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患者梁某，女，62 岁，主因左胫骨骨折术后间断性疼痛 18 月余，近日疼痛加重，为求进一步诊治来我院门诊。入院诊断为“左胫骨骨折术后感染”。
体格检查：T 36.5℃，P 78 次/min，R 18 次/min，BP 142/80 mmHg，H 152 cm，W 70 kg，BMI 30.3 kg/m 2 （肥胖）。发育正常，营养中等，正常面容，自主体位，言语流利。全身皮肤及黏膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：左下肢肿胀明显，周围可见散在淤斑，压痛及叩击痛阳性，左胫骨前方及左踝内侧可见窦道形成，有血性分泌物渗出。左胫前皮肤可见10 cm×2 cm瘢痕组织，左髋关节活动度可，左膝关节活动度 0~40°，左踝关节活动受限。足背动脉搏动可触及。
辅助检查：CT检查示：左胫骨骨折术后改变。
实验室检查：白细胞计数 9.15×10 9 /L、中性粒细胞百分比 83.9%、嗜酸性粒细胞百分比 0.10%、血红蛋白 109g/L。
实施手术：左胫骨骨折术后感染内固定装置去除、感染灶清除、胫骨病损切除、抗生素骨水泥置入、胫骨截骨、胫骨延长、伊氏架安置术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统提前半小时处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：调整手术床使手术部位在送风口下方，手术床上铺置凝胶垫，床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：备数控气压止血仪下肢止血带及舒适的衬垫。
仪器设备：高频电刀、负压吸引器、数控气压止血仪、术中C型臂均处于备用状态；备液体加温仪和加温毯。
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，适当约束防止坠床，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 12 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：遵医嘱留置导尿；预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内）；选择适宜的下肢止血带，检查功能完整性后绑扎于术侧大腿中上 1/3 处并妥善固定，松紧度以能容纳一指为宜。预设术中使用压力和时间。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点台上所有用物（特殊物品：标记专用橡胶塞），并与洗手护士一起核对外来器械患者信息、内植入物申请单患者信息，确认无误后打开外来器械，根据内植入物清点单逐项清点。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认，并确认相关植入物及器械信息无误并可以使用，有无备血。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
输液侧上肢外展于托手板上，远端关节高于近端关节，上肢外展不超过90°，以免损伤臂丛神经；另一侧上肢置于同侧身体一侧功能位并使用清洁中单适当约束，防止与手术床沿等金属接触而发生电灼伤。
协助消毒，观察消毒效果；协助穿无菌手术衣，手术人员就位；连接电外科设备，吸引器，调节无影灯，止血带充气开始工作。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，大量冲洗时，严格把握更换吸引器瓶时机，做好出血量统计；术中输血应与麻醉医师共同核对并及时做好输血记录；手术时间大于 2 h后，每半小时对患者受压部位减压一次；注意保暖，预防术中低体温发生；及时与洗手护士核对记录植入物型号、批号；提前备好C型臂透视；监督手术团队的隔离技术操作；及时准确填写手术各项文书记录。
根据术者要求调节灯光、电外科设备等仪器设备；及时供应手术台上所需一次性无菌物品、冲洗液及相关植入物并做好记录。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数；C型臂透视后及时关闭手术门。
离体的标本，与手术医生共同确认放置于标本柜，并做好登记。
关闭切口前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，包括外来器械，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，做好交接。
通知保洁员清洁手术间，并对所有高频接触的物表做清洁消毒，将使用的仪器设备及时归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小骨包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：四肢器械、锤子小包、大力剪小包、凿子小包、刮勺小包、克氏小包（备）、髓核钳（备）。
无菌物品：消融电极A2、吸引器连接管、吸引器头、2-0 号慕丝线、9×24 角针、手套、22 号刀片、15 号刀片、20 mL注射器数个、橡胶塞、电动冲洗枪、冰块状 0.9%氯化钠注射液 500 mL，5 号韧带线数根。
内植入物：伊氏架各组件、骨修复材料。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。铺置三个无菌器械台，设置隔离区和非隔离区，做好隔离技术。
消毒范围：手术区周围消毒，上下各超过一个关节。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单。
