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患者李某某，女，55 岁，因外伤致左肩关节疼痛伴活动受限 5 月余，于 2022 年 10 月 20 日就诊我院骨科，建议手术治疗，入院诊断为“左肩袖损伤”。
体格检查：T 36.2℃，P 72 次/min，R 20 次/min，BP 130/72 mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，神志清醒，言语流利，查体合作；全身皮肤及黏膜无黄染，皮肤弹性好，全身浅表淋巴结无肿大。
专科检查：头颅大小正常，无畸形。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双下肢活动自如，未见异常，无明显肿胀，皮温正常。左肩峰前下方压痛（+）；左肩关节恐惧试验（-）；肩关节活动受限，主动外展 30°，前屈 70°，后伸 0°，外旋 50°，Job征（+）；外展抗阻力试验（+）；抬离试验（+）；左侧桡动脉搏动可及，末梢感觉、血运均好。
辅助检查：左肩关节MRI片检查示：左肩袖损伤。
实验室检查：白细胞 6.653×10 9 /L，中性粒细胞 60.861%，红细胞4.1×10 12 /L，血红蛋白 110 g/L。
实施手术：左肩关节镜检关节清理术、肩关节松解术、肩峰成形术、骨赘切除术、肩袖修补缝合术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度。
手术床：术区可透视，调整手术床头于送风口下方，垫长方形凝胶垫，床单位铺置平整，预防术中压力性损伤。
体位垫/设备：将盔状头托及连接件和三块式肩板安置于手术床上，处于备用状态（如图 1-5-1）。
图 1-5-1 体位垫
仪器设备：负压吸引器、射频消融和肩关节镜配套设备（关节镜器械 1套，主机包括光源系统、监测系统、刨削系统、录像系统、相应的光导纤维、摄像镜头、刨削器等）等提前调试处于备用状态。
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认左前臂液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术床上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，缓解患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 9 分，属于中风险，采取相应预防措施。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。
取沙滩位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，四人同时轻抬患者移动至床头侧；头放入盔状头托内，妥善固定，勿压迫双耳和双眼，巡回护士用眼膜保护双眼，用约束带固定胸腰部，必要时托手板支撑约束健侧上肢，双小腿置于“小腿型”凝胶垫上，撤去手术侧肩板，调节手术床为沙滩位，床单拉至平整，棉被覆盖非消毒区保暖，检查液路和尿管是否通畅，安置托盘于合适位置（如图 1-5-2）。
图 1-5-2 沙滩位
协助消毒，观察消毒效果；将安装好的关节镜主机系统放在患肢对侧，以便术者易于观察监视屏上的图像。将消毒好的各导线接头递于巡回护士，分别与各机器准确连接，打开各部开关。生理盐水冲洗液吊挂于输液架上。连接关节镜和射频消融设备、吸引器，调节无影灯。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
动态观察患者生命体征、静脉通路、尿量，关注手术进程；为防止术中冲洗液流到地面，污染手术区，可在患者患侧手术床的下方放一接水装置如水桶。当进入关节镜及操作器械，关闭无影灯，保持吸引器通畅，做好出血量统计；准确及时填写手术护理记录单。
根据术者要求调节灯光和仪器设备参数；及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，根据手术间大小控制手术间参观人数。
在关闭腔隙前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：小骨包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：关节镜器械、肩关节镜专用小包。
无菌物品：吸引器连接管、医用手术薄膜、2-0 不可吸收编织线、9×24角针、手套、11 号刀片、14×200 cm保护套、20 mL注射器。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。
消毒范围：上至颈部上缘，下过脐平行线、前至对侧锁骨中线，后过正中线，包括同侧腋窝。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴医用手术薄膜。
连接吸引器，检查专用器械（关节镜常规器械包括各种刀、剪、钳、手柄、光缆等）的功能和完整性并正确连接。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
11 号刀切皮，先用戳卡（锐头导针）穿透皮下及肌层韧带穿入关节腔，开放灌注液，将摄像镜头套上套管插入关节腔（如图 1-5-3）。经冲洗，检查病变情况后，于另一切口插入刨削器，刨削切除滑膜，磨削游离破损的软骨面，并将游离体与坏死组织吸出，遇有较大的游离体，可用髓核钳夹出。刨刀清理肩关节，磨头和射频消融电极处理肱二头肌腱，为肌腱固定做准备，处理肩胛下肌腱，为分离和松解、喙突成形、小结节骨床做准备和修复，肱二头肌腱固定术，分离和显露肩峰、肩锁关节和肩胛冈、后方间沟和外侧间沟，必要时，分离和显露冈上肌和冈下肌做前方间隙连续性滑移松解，后方间隙滑移松解，固定铆钉修复后部和上部的肩袖。
