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患儿郑某，女，2 岁，主因发现患儿走路不稳 1 年余，治疗失败 8 月余，为求进一步诊治来我院门诊。入院诊断“先天性髋关节发育不良”。
体格检查：T 36.2℃，P 108 次/min，R 20 次/min，BP 92/52 mmHg，H 85 cm，W 11 kg，BMI 15.22 kg/m 2 。发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，言语流利。全身皮肤及黏膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：患儿右侧大转子高位，双髋部无红、肿、热、痛，内收肌挛缩，Allis征阳性，髋关节外展受限，髋关节屈曲活动可、旋转受限，双下肢肌力正常，深浅反射存在，末梢血运好，无神经、血管损伤症状。
辅助检查：骨盆正位示：右侧发育性髋关节脱位（如图 1-7-1）。
图 1-7-1 右侧发育性髋关节脱位
实施手术：右侧髋脱位髋骨截骨、髋脱位开放性复位、股骨截骨、股骨内固定、股内收肌切断、下肢关节囊缝合、髋关节造影、石膏背心固定术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：手术床上铺置凝胶垫，床单位铺置平整，预防压力性损伤，酌情移动手术床，使能够满足术中髋关节正侧位的透视。并将手术床下肢部分提前拆卸好，适宜儿童使用（如图 1-7-2）。
图 1-7-2 为小儿准备的手术床
体位垫/设备：根据患儿年龄大小选择型号合适的圆滚垫，患侧髋部垫高 30°。
仪器设备：高频电刀、负压吸引器等提前调试，处于备用状态。
石膏准备：提前备好石膏，术后使用半髋人字石膏固定。
待术间：通过亲切抚摸、温柔话语及特色玩具或播放幼儿视频等方式获得患儿好感，尽量避免患儿哭闹致其呼吸道分泌物增多。与患儿家属充分沟通核对，按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认液路通畅，转运患儿入室。
进入手术间：暂缓向手术床转运，使用夸赞性、鼓励性语言和患儿沟通，减少患儿的恐惧感。待患儿麻醉妥后，妥善安置患儿于手术床上，约束躯干，盖好分体被，保护隐私，做好保暖。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患儿进行评估，评分为 13 分，属于中风险，采取低风险预防护理措施。
护理操作：遵医嘱预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内）。全身麻醉妥后选择 8 号一次性导尿包留置尿管。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点器械台上所有用物，并与洗手护士一起核对外来器械患者信息、内植入物申请单患儿信息，确认无误后打开外来器械，根据内植入物清点单逐项清点。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患儿进行信息确认，并确认相关植入物及器械信息无误并可以使用。
站于患儿一侧，观察患儿生命体征变化，保障患儿安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
患儿仰卧于手术台中间，头和颈椎处于水平中立位置。为防止患儿躁动污染无菌区，将约束带加衬垫套在其上肢远端的关节处，末端固定在床边，注意松紧适宜，以能插入一指为宜。在手术允许的条件下，上肢肘部可自然弯曲，处于舒适功能位。根据患儿年龄大小选择型号合适的圆滚垫，患髋垫高 30°。床单拉至平整，棉被覆盖保暖，检查液路是否通畅。
协助消毒，观察消毒效果；协助手术医生穿手术衣；连接吸引器、高频电刀。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患儿再次进行信息确认。
