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患者潘某某，女，101 岁，因外伤致右髋部疼痛伴活动受限 5 h，于 2022年 10 月 31 日就诊我院骨科门诊，建议手术治疗，入院诊断“右股骨粗隆间骨折”。
体格检查：T 36.0℃，P 76 次/min，R 18 次/min，BP 140/78 mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，神志清醒，言语流利，查体合作；全身皮肤及黏膜无黄染，皮肤弹性好，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：脊柱正常生理曲度存在，各棘突及椎旁软组织无压痛及叩击痛。右髋部皮肤完整。右下肢呈外展外旋畸形，髋关节活动度因疼痛拒查，腹股沟中点压痛阳性，大粗隆部叩击痛及下肢纵向叩击痛阳性，双下肢末梢感觉正常。血运好，足背动脉、胫后动脉搏动可触及。
辅助检查：骨盆正位：右髋股骨颈骨折，右股骨粗隆间骨；诊断：右股骨粗隆间骨折。
实验室检查：白细胞 6.653×10 9 /L，中性粒细胞 60.861%，红细胞4.1×10 12 /L，血红蛋白 110 g/L。
实施手术：右股骨粗隆间骨折闭合复位髓内针内固定术。
麻醉方式：腰麻。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：术区可透视，调整手术床头于送风口下方，垫长方形凝胶垫床，单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：根据牵引部位，将适配器及牵引架调试成右侧安置于手术床上，处于备用状态（如图 1-9-1）。
图 1-9-1 牵引床
仪器设备：负压吸引器、电刀系统提前调试好，处于备用状态。
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认左前臂液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 9 分，属于中风险，使用泡沫敷料、水胶体、凝胶垫、棉垫和绷带对枕部、肩胛部、骶尾部、手足部等部位给予稳妥的保护和固定（如图 1-9-2）。
图 1-9-2 老年患者皮肤保护
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
图 1-9-3 牵引床体位
取牵引床位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，四人同时轻抬患者移动至床头侧；健侧置于健侧托手板上，患侧手臂置于胸前，会阴柱插入牵引床右侧孔内，双脚放脚蹬内，妥善包扎固定，头架置于托手板一侧，侧挡板阻挡患侧肩处。床单拉至平整，棉被覆盖非消毒区保暖，检查液路和尿管是否通畅。
右下肢伸直、牵引、内收，左下肢屈曲外展，G型臂透视见右股骨粗隆间骨折复位可，骨折断端复位满意。协助消毒，观察消毒效果；连接吸引器和电刀，调节无影灯。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；注意地面卫生，打开手术无影灯，保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。
根据术者要求调节灯光和仪器参数；及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，根据手术间大小控制手术间参观人数。
在关闭腔隙前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小骨包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：四肢器械、髓内针专用器械。
无菌物品：吸引器连接管、颅脑手术薄膜、0 号不可吸收编织线、10×28角针、手套、22 号刀片、电刀头、0 号可吸收缝线、100 mL负压引流球、皮肤吻合器、50 mL注射器。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。
消毒范围：右髋及右下肢皮肤消毒、上下各超过髋一个关节。具体操作为以右股骨大粗隆为中心向上消毒到腰腹部与脐水平线对齐；向下消毒到膝关节以下；向内侧要过腹中线，包括整个会阴区；向外要过股骨后中线，其总的原则就是在手术刀口周围 30 cm以上。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴颅脑手术薄膜。
