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患者温某某，男，41 岁，因双侧髋关节疼痛并跛行 1 年余，右侧为著，于 2022 年 12 月 12 日就诊我院骨科，建议手术治疗，入院诊断“双侧股骨头缺血性坏死”。
体格检查：T 36.0℃，P 78 次/min，R 20 次/min，BP 134/85 mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神可，体位：自主，言语流利，查体合作；全身皮肤及黏膜无黄染，皮肤弹性好，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：头颅大小正常，无畸形。脊柱生理弯曲存在，双侧髋关节、膝关节、踝关节无明显红肿畸形；双侧腹股沟中点压痛阳性，右侧为著；双侧髋关节活动范围无明显受限，右下肢 4 字试验阳性，左侧阴性；双下肢远端血运、感觉正常。
辅助检查：MRI片示：双侧股骨头信号异常，考虑缺血坏死。双侧髋关节少量积液。CT片示：右侧股骨头内异常密度影，考虑股骨头缺血性坏死。
实验室检查：白细胞 6.365×10 9 /L，中性粒细胞 61.861×10 9 /L，红细胞4.2×10 12 /L，血红蛋白 120 g/L。
实施手术：右侧股骨头坏死血管部分切除伴吻合带血管蒂腓骨移植、右股骨钻孔减压死骨去除同种异体骨植骨术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：术区可透视，调整手术床以保证手术部位和器械台位于送风口下方，垫凝胶垫床单位铺置平整，预防压力性损伤。
仪器设备：气压止血带主机、显微镜、高频电刀、负压吸引器、C型臂等提前调试处于备用状态。
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认左前臂液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 9 分，属于中风险，采取相应预防措施。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
取仰卧位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，四人同时向床头侧轻抬患者置于手术床上；巡回护士用保护膜保护患者双眼。健侧上肢手心向内自然放在身体的同侧，用单子包裹。患侧上肢放在托手板上并建立静脉通道。负极板贴于左侧大腿外侧，检查患者身体与金属有无接触，床单拉至平整，棉被覆盖非消毒区保暖，检查液路和尿管是否通畅（如图 1-10-1）。
图 1-10-1 取仰卧位
协助消毒，观察消毒效果；连接电外科设备、吸引器、电动冲洗枪，调节无影灯。
将气压止血带机器连接好置于患侧头端。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
设置止血带压参数，驱血充气。
取完部分带血管蒂腓骨关闭前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录，止血带放气。
在C型臂辅助下进行股骨钻孔减压、死骨去除、同种异体骨植骨、带血管蒂腓骨的植入和显微镜辅助下血管吻合。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。
根据术者要求调节灯光、电外科设备、显微镜、止血带参数仪器设备；及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小骨包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：四肢器械、显微和髋关节专用小包。
无菌物品：吸引器连接管、医用手术薄膜、2-0 不可吸收编织线、9×24角针、手套、（22、15、11）号刀片、显微镜保护套、无菌标记笔，（0、4-0）可吸收缝线、8-0 普理灵、无菌气压止血带、A5 消融电极、20 mL注射器。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。
