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患者张某某，男，30 岁，因车祸外伤，于 2022 年 4 月 20 日收入院，入院诊断为“左侧髋臼骨折”。
体格检查：T 36.9℃，P 85 次/min，R 20 次/min，BP 120/65 mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，神志清醒，言语流利，查体合作；全身皮肤及黏膜无黄染，皮肤弹性好，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：头颅大小正常，无畸形。脊柱生理弯曲存在，下腹部耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压与分离试验（+）；局部压痛，活动受限，肢端血循可，皮肤感觉可，足趾活动可。双膝、右踝及左足背见皮肤擦伤，流血，右足趾血循可，皮肤感觉可，右下肢肌力Ⅴ级。双上肢血循可，活动可，皮肤感觉可，肌力Ⅴ级。腰椎无叩痛及压痛，其余四肢大关节未见明显异常。四肢生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：骨盆正位X射线检查示：左侧髋臼前柱骨折。
实验室检查：白细胞 6.63×10 9 /L，中性粒细胞 60.81%，红细胞 4.0×10 12 /L，血红蛋白 108 g/L。
实施手术：天玑骨科手术机器人辅助下骨盆骨折内固定术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：术区可透视，调整手术床头于送风口下方，垫凝胶垫床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：碳纤维床准备，将碳纤维配件安置于手术床上，处于备用状态（如图 1-8-1）。
图 1-8-1 碳纤维床
仪器设备：高频电刀、负压吸引器、机器人（如图 1-8-2）、G型臂等提前调试处于备用状态。
图 1-8-2 天玑机器人
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认左前臂液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 12 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：遵医嘱留置导尿，预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内），连接静脉通路延长管。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
取仰卧位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，四人同时向床头侧轻抬患者置于碳纤维床可透视区；巡回护士用眼膜保护双眼，双小腿置于“小腿型”凝胶垫上，负极板贴于大腿外侧，检查患者身体与金属有无接触，双上肢放于托手板上用小单包裹固定，床单拉至平整，棉被覆盖非消毒区保暖，检查液路和尿管是否通畅，安置托盘于合适位置。
协助消毒，观察消毒效果；连接电外科设备，吸引器，调节无影灯。
NDI于尾端，机械臂安装合适置于患侧偏向头端（如图 1-8-3）。
图 1-8-3 机器人摆位
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
安置示踪器于患者对侧髂前上棘向尾端。
在技师辅助下进行图像采集、螺钉规划，机器人辅助下导针和空心钉置入。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。
根据术者要求调节灯光、电外科设备、机器人参数仪器设备；及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数。
在关闭前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小骨包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：大骨科或脊柱固定器械、各种专用体位垫和机器人专用小包。
无菌物品：吸引器连接管、无菌贴膜、2-0 不可吸收编织线、9×24 角针、手套、15 号刀片、机器人专用保护套、G型臂保护套和 20 mL注射器。
内植入物：骨科内固定专用器械。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品，并配置肾上腺素局麻药。设置隔离区和非隔离区，做好隔离。
消毒范围：上到脐平行线、下至大腿上 1/3，两侧到腋后线。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴医用手术薄膜。
连接吸引器，检查机器人专用器械保证型号一致，使用前应检查其功能和完整性（如图 1-8-4）。
图 1-8-4 机器人专用器械
展开无菌套，卡环放进无菌套至底边，齿端向外，将无菌套捋平，将卡环与基座紧密固定，将无菌套外翻，露出卡环，用手术刀将卡环区域封膜行十字切口，洗手护士负责将底座和标尺安装至机械臂末端，巡回护士负责将无菌套包裹机械臂（如图 1-8-5）。
图 1-8-5 安装无菌保护套、卡环
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
15 号刀切皮，将患者示踪器置于对侧髂前上棘向尾端。
开机，输入张某某的个人信息及手术部位，进行机械臂工具选择。配型完成后，将组装好带标尺的机械臂放到手术野的前柱中心，采集入口位、闭孔出口位和骨盆正位像，将标尺中 10 个标记点全部清晰显示在拍摄的图像。分别传输图像至软件，完成后点击进入图像配准；确认标记点合理准确后，与术者一起在软件图像中做出口和入口螺钉位置和长度的规划。将机械臂放置于适当位置（偏尾端），放下支撑保证机械臂稳定；点中软件界面上的螺钉，点击“模拟”按钮；选择合适导向器，点击“模拟”查看机械臂运动路径，确认运动路径安全后点击“确认”。
机械臂前端卸下标尺，换装预选好的导向器；长按运行按钮，机械臂按照模拟路径运动到预选位置，导向器到位后，放置套筒，沿套筒指位置做皮肤切口，直达骨面，将合适规格的导针沿导向器置入合适的深度（如图1-8-6）。
图 1-8-6 机械臂运动和导针植入