连接吸引器和电刀头，将电刀头导线、吸引器连接管等按照“上肢等长”原则预留好长度，一起固定于术者一侧，使用前应检查其功能和完整性。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
取右股骨近端外侧切口，长约 3 cm，钝性分离外展肌，显露大转子顶点。以大转子顶点处为入口，钻入导针至骨折断端，G型臂透视见导针位置及深度适宜。近端开口，开口软钻及开口管状钻扩髓满意后，置入髓内钉主钉，G型臂透视下调整深度及前倾角合适。将拉力钉套筒穿过拉力钉导向模块并锁扣住，对准相应皮肤位置作一 2 cm小切口，将内套筒穿过并顶住骨皮质。置入拉力钉导针，测深，手动置入拉力钉。移除抗螺旋杆后，拧入加压螺钉直至螺丝刀上的蓝线标记与拉力钉套筒口齐平，最后置入远端交锁钉。G型臂透视确认锁定无误，拆除锁定支架、安装尾帽，G型臂确认尾帽安装无误，骨折解剖复位。清点敷料及器械无误，冲洗，止血，留置负压引流管一根，10×28 角针穿 0 号不可吸收编织线固定（如图 1-9-4）。
图 1-9-4 术中配合
检查有无出血，冲洗，清点所有用物。
消毒皮肤，0 号可吸收缝线缝合筋膜及皮下层，皮肤吻合器订皮，再次清点用物。
协助手术医生包扎伤口，收拾器械整理、清洁手术间。
①评估：患者从进入手术室起需保持牵引床位约 1.5 h，根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》术前、术中分别给予的评分，采取相应的预防措施。
②术前：术前评分为 8 分，为中风险患者，措施为：头肩部至骶尾部放置凝胶垫，骶尾部粘贴泡沫敷料，会阴柱用泡沫敷料包裹，足跟、足背用泡沫敷料凝胶垫和棉垫包裹；检查监护导联线、吸氧管与患者皮肤用盖单隔开，也可在侧挡板与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被和敷料盖于患者身上，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体和双足造成压力性损伤。
③术中：术中评分为 9 分，为中风险患者。措施为：在不影响术者操作的情况下缝合时放松牵引进行下肢和双足减压。
④术后：查看患者皮肤情况，可采取平卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：确保液路通畅，便于麻醉药物的给入，留置针固定牢固，以防脱出，固定时将留置针“Y”形部件下垫小纱块预防器械相关性压力损伤。
②术中：加强巡视，及时更换液体，防止因液体滴入不畅和滴空导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，妥善“U”形固定。
酌情调节患者脖颈扭转角度，避免因过度扭转造成静脉回流和通气障碍，防止发生颈椎损伤，做好眼睛保护，以防干涸和消毒液溅入。
①术前：在待术间指导患者做踝泵运动；护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等；避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其应避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用加温仪防止热量散失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。
③术后：手术结束动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予保暖措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
①应将外来手术器械信息与患者信息相关联，实现可追溯。
②使用前根据器械清单需确认外来器械品名、型号、数量、性能以及查看其完整性，遵循第四篇手术物品清点要求进行清点。
③及时记录植入物的名称、数量及使用情况。
④使用后应及时去除明显的残留组织、骨屑、血液等，采用封闭的方式运送至消毒供应中心，并由专人进行清点核对。
①在进行摆放骨科牵引手术体位前，应先进行麻醉，麻醉起效后，由医师与巡回护士共同配合完成摆放。
②此类手术多为老年患者，因此，需要特别注意在搬运患者过程中动作轻柔，避免再次骨折的发生，同时注意对皮肤褶皱处及骨隆突处进行保护，避免压疮。