消毒范围：手术区周围消毒、上下各超过腓骨和髋一个关节宽度。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴医用手术薄膜。
连接吸引器、电刀和电动冲洗器，将电刀头导线、吸引器连接管等按照“上肢等长”原则预留好长度，一起固定于术者一侧，使用前应检查其功能和完整性。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
右小腿上段外侧在腓骨小头下 6.0 cm处做标记，于标记点以远沿腓骨纵轴行纵形切口，切开皮肤皮下组织，显露腓骨长肌（如图 1-10-2），在腓骨长肌及比目鱼肌间隙分离暴露腓骨，在腓骨小头下 6.0 cm处标记，向远端测量约 7 cm处标记，将腓骨表面附着的腓骨长肌剥离，用线锯自两标记点处将腓骨截断，然后将腓骨向后翻转，剥离腓骨处附着趾长伸肌，显露腓动脉，见腓动脉有较大穿支进入腓骨瓣内，将腓动脉远端游离并自截骨处结扎，腓动脉近端自蒂部结扎，完全游离切取的腓骨瓣并将其用肝素钠盐水纱布包裹，盐水冲洗小腿切口，切口内放置 100 mL引流管，0 号可吸收缝线缝合筋膜及皮下，4-0 皮针可吸收缝线皮内缝合切口，无菌敷料包扎。在右侧腹股沟韧带中点外侧做长约 15 cm纵形切口，暴露股直肌，于股直肌与阔筋膜张肌间隙处分离，显露旋股外侧动脉横支，见血管条件良好，将血管远端结扎备用；经股直肌与股中间肌间隙向深部显露，见股骨颈及右侧髋关节囊，“T”形切开关节囊显露股骨头，见股骨头外形无明显塌陷及褶皱；平行于股骨颈纵轴于其中上部做长约 3.0 cm宽约 2.0 cm骨槽，将该部位松质骨留取备用，用球形骨钻经股骨颈骨槽向股骨头部钻入，行股骨头髓腔减压，并在C型臂透视下将骨槽扩大至股骨头关节面下，一次性脉冲冲洗枪冲洗创面创腔，将股骨头下死骨取出后放置健康松质骨或同种异体骨，测量股骨头下骨槽长约 4.0 cm，将游离腓骨瓣自股骨颈骨槽内向股骨头内置入，再次透视见腓骨瓣位置良好，用人工骨填塞将腓骨瓣于髓腔固定紧实；显微镜下探查并修整腓骨瓣上腓动静脉及旋股外侧血管降支断端，见旋股外侧血管射血良好，在血管夹辅助下用 8-0 普理灵吻合动脉及伴行静脉，松血管夹见血管再通灌注良好，吻合口无明显漏血，盐水冲洗切口，将剩余同种异体骨植入股骨颈骨槽内，切口内放置 100 mL引流管。
图 1-10-2 取带血管蒂腓骨
检查有无出血，冲洗，清点所有用物。
消毒皮肤，0 号可吸收缝线缝合筋膜及皮下层，4-0 皮针可吸收缝线皮内缝合切口，无菌敷贴包扎，再次清点用物。
协助手术医生包扎伤口，收拾器械整理、清洁手术间。
①评估：患者从进入手术室起需保持仰卧位约 5 h，根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》术前、术中分别给予的评分，采取相应的预防措施。
②术前：术前评分为 8 分，为中风险患者，措施为：肩部至骶尾部放置凝胶垫，骶尾部粘贴预防性应用敷料；检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，用气压止血带前应选择合适型号的袖套，衬垫应软、无褶皱、全包裹，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者身上，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体和双手造成压力性损伤。
③术中：术中评分为 10 分，为中风险患者。措施为：在不影响术者操作的情况下每隔 2 h进行上肢和头部抬高减压。
④术后：查看患者皮肤情况，可采取侧卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：确保液路通畅，将输液器连接延长管至床头，便于麻醉药物的连接，留置针固定牢固，以防脱出，固定时将留置针“Y”形部件下垫小纱块预防器械相关性压力损伤。
②术中：加强巡视，关注液体滴速，及时更换液体，防止液体原因导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，去除延长管，妥善“U”形固定。
①酌情调节患者脖颈扭转角度，避免因过度扭转造成静脉回流和通气障碍，防止发生颈椎损伤。