动态观察患儿生命体征、静脉通路、尿量、出入量平衡，关注手术进程；保持吸引器通畅，大量冲洗时，严格把握更换吸引器瓶时机，做好出血量统计；术中输血应与麻醉医师共同核对并及时做好输血记录；手术时间大于 2 h后，每半小时对患者受压部位减压一次；注意保暖，预防术中低体温发生；及时与洗手护士核对记录植入物型号、批号；提前备好C臂透视；及时准确填写手术各项文书记录。
根据术者要求调节灯光、电外科设备等仪器设备；及时供应手术台上所需一次性无菌物品、冲洗液及相关植入物并做好记录。
严格执行并监督手术间所有人员的无菌操作技术、垃圾分类等各项规定的执行。加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数，C型臂透视后及时关闭手术门。
关闭切口前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，包括外来器械，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患儿安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患儿进行信息确认。
出室前检查患儿身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患儿所有物品转运至下一单元，做好交接。
通知保洁员清洁手术间，并对所有高频接触的物表做清洁消毒，将使用的仪器设备及时归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小儿骨科包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：手科器械、先髋小包。
无菌物品：无菌手套、吸引器连接管、吸引器头、22 号刀片、15 号刀片、消融电极A2、2-0 不可吸收编织缝线、0 号不可吸收编织缝线、4-0 皮针可吸收缝线、0 号可吸收缝线、保护套（40×35 mm）、100 mL负压引流器（Fr12）、甲紫棉棒 1 个、骨蜡、注射器。
内植入物：重建板、固定螺钉。
其他：2%利多卡因注射液、0.1%肾上腺素注射液、0.9%氯化钠注射液、电钻。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。
消毒范围：手术区周围消毒，前后过正中线、上至剑突，患侧远端至踝关节上方。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单。
连接电刀，吸引器管路，并妥善固定。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患儿各项信息再次进行确认，可结合影像资料。
取髋关节内侧切口，长约 2 cm，松解股骨内收肌。
再取右髋关节前方切口，长约 12 cm。依次切开皮肤皮下及筋膜，充分止血后，将股外侧皮神经显露牵向内侧保护。从髂前上棘下方的缝匠肌和阔筋膜张肌之间分离，显露髂前下棘的股直肌起始部及股直肌上部，切断向下翻转缝合线做标记，触诊见髂腰肌挛缩明显，给予完全松解，再将外侧的阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌连带外半髂嵴软骨从髂骨翼外侧面做骨膜下推开，找到脱位的股骨头和随之向后上延伸、增厚的髋关节囊显露髋臼上缘和上方关节囊，用干纱布填塞止血。处理易出血血管后，松解关节囊后“T”形切开关节囊，可见股骨头发育差而变形，软骨面色暗、无光泽，有不整齐的压迹，圆韧带被拉长并增粗。髋臼浅，臼内被脂肪、软组织填充，臼缘上方有翻入臼内的盂唇软骨，髋臼下缘有横韧带阻碍复位，放射切开向内翻转的软骨盂唇，切除圆韧带，切开横韧带。
图 1-7-3 髋关节松解
再取股骨外侧切口长约 8 cm，切开皮肤、皮下及深筋膜，将股骨截骨约0.8 cm，股骨旋转约 15°后以重建钢板连接截骨断端，远近端拧入螺钉固定。
生理盐水冲洗后，截骨处置入骨修复材料，骨缺损处植入磷酸三钙生物陶瓷，逐层缝合切口。
再清除臼内软组织，股骨头可满意复位。切除多余假臼残囊组织。髋关节复位，紧缩缝合关节囊。于髂前上棘下 1 cm左右行截骨矫形，截骨后取髂骨截骨，将股骨截骨骨块修剪填充于髋臼截骨处，2 枚钛针固定。向下前翻压髋臼后上缘，覆盖满意，行髋关节造影，C型臂透视下达同心圆复位，髋臼指数满意。髋臼覆盖完全，位置满意。
