隧道出血，而膨胀液中的罗哌卡因可有效地降低术后疼痛程度。需要注意，为了减少后续能量器械操作过程中产生过多雾气，需要在置入主穿刺器前，及时用纱布卷将膨胀液自切口挤出。
图 2-1-5 分离棒穿刺
图 2-1-6 注射膨胀液
递 10 mm穿刺器，置入镜头。建立胸壁另外两个穿刺点，分别在左右乳晕上边缘做 5 mm弧形切口，置入穿刺器（如图 2-1-7）。
图 2-1-7 观察孔及操作孔的建立
分别递镜下分离钳与超声刀。超声刀分离颈阔肌的深面，向上分离至甲状软骨，两侧到胸锁乳突肌外侧，用超声刀切开颈白线和颈前肌层，再切开甲状腺外层被膜。
用分离钳逐层暴露病变甲状腺，在气管位置用超声刀离断甲状腺峡部，切开甲状腺包膜自下而上进行相应的钝性或锐性分离，术中探查甲状腺中神经及时监测喉返神经，喉上神经，甲状腺上动脉及分支（如图 2-1-8、图2-1-9），必要时做好神经的防护。注入纳米碳使甲状腺及周围淋巴着色（如图 2-1-10、图 2-1-11），将瘤体及周围部分腺体组织完全游离，完整切除。
图 2-1-8 探查喉返神经
图 2-1-9 避免喉返神经的损伤
图 2-1-10 注射纳米碳
图 2-1-11 瘤体的浸染
超声刀清扫中央区淋巴结，骨骼化喉返神经。术中注意勿损伤甲状旁腺，可用试纸鉴别甲状旁腺组织，若损伤，必要时进行甲状旁腺的移植。
使用甲状腺专用穿刺套装中的取瘤袋。
如术中发生出血，应先用棉片擦拭寻找出血点再进行必要的止血，等待冰冻结果回报。再次检测喉返神经功能状态。如冰冻为良性，放置引流管，可吸收缝合线缝合。排除腔内二氧化碳，退出穿刺器，清点用物，消毒切口，依次用 3-0 可吸收缝合线及 5-0 聚丙烯不可吸收缝合线缝合。
协助手术医生清理患者身上的血渍；整理清洁手术间。
①评估：患者从进入手术室起需保持约 5 h，根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》术前、术中分别给予的评分，采取相应的预防措施。
②术前：术前评分为 11 分，为中风险患者，措施为：患者后背肩胛骨处粘贴预防性应用敷料，防止骨隆突处长期受压，皮肤及皮下组织发生压力性改变。肩部至骶尾部放置凝胶垫，骶尾部粘贴预防性应用敷料。双足后跟粘贴预防性应用敷料后，安置在下肢凝胶垫上，缓解足后跟与床面的摩擦力。检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者身上。
③术中：术中评分为 12 分，为中风险患者。措施为：在不影响术者操作的情况下，每隔 2 h进行下肢抬高减压。
④术后：查看患者皮肤情况，可采取侧卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：确保液路通畅，将输液器连接延长管至床头，便于麻醉药物的连接，留置针固定牢固。
②术中：加强巡视，关注液体滴速，及时更换液体，防止液体原因导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，去除延长管，妥善“U”形固定。
①术前：逐步调节头高足低位，避免血压的急剧下降。
②术后：及时去除薄红垫，缓解颈前肌和神经的牵拉劳损。
①术前：在待术间指导患者做踝泵运动；护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等；避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用液体加温仪防止热量散失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。术中禁止使用弹力袜，袜子应松紧适宜，但应避免足部上卷，腿部下卷，造成止血带效应。
③术后：手术结束变换体位时动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；术中使用温生理盐水冲洗术腔，可减少腹腔温度的降低和腹腔血管收缩的现象，进而减少术后不良反应；可酌情选择鼻温、耳温等核心体温的监测，适时给予措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
高碳酸血症的主要原因是CO 2 气腹压力过高，引起CO 2 潴留，严重时可出现呼吸性酸中毒。将CO 2 气腹压力设置在 6 mmHg，可以有效地维持空间，且可以避免CO 2 潴留。此外，术中合理调节呼吸机呼吸频率和潮气量也可减少高碳酸血症发生概率。术中如果发现高碳酸血症，可以降低CO 2 气腹压力，增大呼吸频率和潮气量，必要时可适量使用碳酸氢钠。