③不需要进行牵引的身体部分，应遵循使患者舒适的原则摆放。
①麻醉药物导致的体温调节障碍：麻醉药抑制血管收缩，抑制了机体对温度改变的调节反应，患者只能通过自主防御反应调节温度的变化，核心体温变动范围约在 4℃以内。
②手术操作导致的固有热量流失：长时间手术，使患者体腔与冷环境接触时间延长，机体辐射散热增加。
③手术间的低温环境。
④静脉输注未加温的液体、血制品。
⑤手术中使用未加温的冲洗液。
⑥其他：术前禁饮禁食、皮肤消毒、患者紧张等因素的影响。
⑦新生儿、婴儿、严重创伤、大面积烧伤、虚弱、老年患者等为发生低体温的高危人样。
股骨是大腿的骨性结构，近端与髋臼构成髋关节，远端与胫骨近端及髌骨形成膝关节。临床上将股骨分为两端一体，近端为球样股骨头，与髋臼形成髋关节，向下延续为股骨颈。股骨头颈血供相对不足，容易出现缺血。股骨颈基底外上方为股骨大粗隆，内下后方是股骨小粗隆，大小粗隆间，前方是转子间线，后方是转子间嵴。大小粗隆及周围有诸多肌肉附着。股骨体为股骨干，向前外轻度弯曲（如图 1-9-5）。
图 1-9-5 股骨
1.牵引床体位易引发很多并发症，比如神经损伤和术中获得性压力性损伤等，摆放时如何避免呢？
①头、颈、躯干遵循平卧位摆放原则，保持舒适位。
②上肢健侧手臂可置于身体一侧，用托手板保护；为避免对手术区域的影响，患侧手臂可屈曲置于腹部，并使用手臂约束带进行约束，肩部可给予合适厚度的保护垫进行支撑。患侧上肢，也可用手术时手臂的悬吊方式进行悬吊固定。
③会阴部牵引架与手术床连接部，有一圆柱结构，挡于两腿之间，给予身体一个抵抗力，以达到腿部牵引的目的。需避免此圆柱对会阴部造成局部压伤，应给予保护垫进行保护。
④足部两腿的支撑固定主要依靠牵引架足部的力量，因此，足部承受压力比较大。在固定足部时，应给予稳妥的保护及固定。
⑤约束时注意避免绳索或其他物品卷折，造成人为压迫。
2.老年人是低体温发生的高危人群，如何做好预防？
①注意覆盖，可将肩颈被或分体被预加热，减少体温的流失，另外，尽可能减少皮肤暴露。
②使用加温设备，可采用充气式加温仪等加温设备。
③用于静脉输注及体腔冲洗的液体宜给予加温至 37℃。
④老年人除采取上述保温措施外还需要额外预防措施防止非计划性低体温，如可在手术开始前适当调高室温，设定个性化的温度。
3.股骨粗隆间骨折闭合复位髓内针内固定术常见于高龄老人，对于高龄老人我们如何采取个性化护理措施？
①术前访视。老年人术前长期卧床常常有压疮、肺部感染等并发症。在实际工作中经常会遇到术前患者皮肤已出现压伤，如果我们访视期间发现皮肤问题，可提前做好防护准备及减少不必要的纠纷。同时，术前访视进行心理疏导、讲解、配合要点等，可消除患者及家属的顾虑，使患者术中达到良好的配合。
②防止皮肤受压。膝关节、踝关节及足部用棉垫、水胶体和专用脚套包裹，一般足底部 3 cm厚度，足背部 1 cm厚度，脚趾外露，再予固定。密切观察脚趾的颜色，如足趾颜色发生变化重新打开固定，以防缺血性损伤。会阴支持柱用棉垫包裹后再予安装，男性患者应将外生殖器用纱布包裹后固定于耻骨联合处以避免牵引时压伤。对术前已有会阴红肿青紫的可在会阴支持柱上包裹泡沫敷料，减轻牵拉后对会阴的挤压。患者术前卧床时间较长，臀部贴水胶体和加垫高分子体位垫。保持床单平整是预防臀部压伤的一项基本护理措施，因此，巡回护士在牵拉完毕后一定要伸手将患者身下的床单拉平整，将皮肤拉平，皮肤松弛者尤甚。巡回护士应协助患者非手术部位的活动，观察患者皮肤颜色及温度，注意室温变化，注意患者的保暖，避免因局部过冷而影响血液循环。时间较长的手术，加强观察脚趾的颜色，如颜色变深暗，务必打开重新固定，以防缺血性损伤。
③维持皮肤完整。患者在麻醉后感知觉做好局部皮肤的保护措施，以减少皮肤挤压，防止擦伤及压疮的发生。避免局部组织长期受压，保护骨隆突处和支持身体空隙处，臀部必须加垫海绵垫。避免摩擦力和剪切力的作用，为患者搬动至牵引架上动作要平稳、轻柔，避免拖、拉、推等动作，保持床单清洁、平整、干燥、无碎屑，尤其是高龄、较长时间卧床及背部有皮肤破损者。
④正确使用电刀及电极板。电极板一般放在患者健侧臀部下面并紧贴皮肤，手术过程中保持肢体绝缘，重点检查足部、手臂及患侧胸部，避免接触金属物，以防止非手术部位灼伤。
⑤防止化学烧伤。高龄患者皮肤弹性差、松弛、皱褶、干燥等特点或术前有水肿、营养不良、皮肤感觉障碍等易破易损，消毒液不能过多，以防流至身体低处引起潮湿。
（编者：辛海峰 高未印 曹英锋）