机器人导航结束，将机械臂移至安全无菌区域，透视骨盆入口位、出口位和侧位，验证所有导针位置符合手术要求，术者沿导针依次拧入空心螺钉，透视验证。
检查有无出血，用未被污染过的注射器冲洗术腔，清点所有用物。
消毒皮肤，9×24 角针穿 0 号不可吸收编织线缝皮，再次清点用物。
协助手术医生包扎伤口，收拾器械整理、清洁手术间。
①评估：患者从进入手术室起需保持仰卧位约 6 h，根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》术前、术中分别给予的评分，采取相应的预防措施。
②术前：术前评分为 12 分，为中风险患者，措施为：肩部至骶尾部放置凝胶垫，骶尾部粘贴预防性应用敷料，小腿后侧放置“小腿型”凝胶垫，使足跟悬空；检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者身上，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体和双足造成的压力性损伤。
③术中：术中评分为 10 分，为中风险患者。措施为：在不影响术者操作的情况下每隔 2 h进行下肢抬高减压。
④术后：查看患者皮肤情况，可采取侧卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：确保液路通畅，将输液器连接延长管至床尾，便于麻醉药物的连接，留置针固定牢固，以防脱出，固定时将留置针“Y”形部件下垫小纱块预防器械相关性压力损伤。
②术中：加强巡视，关注液体滴速，及时更换液体，防止液体原因导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，去除延长管，妥善“U”形固定。
①酌情调节患者脖颈扭转角度，避免因过度扭转造成静脉回流和通气障碍，防止发生颈椎损伤。
②为降低术中静脉压和颅内压，患者头部应高于心脏，但躯干的高度不应超过 30°，以免增加空气栓塞的风险。
③做好眼睛保护，以防干涸和消毒液溅入。麻醉架和托手板摆放至合适位置，避免影响图像采集。
①术前：在待术间指导患者做踝泵运动；护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等；避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用加温仪防止热量散失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。术中禁止使用弹力袜，袜子应松紧适宜，但应避免足部上卷，腿部下卷，造成止血带效应。
③术后：手术结束动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；术中使用温生理盐水冲洗术腔，可减少体腔温度的降低和血管收缩的现象，进而较少术后不良反应；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
机器人器械的管理：机器人器械比较贵重、精细和稀缺，在使用过程中管理好、使用好是重点，需要掌握一定技巧。
①使用前应检查产品，工具编号要一致，及时更换或报修；禁止使用已严重损坏和磨损的产品。
②所有手拧螺丝完成调节后必须拧紧，防止使用中晃动。
③各部件的清洗、消毒、摆放和承重，根据仪器说明书规范操作。
①用于脊柱外科和创伤骨科开放或经皮手术中，以机械臂辅助完成手术器械或植入物的定位。
②为协助医生手术定位的设备，术者在手术过程中应该核对手术路径的图像规划并监控导航定位过程。
③仅适用于医疗机构的手术室。
④在手术中不能与高频电刀共同使用。
①安装工具前，检查各组件的完好性；反光小球无明显划痕。
②必须保证冷消工具盒中各组件编号一致，否则会影响精度。
①图像过程中要完整清晰显示螺钉骨性通道。
②如需骨折复位，先进行复位。
③为了保证图像采集，无菌套应进行反折或塞压，将反光球暴露。
④器械臂置于合适位置，放下地脚支撑以稳定标尺和导向器。
骨盆由左、右髋骨和骶、尾骨以及其间的骨连接构成。界线：由骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨联合上缘构成的环形线。骨盆由骶骨、尾骨和左右两块髋骨及其韧带连结而成。骨盆被斜行的界线（后方起于骶岬，经髂骨弓状线、髂耻隆起、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴到耻骨联合上缘连线）分为两部：界线以上叫大骨盆，又称假骨盆，其骨腔是腹腔的髂窝部；大骨盆参与腹腔的组成。界线以下叫小骨盆，又称真骨盆，其内腔即盆腔，前界为耻骨和耻骨联合，后界为骶、尾骨的前面，两侧为髋骨的内面、闭孔膜及韧带，侧壁上有坐骨大、小孔。盆部系指界线以下的小骨盆部分，它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等，盆腔上口由界线围成，下口封以盆膈。盆膈以下的软组织称为会阴。小骨盆有上、下两口，上口又称为入口，由界线围线；下口又称为出口，高低不平，呈菱形，其周界由后向前为尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨下支、耻骨下支、耻骨联合下缘。两侧耻骨下支在耻骨联合下缘所形成的夹角叫耻骨角，男性约为 70°~75°，女性角度较大，约为 90°~100°。假骨盆与产道、性功能无直接关系。真骨盆容纳子宫、卵巢、输卵管、阴道及邻近的输尿管、膀胱、尿道、直肠等器官。人体直立时，骨盆上口平面向前下倾斜，女性的倾斜度比男性稍大。女性骨盆是胎儿分娩出的产道，所以男女骨盆有着显著的差异（如图 1-8-7、图 1-8-8）。
图 1-8-7 骨盆平面图
图 1-8-8 骨盆的性别差异
1.物理工具出现问题怎么办？
①工具混用：解决方法为检查工具编号，保证编号必须统一。
②标尺损坏和示踪器反光球磨损严重：解决方法为更换新工具。
③术中患者示踪器与术区发生相对位：解决方法为重新采图、配准、规划。
2.图像配准出现问题怎么办？
①无法传图或无法配准：解决方法为确认双示踪器显示绿色。
②在配准过程中标记点识别错误：解决方法为手动配准；调整阈值。
3.导针置入出现问题怎么办？
①导针在倾斜骨面打滑：解决方法为使用磨钻、预估滑移量、调整入针点。
②导针直径与套筒不合适：解决方法为使用或更换匹配导针。
③骨折游离端在导针置入过程中发生移位：解决方法为骨折临时固定。
（编者：辛海峰 曹英锋 高未印）