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患者张某某，男，76 岁，因右膝关节置换术后 10 年，垫片磨损，假体松动，来我院骨科门诊就诊，入院诊断为“右膝假体松动”。
体格检查：T 36.5 ℃，P 80 次/min，R 21 次/min，BP 135/74 mmHg。发育正常，营养良好，正常面容，被动体位，言语流利、对答切题，查体合作；全身皮肤及黏膜无黄染，无水肿，无皮疹，无肿块，无蜘蛛痣和肝掌，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：脊柱生理弯曲存在，各棘突无明显压痛及叩击痛。双上肢感觉、活动正常。双下肢等长，双侧股四头肌无萎缩。右膝外翻 10°，轻度肿胀，皮温正常。浮髌试验（-），髌骨研磨试验（+），过伸试验（-），过曲试验（+），内侧关节间隙压痛（+），外侧关节间隙压痛（-），麦氏征（+），Lachman试验（-），前抽屉试验（-），Sag征（-），后抽屉试验（-），内翻应力试验（-），外翻应力试验（-），屈伸膝关节时可及髌骨摩擦感，左膝关节屈伸活动度：0°-5°-110°，右下肢肌力Ⅴ级，足背动脉搏动正常，末梢血运、活动及感觉正常，右侧
外翻。
辅助检查：X射线片检查示：右膝假体松动。
实验室检查：白细胞 6.80×10 9 /L，中性粒细胞 78.81%，红细胞 4.6×10 12 /L，血红蛋白 130 g/L。
实施手术：右膝关节翻修术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：术区可透视，调整手术床头于送风口下方，垫凝胶垫床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：侧挡板 1 套。
仪器设备：高频电刀、负压吸引器、电动气压止血带（如图 1-6-1）等提前调试处于备用状态。
特殊物品：术中使用电动冲洗枪（如图 1-6-2）需提前备好生理氯化钠溶液。
图 1-6-1 电动气压止血带
图 1-6-2 电动冲洗枪和生理氯化钠溶液
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认左前臂液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 12 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内），必要时遵医嘱留置导尿。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
取仰卧位（如图 1-6-3）：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，四人同时向床头侧轻抬患者。患肢上 1/3 处绑气压止血带，气压止血带下缘皮肤贴膜封闭（如图 1-6-4）。健侧上肢手掌向内自然放于身体的同侧，用中单包裹。患侧上肢放在托手板上并建立静脉通道。患肢小腿下垫小枕，侧挡板放于气压止血带旁，此时前脚掌蹬于小枕上，膝关节屈曲呈 90°。注意用小单保护会阴、健侧肢体皮肤。负极板贴于左大腿外侧，检查患者身体与金属有无接触，床单拉至平整，棉被覆盖非消毒区保暖，检查液路和尿管是否通畅。
图 1-6-3 仰卧位
图 1-6-4 贴膜保护患肢绑气压止血带处皮肤
协助消毒，观察消毒效果；连接电外科设备、吸引器、电动冲洗枪、调节无影灯。
将气压止血带机器和连接合适置于患侧头端。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
在技师辅助下进行图像采集、验证假体置入位置。
遵医嘱设置止血带压力参数值及时间参数值，驱血充气。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。
根据术者要求调节灯光、电外科设备、止血带参数仪器设备；及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数。