①术前：洗手护士应规范器械台上物品摆放的位置，保持各类物品整洁有序。洗手护士应提前 15~30 min洗手，保证有充足的时间进行物品的检查和清点。在整个手术过程中，应始终知晓各项物品的数目、位置及使用情况。
②术中：手术医生不应自行拿取台上缝针，暂时不用的缝针应及时交还洗手护士，不得乱丢或堆在手术区。同时，洗手护士应及时收回暂时不用或已经使用完的缝针，不得随意丢弃。台上缝针掉落应立即告知巡回护士妥善处理。术中使用过的缝针应及时与巡回护士共同清点其数量及完整性，避免意外情况的发生（如图 2-1-12）。
图 2-1-12 缝针的断裂
③术后：缝针数目及完整性清点有误时，立即告知手术医生共同寻找缺失的部分，必要时根据物品的性质采取相应辅助手段查找，确保不遗留于患者体内。若找到缺失的部分，洗手护士与巡回护士应确认其完整性，放置于指定位置，妥善保存，以备清点时核查。如采取各种手段仍未找到，应立即报告主刀医生及护士长，X射线辅助确认物品不在患者体内，需主刀医生、巡回护士和洗手护士签字存档，按清点意外处理流程报告，填写清点意外报告表，并向上级领导汇报。
①开台前，在无菌区域设置隔离区，所有接触过肿瘤的器械和敷料等放置于该区，不得与未接触过肿瘤的物品混淆放置。切口至器械台加铺无菌巾或无纺布，以保护切口周围及器械台面。隔离结束后撤除。
②切除标本部位的断端应用纱布保护，避免污染切口及手术区周边。
③术中吸引应保持通畅，随时吸除外流内容物，根据需要随时更换吸引器头。
④洗手护士：手不得直接接触隔离源（隔离器械、隔离区域、隔离组织），擦拭隔离器械的湿纱布勿作他用。切除病损后，接触过肿瘤的器械（腔镜器械、吸引器头等）、敷料等应放置在隔离区域，不得用于正常组织。
⑤标本：避免标本直接接触切口，使用取物袋及专用器械夹取离体标本放于标本盘内，并置于隔离区，器械不得用于其他操作。
⑥即撤：立即将接触过肿瘤的所有物品（器械、敷料、擦拭器械的湿纱布等）撤至隔离区域内，撤去隔离前铺置的无菌巾。
⑦冲洗：用未被污染的容器盛装冲洗液，彻底清洗手术野。
⑧更换：更换无菌手套、器械、敷料。
⑨重置无菌区：切口周围重新加盖无菌巾。
①喉返神经单侧损伤会造成声嘶，双侧损伤可造成窒息，为甲状腺手术后的严重并发症。左侧喉返神经较右侧长且左侧易受累。
②甲状腺手术导致喉上神经受损会引起饮水呛咳、音调低等症状。
甲状腺（如图 2-1-13）是脊椎动物非常重要的腺体，属于内分泌器官。在哺乳动物中它位于颈部甲状软骨下方，气管两旁，甲状腺控制使用能量的速度、制造蛋白质、调节身体对其他激素的敏感性。
甲状腺依靠制造甲状腺素来调整这些反应，有三碘甲状腺原氨酸（T 3 ）和四碘甲状腺原氨酸（T 4 ），这两者调控代谢、生长速率，还调节其他的身体系统。
甲状腺功能及作用：甲状腺是人体最大的内分泌腺。棕红色，分左右两叶，中间相连（称峡部），呈“H”形，20~30 g。甲状腺位于喉下部气管上部的前侧，吞咽时可随喉部上下移动。甲状腺的基本构成单位是腺泡，对碘有很强的聚集作用，全身含碘量的 90%都集中在甲状腺。
甲状腺激素的生理功能主要为：促进新陈代谢，使绝大多数组织耗氧量加大，并增加产热；促进生长发育，对长骨、脑和生殖器官的发育生长至关重要，尤其是婴儿期，此时缺乏甲状腺激素则会患呆小症；提高中枢神经系统的兴奋性。此外，还有加强和调控其他激素的作用及加快心率、加强心缩力和加大心排血量等作用。
图 2-1-13 甲状腺：前面观
人体内分泌腺之一。人体有两对甲状旁腺（如图 2-1-14），棕黄色，形似大豆，分别位于左右两叶甲状腺背面（或埋在其中）的中部和下部。主要功能为分泌甲状旁腺激素（简称PTH），调节机体内钙、磷的代谢。甲状旁腺功能低下或彻底摘除（如甲状腺手术切除时不慎误摘），则PTH分泌不足，使血钙渐渐下降，而血磷渐渐上升，导致低血钙性抽搐，甚至死亡。
图 2-1-14 甲状旁腺解剖
术中发生皮下气肿及纵隔气肿应如何预防？
皮下气肿和纵隔气肿与建立腹腔时CO 2 压力过高有关。临床表现为术后胸前壁、乳房、腋窝等皮下组织疏松位置出现捻发音。皮下气肿一般无须特殊处理，术后 1 d左右会自行吸收。但严重时，出现纵隔气肿，会引起呼吸、循环不稳定，应取坐位吸氧，必要时行胸骨上窝穿刺切开排气。预防皮下气肿的方法是在建腔初期减小CO 2 气腹：在置入第 2 个穿刺器前，将CO 2 流量和压力均设为“3”；置入第 2 个穿刺器后，随着操作空间逐渐增大，将CO 2 气腹逐渐调至 6~8 mmHg，流量调至 6~10 L/min。
（编者：郝俊有 李莉 田艳妮）