②为降低术中静脉压和颅内压，患者头部应高于心脏，但躯干的高度不应超过 30°，以免增加空气栓塞的风险。
③做好眼睛保护，以防干涸和消毒液溅入。麻醉架和托手板摆放至合适位置，避免影响图像采集。
①术前：在待术间指导患者做踝泵运动；护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等；避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用加温仪防止热量散失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。术中禁止使用弹力袜，且松紧适宜，但应避免足部上卷，腿部下卷，造成止血带效应。
③术后：手术结束动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；术中使用温生理盐水冲洗术腔，可减少体腔温度的降低和血管收缩的现象，进而减少术后不良反应；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
显微器械的管理：显微器械比较贵重、精细和稀缺，显微器械的管理在使用过程中管理好、使用好是重点，需要掌握一定技巧。
使用前应检查其功能和完整性，及时更换或报修；禁止使用已严重损坏和磨损的产品，防止使用中断裂，甚至遗留体腔。使用时轻拿稳放，术后分开清点、存放，必要时放保护套，以免相互磕碰损伤。显微器械小巧、精细、易损，质量要求高，各部件的清洗、消毒、摆放由专职护士管理，专科专用。
显微镜的使用：显微镜的适用范围为应用眼科、血管外科、整形外科、骨科、创伤外科、耳鼻外科、脑外科等精细手术；应用在血管、神经、肌腱等精细部位手术。
显微镜的日常维护：正确使用、维护与保养，禁止采用高压、熏蒸等方式消毒手术显微镜；注意防尘、防潮、防高温或温差剧变；显微镜应防止振动和撞击，宜固定手术间放置，用后及时收拢各节横臂，拧紧制动旋钮，锁好底座的固定装置；导光纤维和照明系统要正确使用，勿强行牵拉和折叠，定期清洁；严禁随意拆卸可卸部件，保持各部位的密闭性。
髋关节，由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。髋臼内仅月状面被覆关节软骨，髋臼窝内充满脂肪，又称为Haversian腺，可随关节内压的增减而被挤出或吸入，以维持关节内压的平衡。在髋臼的边缘有关节盂缘附着。加深了关节窝的深度。在髋臼切迹上横架有髋臼横韧带，并与切迹围成一孔，有神经、血管等通过（如图 1-10-3）。
图 1-10-3 股骨头和股骨颈的血管
1.显微镜使用如何做到防尘、防潮、防高温？
①使用完毕用防尘布罩盖住显微镜，保持光学系统的清洁。
②透镜表面定期用橡皮球将灰尘吹去，然后用脱脂棉蘸 95 : 5 的乙醚和无水酒精混合液，轻轻擦拭镜头表面，从中央到周边反复轻抹至干净，切勿擦拭镜头的内面，以免损伤透镜；勿用乙醇、乙醚、丙酮擦拭显微镜镜身。
③平时每天用拭镜纸抹拭镜头表面即能达到清洁目的。
④存放间应有空调器控制温湿度，相对湿度不超过 65%，以保持仪器的干燥。暂不使用的光学部分应放置于干燥箱或干燥瓶内，同时加入硅胶干燥剂。如果镜筒内受潮，应将目镜、物镜和示教镜等卸下，置于干燥箱内干燥后再用。
2.日常工作中我们应该如何使用显微镜？
①松开底座刹车，移动显微镜至手术床旁的合适位置，并固定底座刹车。
②将制动手轮放松，根据手术部位安放显微镜，使显微镜位于可调节范围的中间位置，正对手术野的中心，重新旋紧制动手轮。
③插上电源插座，摆放脚控开关，开启显微镜电源开关。
④光源应从最小的亮度开始调节至合适。
⑤目镜需根据术者的瞳距和眼睛的屈光度进行目镜的调节，再调节物镜焦距，达最大清晰度。
⑥术中调节时应无菌操作，使用一次性无菌显微镜透明塑料薄膜袋，套住显微镜的镜头及前臂（图 1-10-4），剪去镜头下的薄膜，方便术者观看。或将各调节手轮用无菌手套套上后再进行调节。禁止包裹显微镜的光源，避免温度过高。
图 1-10-4 术中使用显微镜
⑦可根据需要摄取目镜中所见的影像。
⑧使用完毕应将亮度调至最小时再关闭电源开关，以延长灯泡的使用寿命。
（编者：辛海峰 高未印）