在关闭前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录，止血带缓慢放气，同时调快液体滴速并严密观察患者生命体征。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室前，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
患者离室时，通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小骨包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：大骨科、膝关节专用小包。
无菌物品：吸引器连接管、医用手术薄膜、0 不可吸收编织线、9×24 角针、手套、5 mL、50 mL和 20 mL注射器、驱血带、22 号刀片、15 号刀片、电刀、（1、0）号可吸收缝线、倒刺线、骨蜡、皮肤吻合器、电动冲流器。
膝关节专用器械：厂家器械：膝关节置换手术器械分为髌骨工具、胫骨工具、股骨工具及其他工具四大部分。
①髌骨工具包括髌骨钳、髌骨切骨钳、髌骨试模、平台钻、髌骨模板、卡尺。
②胫骨工具包括胫骨托打击器、胫骨托试件、笔针、胫骨托打入器、胫骨托打孔导板、胫骨托试件手柄、胫骨托打孔器、胫骨托打孔套筒、胫骨托打孔钻头、胫骨托定位针、衬垫钳、胫骨切骨模块、胫骨衬垫打入器、塑料衬垫试模、间隙器、胫骨髓外对线器内杆、胫骨对线器外杆、胫骨髓内对线器、带固定棘胫骨髓外对线器、胫骨髓外对线器固定爪。
③股骨工具包括股骨髁切骨模块、股骨定位器、髓外股骨对线架、股骨远端标定杆、股骨远端切骨模块、股骨髁间沟导板、后参照板、前参照板、髁孔钻、股骨髁切骨模块手柄、股骨敲击器、髁假体试模、股骨假体打入器。
④其他工具包括六角扳手、取针钳、锉刀、参考导向板、滑锤、通用打入把手、髓内杆、定位针、直型弯扳手、弯扳手（撬杠）、骨凿、槽锤、开孔器、麻花钻、打钉器等。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台，检查手术器械的完整性及功能，将器械按使用顺序摆放好，以保证术中准确、及时的传递；与巡回护士清点器械台上所有物品，并配置局麻药。设置隔离区和非隔离区，应用好隔离技术（如图 1-6-5）。
图 1-6-5 术前准备
消毒范围：手术区周围消毒、上下各超过膝一个关节。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴医用手术薄膜。
连接吸引器、电刀和电动冲洗器，将电刀头导线、吸引器连接管等按照“上肢等长”原则预留好长度，一起固定于术者一侧，使用前应检查其功能和完整性。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
准备手术膜、干纱布或小单协助贴膜，递驱血带驱血。
干纱垫 2 块于两侧拭血，递牙镊、22 号刀自髌上缘以上 5~7 cm处至胫骨结节内侧做膝关节前正中皮肤切口，电刀切开皮下组织。切开关节囊，电刀止血，骨撬撬起充分暴露关节。
用骨撬、凿子、线锯等取出专用器械取出股骨假体、胫骨假体和垫片。在保留骨量的基础上，用刮勺和凿子去除残留的骨水泥及对骨面进行清创，直到暴露质量好的骨面为止。
8 mm开髓钻开钻，逐步换钻直至紧贴皮质为止，选择合适类型的胫骨测量板，安放带偏移度袖套和柄干，连好合适的切骨导引器和胫骨截骨器，测试片，摆锯截骨，持骨器夹持凿子去除截下的骨块。安装合适的增厚充填块，用快速接口连接，固定钉固定，安放合适的导引器，冲击钻开髓，冲击锉扩髓，调节好胫骨模具和延伸柄的刻度安放胫骨组件。
8 mm开髓钻开钻，测量并选择合适的股骨尺寸，将股骨基座导引器凸轮与股骨带柄基座相连接，选择偏移度合适的袖套，将 9~10 mm股骨导引袖套顺势滑入，用 9 mm开髓钻开钻，逐步换钻和袖套直至 18 mm，选择合适尺寸的延伸模具与股骨模具相连，测试片，摆锯截骨，持骨器夹持凿子去除截下的骨块，将合适槽口斜角导引器和柄袖套组合髓腔内，固定钉固定，摆锯截骨，凿子去除截下的骨块，去除固定钉及导引器，插入安装合适的增厚充填块，调节好股骨模具和延伸柄的刻度安放股骨组件。