缝合股直肌，冲洗切口后，可吸收医用膜保护神经及关节囊，断端安置骨修复材料，放置引流管，逐层缝合。
半髋人字石膏固定。
整理、清洁手术间。
①患儿因紧张恐惧，很难适应陌生环境，往往无法正确回答问题，安全确认非常重要。术前患儿由手术医生在患侧用记号笔画圈标记。
②巡回护士到待术间接患儿时，与待术间护士、患儿家长共同核对，确认标记完好后推到手术室。
③进入手术间，巡回护士与麻醉医师和手术医师分别在麻醉开始前、切开皮肤前再次三方核查。
①由于患儿自控能力有限，易发生躁动，护士在床旁保护。术前用约束带约束患儿躯干，两端固定于床两侧，防止坠床。
②麻醉完成、摆放适宜体位后，固定其他肢体，防止患儿因躁动而污染无菌区。将约束带呈“马鞍扣”状套在其肢体远端的关节处，末端固定在床边，约束带不要过紧牵拉，在手术允许的条件下，上肢肘部可自然弯曲，处于舒适功能位。
①手术开始前，手术间温度调至 25℃，手术开始后用保温毯（术前预置）给患儿保暖，再将手术间温度下调至 22~23℃，使术者也感觉舒适。入室后避免哭闹出汗着凉。
②进行各项操作时尽量减少患儿身体不必要的暴露，非手术部位覆盖棉被、毛毯等，局部保暖。
③术中所用的各种液体，包括冲洗液，应先温箱预热到 37℃；静脉输注液体使用温液仪。
④手术结束后给患儿加盖棉被或被单保暖，送至恢复室。
①接诊患儿时，充分运用肢体动作和语言与患儿建立情感。对躺在手术推车上的患儿，抚摸其头顶，帮助整理其手术帽，并用鼓励的话语，如“勇敢”“漂亮”“听话”等，夸奖患儿。对抱在家长怀中的婴幼儿，触摸其脸颊，语气柔和，接过患儿抱在怀中。
②对于非常不合作的患儿，为了避免长时间啼哭造成膈肌痉挛，遵医嘱使用镇静药物，待患儿意识蒙眬后接入手术间。为保持呼吸道通畅，患儿颈背下垫一卷枕，保持头部后仰。
①根据手术部位选择适宜的含铅防护用品，覆盖于患儿的颈部、胸部、腹部等部位。
②含铅设备重量较大，为患儿覆盖时，使用支撑物，禁止铅设备直接压迫于患儿身体。
③术中严密观察铅设备的防护是否移位。
①密切观察末梢皮肤颜色、血运，动脉搏动情况。
②严密观察会阴部及石膏边缘皮肤状况，石膏是否有嵌压，呼吸是否顺畅。
③搬运患儿时受力均匀，注意不要局部受力，以免石膏变形。
④会阴部保持干燥，防止大小便的污染。
髋关节是人体最大、最稳定的关节之一，属球臼关节。
髋臼：它是髋关节球臼结构中的凹形部分，由髂骨、坐骨和耻骨组成。其中心为髋臼窝，髋臼窝周围是软骨覆盖的关节面。髋臼腔面向前后、外和下方，2/3 的股骨头在髋臼内。股骨头：是髋关节球臼结构中的凸出部分，相当于圆球的 2/3，方向朝向上、内、前。股骨头有一凹陷，称股骨头凹，有圆韧带附着。股骨颈与股骨干有两个重要的角度关系，一是颈干角，正常为125°~135°，大于 140°为外翻，小于 120°为内翻。二是前倾角，平均值为12°~15°。股骨距：它是股骨干后内侧皮质骨的延伸，为多层致密骨构成的纵行骨板，是直立负重时压力最大的部分。大、小转子：它们均为关节囊及旋转髋关节各肌肉附着点。关节囊、滑膜、黏液囊和韧带：关节囊内衬滑膜，并附着于髋臼横韧带，包绕股骨头和股骨颈，前止于股骨颈基底部，后止于转子间脊上。关节囊下方有耻骨韧带和坐骨韧带，圆韧带位于关节腔内，外覆滑膜，内含血管。黏液囊与关节相同，起润滑关节、减少摩擦的作用（如图 1-7-4）。
图 1-7-4 髋关节
小儿围手术期如何维持体液平衡？
一是确保静脉穿刺成功率。评估穿刺部位血管充盈度，有穿刺困难时，请高年资护士为患儿进行静脉穿刺，穿刺部位可选择手背、头静脉、肘正中静脉、颈外静脉。妥善固定留置针，随时观察穿刺点，敷料松脱等情况，及时处理。
二是围手术期输液。术前评估禁食的时间，对于健康的患儿，缩短禁食时间，术前两小时使用清饮料，可以使患儿更舒适并改善机体容量。尿量是评估和治疗脱水的重要指标。补充生理需要量，手术期间根据患儿体重按小时计算。初始 0.5~1 h内以 20 mL/kg快速滴入，以补充术前禁食禁饮欠缺，手术过程中输液管理根据血压、CVP、尿量、血常规的情况，并通过计算失血量来及时补充循环血量，以维持生命体征的稳定。体重低于 20 kg的患儿，采用静脉输液泵控制输液速度，保证准确、安全用药。
（编者：郭姣 曹英锋 高未印）