连接电刀、吸引器管路，并妥善固定。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
左小腿前侧原皮肤破溃处切开，分离软组织，暴露骨折断端，见中下段胫骨骨缺损，断端形态不规整。
使用专用改锥去除内固定装置，待如数取出后，清洗取出物表面，交于巡回护士浸泡于含氯消毒液中 30 min，干燥后密封保存。刮勺、咬骨钳刮除骨缺损及髓腔内炎性肉芽组织。20 mL注射器留取标本，并抽取生理氯化钠溶液至 15 mL放置于隔离区，术后送细菌培养。断端使用截骨器打孔，骨刀截平断端，骨组织及髓内组织送病理检查。此操作中使用的器械敷料都放置于隔离区，严格执行隔离操作。
连接冲洗枪，大量生理氯化钠溶液冲洗感染灶。明胶海绵充分止血。冲洗完毕，更换手套、器械，术区撤去已污染敷料，重新加盖无菌敷料。缝线全层缝合切口。
骨水泥中的水剂抽到 20 mL注射器中备用，先将粉剂与抗生素混合，加入适量备好的骨水泥水剂，充分搅拌至面团状。去除韧带线缝针，双股线打结备用，将搅拌好的水泥团成珠状于韧带线上，制成水泥链，装入无菌袋中并放入水碗降温备用（如图 1-11-1）。
图 1-11-1 抗生素骨水泥链
将小腿环形外固定架套上左下肢，调整近端环远端环位置妥，选择 4.0/5.0骨针对胫骨远近端进行固定，连接片或连接柱将骨针连接到外固定环上，2.0克氏针/橄榄针进行固定，通过C型臂透视，确定位置良好后再将其余骨针打入，并连接好螺丝螺母进行固定，牵张器固定用骨针，拧紧螺母，克氏剪裁剪克氏针，折弯器折弯（打入橄榄针时，用橡皮片插入橄榄枝一侧，便于确认橄榄枝后期拔出时的方向），大力剪剪去骨针多余部分（如图 1-11-2）。
图 1-11-2 安装伊氏架
取左小腿胫骨结节下内侧 2.0 cm切口，充分暴露胫骨，确定要截骨的位置。使用联排微创截骨器，2.5 mm钻头及骨刀截骨，钻头使用冰水降温，调整外固定架于合适位置，C型臂透视胫骨完全离断，彻底止血，置入骨修复材料。清点用物后，逐层关闭切口。
将制作的骨水泥链珠置入骨缺损部位，清点用物无误后关闭切口。
酒精敷料包裹针道，纱布棉垫包扎手术切口，松紧适宜。
整理、清洁手术间。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；术中使用温生理盐水冲洗术腔，可减少颅腔温度的降低和脑血管收缩的现象，进而减少术后不良反应；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
①明确进行污染切除时即为隔离开始。开台前，在无菌区域设置隔离区。切口加铺无菌巾或无纺布，以保护切口周围及器械台面，隔离结束后撤除。
②保护皮肤：切口平整粘贴手术贴膜。
③术中吸引应保持通畅，并及时更换吸引器头。
④洗手护士的手不得直接接触隔离源（隔离器械、隔离区域、隔离组织），擦拭隔离器械的湿纱布勿作他用。切除病损后：接触过肿瘤的器械、敷料等应放置在隔离区域，不得用于正常组织。如先使用外来器械进行固定，再切除病损，在病损切除后仍需再次使用相同的外来器械时，应启用备份；如先切除病损，再进行固定时，需妥善安置外来器械，防止器械被污染而影响使用。
⑤标本：使用专用器械夹取离体标本放于弯盘或方盘（巨大标本如为半骨盆时）中，并置于隔离区，器械不得用于其他操作。
⑥即撤：立即将接触过肿瘤的所有物品（器械、敷料、擦拭器械的湿纱布等）撤至隔离区域内，撤去隔离前铺置的无菌巾或无纺布。
⑦冲洗：用未被污染的容器盛装冲洗液彻底清洗手术野。
⑧更换：更换无菌手套、器械、敷料。
⑨重置无菌区：切口周围至托盘重新加盖无菌巾或无纺布。
（1）使用前确认恒温箱工作状态正常。
（2）按需摆放，箱内摆放不应过分密集，确保恒温箱箱体内空气正常流通。
（3）放入之前应确保液体包装完好不破损。
（4）恒温箱温度常规设置为 37℃，不得随意调节，以免水温不适，烫伤患者，或降低患者体温。
（5）液体宜提前放入，标注年月日时间，签全名，随用随取，随取随加。
（6）血液制品、静脉输注液体加温需遵医嘱使用专业仪器设备。
胫骨，位于小腿内侧部。上端膨大，向两侧突出为内侧髁和外侧髁。两髁上面各有一关节面，与股骨髁形成关节。两上关节面之间的粗糙小隆起称髁间隆起。外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关。上端前面的隆起称胫骨粗隆。内、外侧髁和胫骨粗隆于体表均可扪到。胫骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平坦的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着的骨间缘。后面上有斜向下内的比目鱼肌线。胫骨体上、中 1/3 交界处，有向上开口的滋养孔。下端稍膨大，其内下方为内踝。胫骨下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。胫骨下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。内踝可在体表扪到（如图 1-11-3）。
图 1-11-3 胫骨与腓骨
外来器械的使用，如何遵循隔离技术操作？
手术过程中需要在不同部位进行手术切口，涉及无菌组织和感染组织。外来器械部件繁多，且唯一性强，如何保护外来器械不被污染是器械护士特别要关注的，可以从以下两方面来解决：一方面，备多个无菌器械台，一个用于设置隔离区，放置污染的器械、敷料等；一个放置截骨工具及骨水泥制备工具；最后一个放置伊氏架各部件。外来器械中用于处理污染切口的器械提前置于隔离区，使用之后不得再与无菌器械混放。另一方面，高频使用器械，如电钻，可提前备 2 把或接触过污染组织后，40 cm×40 cm无菌保护套进行覆盖。
（编者：郭姣 高未印 曹英锋）