安装股骨试模、胫骨试模、垫片，观察膝关节的伸直、屈曲的稳定性。
电动冲洗枪冲洗腔体，备骨水泥，并将所需假体组装好放在台上备用（如图 1-6-6）。
图 1-6-6 冲洗关节腔
胫骨假体植入：干纱布擦拭骨面，将骨水泥、胫骨平台假体、打入器、大骨锤递术者，小刀刮勺清除多余骨水泥；股骨假体植入：将骨水泥、股骨假体、打入器大骨锤递术者，小刀刮勺清除多余骨水泥；胫骨平台内衬试模植入：待骨水泥凝固硬化后，将胫骨平台垫放入胫骨假体内插入螺钉，用扭力改锥固定。
电动冲洗枪辅助下生理盐水冲洗切口，放置负压引流管后皮针 0 不可吸收缝线固定。
再次清点用物，1 号可吸收缝线缝合关节囊，倒刺线和 0 号可吸收缝线缝合肌层和皮下组织，订皮机缝合皮肤。
协助手术医生包扎伤口，收拾器械整理、清洁手术间。
①评估：患者从进入手术室起需保持仰卧位约 3 h，根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》，在术前、术中分别给予的评分，采取相应的预防措施。
②术前：术前评分为 7 分，为低风险患者，措施为：肩部至骶尾部放置凝胶垫，骶尾部粘贴预防性应用敷料；检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，用气压止血带前应选择合适型号的袖套，衬垫应软、无褶皱、全包裹，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者身上，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体和双手造成压力性损伤。
③术中：术中评分为 10 分，为中风险患者。措施为：在不影响术者操作的情况下每隔 2 h进行上肢和头部抬高减压。
④术后：查看患者皮肤情况，可采取侧卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：确保液路通畅，将输液器连接延长管至床头，便于麻醉药物的连接，留置针固定牢固，以防脱出，固定时将留置针“Y”形部件下垫小纱块预防器械相关性压力损伤。
②术中：加强巡视，关注液体滴速，及时更换液体，防止液体原因导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒，引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，去除延长管，妥善“U”形固定。
①酌情调节患者脖颈扭转角度，避免因过度扭转造成静脉回流和通气障碍，防止发生颈椎损伤。
②为降低术中静脉压和颅内压，患者头部应高于心脏，但躯干的高度不应超过 30°，以免增加空气栓塞的风险。
③做好眼睛保护，以防干涸和消毒液溅入。麻醉架和托手板摆放至合适位置，避免影响图像采集。
①术前：在待术间指导患者做踝泵运动；护士应了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等；避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术的前提下将患者的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用加温仪防止热量散失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。术中禁止使用弹力袜，袜子应松紧适宜，但应避免足部上卷，腿部下卷，造成止血带效应。
③术后：手术结束动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；术中使用温生理盐水冲洗术腔，可减少体腔温度的降低和血管收缩的现象，进而减少术后不良反应；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
膝关节器械是手术中必要的器械，由器械供应商直接租借给医院，一般可重复使用，多用于与植入物有关的手术。因其具有专业针对性强、使用范围局限、品种繁多、更新速度快等优点，但价格昂贵，大多数医院由于经济、技术等原因一般不配备。实际工作中，参加手术的医护人员很难在短时间内掌握器械的组装、使用和管理。