图 1-5-3 建立镜像通道
检查有无出血，冲洗，清点所有用物。
消毒皮肤，9×24 角针穿 2-0 号不可吸收编织线缝皮，再次清点用物。
协助手术医生包扎伤口，收拾器械，整理、清洁手术间。
①评估：患者从进入手术室起需保持沙滩位约 4 h，根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》术前、术中分别给予的评分，采取相应的预防措施。
②术前：术前评分为 9 分，为中风险患者，措施为：肩部至骶尾部放置凝胶垫，骶尾部粘贴泡沫敷料，小腿后侧放置“小腿型”凝胶垫，使足跟悬空；检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者身上，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体和双足造成的压力性损伤。
③术中：术中评分为 10 分，为中风险患者。措施为：在不影响术者操作的情况下每隔 2 h进行下肢抬高减压。
④术后：查看患者皮肤情况，可采取侧卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：确保液路通畅，将输液器连接延长管至床尾，便于麻醉药物的连接，留置针固定牢固，以防脱出，固定时将留置针“Y”形部件下垫小纱块预防器械相关性压力损伤。
②术中：加强巡视，及时更换液体，防止因液体滴注不畅和滴空导致麻醉药物无法进入患者体内，造成患者术中苏醒引发不良后果。
③术后：观察穿刺部位皮肤情况，去除延长管，妥善“U”形固定。
酌情调节患者脖颈扭转角度，避免因过度扭转造成静脉回流和通气障碍，防止发生颈椎损伤，做好眼睛保护，以防干涸和消毒液溅入。
①术前：在待术间指导患者做踝泵运动；查看病历了解患者血栓相关病情，如高危因素、是否使用抗凝剂、放置血栓滤器、使用弹力袜等；避免同一部位、同一静脉反复穿刺，尽量不要选择在下肢静脉穿刺，尤其避免下肢静脉封管。
②术中：体位摆放时，在不影响手术的前提下将患者双下肢适当抬高，利于静脉血回流；预防患者低体温，避免静脉血液滞留，高凝状态，必要时使用加温仪防止热量散失，维持正常体温；遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。术中禁止使用弹力袜，袜子应松紧适宜，但应避免足部上卷，腿部下卷，造成止血带效应。
③术后：手术结束动作要轻柔，并注意观察患者生命体征及反应；患者转运过程中搬动不宜过快，幅度不宜过大，建议使用转运工具。
①术前：给予患者心理护理，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环。减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，应配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；术中使用温生理盐水冲洗术腔，可减少体腔温度的降低和血管收缩的现象，进而减少术后不良反应；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
关节镜器械的管理：关节镜器械比较贵重、精细和稀缺，在使用过程中管理好、使用好是重点，需要掌握一定技巧。
①使用前应检查产品，工具型号要一致，及时更换或报修；禁止使用已严重损坏和磨损的产品。
②所有手拧螺丝完成调节后必须拧紧，防止使用中晃动、脱落，甚至遗留体腔。
③各部件的清洗、消毒、摆放和承重，根据仪器说明书规范操作。
①肩关节的进展性、创伤性、退行性或炎症导致疼痛。
②肩关节不稳或功能障碍。
③保守治疗无效时的疾病。
①做好器械和仪器的清洁与保养，关节镜设备为贵重仪器，应设专人保管，各系统部件要经常清洁。用后的器械要洗刷干净，尤其是管腔内不可残留污物，建立使用登记卡。
②关节镜主要由光导纤维等材料构成，光导纤维切忌打折扭曲或受压，摄像镜头需安全保护，避免磕碰或受压，清洗过程动作要轻柔。
③电动刨削器使用后一定要连接吸引器，利用清水反复吸引冲洗，清点清楚后，交予器械室专人保管，做好器械和仪器的清洁与保养。
①根据手术不同时段及时调节温度，设定个性化的室温。
②注意覆盖，尽可能减少皮肤暴露；对于术区合理密封，防止冲洗液渗入非手术区。
③使用加温设备，建议采用充气式加温仪等加温设备。
④遵医嘱给静脉输注及体腔冲洗的液体给予适当的加温。
肩关节指上肢与躯干连接的部分，包括臂上部、腋窝、胸前区及肩胛骨所在的背部区域等身体很大的一部分。由肩胛骨关节盂和肱骨头构成，也称盂肱关节，是典型的多轴球窝关节，为全身最灵活的关节，可做三轴运动，即冠状轴上的屈和伸，矢状轴上的收和展，垂直轴上的旋内、旋外及环转运动。关节囊较松弛，附着于关节盂周缘和解剖颈。臂外展超过 40°~60°，继续抬高至 180°时，常伴随胸锁关节与肩锁关节的运动及肩胛骨的旋转运动（如图 1-5-4）。
图 1-5-4 肩关节
1.沙滩位体位摆放错误如何纠正？
解决方法为及时纠正，加强培训，具体摆放步骤如下。
①患者平卧于手术床面，臀部边缘齐平手术床上背板关节处。
②调节手术床头低脚高。
③调节手术床上背板向上弯折。
④调节腿板向下弯折至与地面水平。
⑤合理约束。
2.沙滩位如何做好约束？
①头部用头盔固定。
②胸腰部用约束带或中单约束。
③手臂可使用上托手板及腋下支撑板进行支撑。
④大腿处避开腘窝位置使用约束带约束。
3.关节镜手术出现漏水怎么办？
（1）术区外漏水：解决方法为术中严格无菌操作，手术野及敷料衔接处贴无菌防水膜，防止灌洗液浸湿手术敷料，保持手术区干燥整洁，防止术后感染。
（2）地面漏水：解决方法为防止术中冲洗液流到地面，可在手术床患者患侧下方放一接水装置如水桶，保持手术区干燥整洁。
具体措施：为防止术中冲洗液乱流，贴神经科贴膜做引流装置，并在手术床患者患侧下方放一水桶或盆接水。保持吸引器通畅。
（编者：辛海峰 高未印）