①在术前应根据患者情况，根据前期的培训资料和科里的图谱进一步熟悉备好的外来器械及植入物的使用方法。
②根据器械清单来确认外来器械品名、型号、性能以及查看其完整性。
③遵循手术物品清点原则清点，按序合理使用，准确无误完成配合。
①骨水泥是由单体和聚合体合成，单体主要成分是甲基丙烯甲酯呈液体状态，而聚合体主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯呈粉末状，其过程有半流期、黏糊期、面团期和固化期，骨水泥凝固过程为 10~12 min。
②预防骨水泥反应：在骨水泥凝固的前两期，半流期和黏糊期是单体毒性释放的过程，此过程最容易引起患者血压降低，甚至心脏骤停，所以在骨水泥植入使用期间，巡回护士应密切观察患者的血压、脉搏、呼吸等生命体征的变化。
①设备运转情况。
②手术野止血效果，气压止血带压力表有无漏气。
③绑扎松紧以能容纳一指为宜，过紧易造成皮肤、神经、血管、肌肉的损伤，过松起不到止血效果。
④术中密切观察患者生命体征变化，术后检查皮肤有无水疱、淤血、破溃、疼痛等情况，并与交接人员做好皮肤交接。
①遵循生产厂家的使用说明进行操作，遵医嘱使用。
②严格掌握使用禁忌证、压力和时间，避免发生并发症。在手术中如需继续使用时，应先放气 10~15 min后再充气并重新计时。重复使用时，充气时间应缩短，间歇时间相对延长、缩短肢体缺血时间。
③使用前加以衬垫保护，把握好使用止血带的部位及松紧度，使用后应及时清洁。
④操作人员培训后方可上岗，止血带仪器应定期检查、校正和保养，并做好记录。
⑤止血带使用时提示音应清晰可听，放气时应注意速度，密切关注生命体征，遵医嘱调节输液速度。
膝关节由骨性结构、关节囊、韧带结构、半月板、肌肉组织等构成。为人体最大且构造最复杂，损伤机会亦较多的关节。
①骨性结构由股骨内、外侧髁和胫骨内、外侧髁以及髌骨构成。
②关节囊较薄而松弛，附着于各骨关节软骨的周缘，关节囊的滑膜层广阔，除关节软骨及半月板的表面无滑膜覆盖外，关节内所有的结构都被覆着一层滑膜。
③韧带结构由髌韧带、腘斜韧带、前后交叉韧带、内外侧副韧带和半月板韧带构成，具有稳定膝关节的作用。a.髌韧带：位于膝关节的前方，为股四头肌腱延续部分。起于：髌骨；止于：胫骨粗隆。作用：从前方加固和限制膝关节过度屈关节囊的周围有韧带加固。在髌韧带的两侧，有髌内、外侧支持带。后方有腘斜韧带加强。b.前后交叉韧带：位于关节腔内，分别附着于股骨内，侧髁与胫骨髁间隆起。作用：防止股骨和胫骨前后移位。c.腓侧副韧带：位于膝关节外侧稍后方起于：股骨外侧髁；止于：腓骨小头。作用：从外侧加固和限制膝关节过伸。胫侧副韧带：位于膝关节的内侧偏后方。起于：股骨内侧髁；止于：胫骨内侧髁。作用：从内侧加固和限制膝关节过伸。
④半月板：由 2 个纤维软骨板构成，垫在胫骨内、外侧髁关节面上，半月板外缘厚内缘薄。内侧半月板：呈“C”字形，前端窄后部宽，外缘中部与关节囊纤维层和胫侧副韧带相连。外侧半月板：呈“O”字形，外缘的后部与腘绳肌腱相连。作用：有加深关节窝，增大关节稳固性，缓冲震动的功能。
⑤肌肉组织：包括伸膝与屈膝的肌肉群，伸膝肌主要是股四头肌，屈膝肌主要是骨二头肌、缝匠肌和腓肠肌构成（如图 1-6-7）。
图 1-6-7 膝关节
1.膝关节置换手术配合不连贯怎么办？
①器械安装：根据前期的培训资料和科里的图谱进一步熟悉备好的外来器械及植入物的使用方法，勤加练习和总结提高熟练度。
②器械摆放：熟悉主刀习性，按照不同手术步骤和器械的使用频率合理摆放。
③器械清点：根据器械清单来确认外器械品名、型号、性能以及查看其完整性，遵循手术物品清点原则清点。
2.气压止血带什么情况下可以使用？什么情况下不能使用？
①适应证：四肢手术创伤止血；膝、踝、肘、腕等关节置换创造无血、清晰的术野。
②禁忌证：绑扎止血带部位的皮肤破溃、水肿者；血栓性闭塞性脉管炎、静脉栓塞、严重动脉硬化、血管性疼痛患者；血液病患者。
3.驱血带什么手术禁止使用？如何安全使用？
①禁忌证：四肢恶性肿瘤手术、开放性创伤。
②使用方法：先抬高患侧肢体，驱血带彻底驱血后，缓慢充气，压力达到设定停止充气，放平肢体。
（编者：辛海峰 曹英锋 高未印）