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患者苏某某，女，72 岁，患者于 10 d前出现右下肢疼痛，麻木，走路时右下肢憋胀，未予重视；上述症状进行性加重，休息不能缓解。今为求进一步诊治，就诊我院骨科门诊，建议手术治疗，入院诊断为“腰椎间盘突出症”。
体格检查：T 36.3℃，P 80 次/min，R 20 次/min，BP 122/77 mmHg，H 160.0 cm，W 65 kg，BMI 25.4 kg/m 2 。一般情况，发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神可，体位：自主，言语流利，对答切题，查体合作。
专科检查：脊柱正常生理曲度存在，腰背部压痛、叩击痛（+）。右小腿外侧感觉疼痛麻木，左下肢皮肤感觉未见明显减退，躯干及鞍区皮肤浅感觉未见明显异常。右下肢髂腰肌、股四头肌肌力Ⅳ +级，胫前肌、
背伸肌、跖屈肌肌力Ⅳ +级，左下肢髂腰肌、股四头肌肌力Ⅴ级，胫前肌、
背伸肌、跖屈肌肌力Ⅴ级。双下肢直腿抬高试验及加强试验（-），右下肢直腿抬高试验及加强试验（-），双侧Babinski征（-），双侧膝腱反射及踝反射可引出。双下肢足背动脉可触及，末梢循环可。
辅助检查：MRI示：腰椎间盘突出、腰椎椎管狭窄（如图 1-4-1、图1-4-2）。
图 1-4-1 腰椎间盘突出
图 1-4-2 腰椎椎管狭窄
实施手术：内镜下腰椎管减压术+脊神经根松解术+射频消融术。
麻醉方式：全身麻醉。
手术间：洁净系统处于开启状态，调至适宜温湿度（21~25℃，30~60％）。
手术床：选择可以进行平移的手术床，将手术床向头侧平移，最大化地增加台面透视面积，床单位铺置平整，预防压力性损伤。
体位垫/设备：俯卧位体位垫、头托、半圆枕，根据患者体型将其置于手术床相应位置（如图 1-4-3）。
图 1-4-3 体位垫
仪器设备：负压吸引器、射频消融。
待术间：按照《手术患者交接表》内容逐项进行查对并签字，确认液路通畅，转运患者入室。
进入手术间：妥善安置患者于手术推车上，盖好棉被，保护隐私，做好保暖；做好心理护理，减轻患者紧张情绪。
皮肤保护：根据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》对患者进行评估，评分为 13 分，属于中风险，采取相应预防措施。
护理操作：遵医嘱预防性输注抗生素（术前 0.5~1 h内）。
根据《手术物品清点制度》与洗手护士共同清点用物。
麻醉实施前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者进行信息确认。
站于患者一侧，观察患者生命体征变化，保障患者安全，如有情况及时协助麻醉医生处理。麻醉成功，巡回护士用眼膜保护患者双眼。
俯卧位：手术医生站于患者两侧，麻醉医生站于头侧，巡回护士站于尾侧，采用四人轴线翻身法将患者安置于摆好体位垫的手术床上（如图 1-4-4）。
图 1-4-4 体位垫
协助消毒，观察消毒效果；连接吸引器、椎间孔镜设备、冲洗管路。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者再次进行信息确认。
动态观察患者生命体征、静脉通路，关注手术进程；保持吸引器通畅，做好冲洗液的管理；准确及时填写手术护理记录单。安全的前提下，对受压部位进行减压。
根据术者要求调节床的高度及电外科设备参数，及时供应手术台上所需物品。
加强巡视，保持手术间的环境清洁，控制手术间参观人数。
在关闭伤口前后及缝合皮肤后，与洗手护士逐项清点手术台上所有用物，并及时记录。
切口包扎完毕，先将患者安全转运至推车上，拉起床挡，防止坠床；离室时，巡回护士与麻醉医生、手术医生再次对患者进行信息确认。
出室前检查患者身体各部位有无异常，如有异常，做好记录。完善病历资料，带齐患者所有物品转运至下一单元，并做好交接。
通知保洁员清洁手术间，所有仪器设备和物品做好清洁和归位，准备接台手术。
按照手术间擦拭流程进行环境表面清洁。
手术敷料：脊柱包、中单包、衣服包、无菌持物钳。
手术器械：椎间孔器械。
无菌物品：射频消融电极、吸引器连接管、医用手术薄膜、颅脑手术薄膜、0 号慕丝线、9×24 角针、明胶海绵、骨蜡、手套、11 号刀片、20 mL注射器、5 mL注射器、C型臂无菌套、负压引流管、输血器 2 个。
提前 15~30 min洗手上台，按照规范整理无菌器械台；与巡回护士清点器械台上所有物品。
消毒范围：上至肩，下过臀部，两侧至腋中线。
铺单：既要显露手术切口，又要减少切口周围皮肤的暴露。切口周围4~6 层。协助医生穿手术衣，戴无菌手套，铺置大单，切口处贴手术贴膜。
切口至器械托盘加铺无菌巾，以保护切口周围及托盘台面；连接射频消融电极、吸引器管路及椎间孔镜设备。
切皮前，按照《手术安全核查表》，与麻醉医生、手术医生对患者各项信息再次进行确认。
取右侧旁正中切口 0.5 cm处进针，插入穿刺针确定位置，C型臂透视侧位，定位准确，插入导丝到达预定位置。用尖刀做约 1.0 cm的皮肤切口，用扩张导杆穿刺至黄韧带，顺导杆置入工作套管至黄韧带处。
调节影像镜进入工作套管内，逐层清理工作套管内残留组织，显露黄韧带。清除视野内的硬膜外脂肪，显露硬膜囊及神经根，神经剥离子分离神经根和粘连的髓核，见腰 4~5 侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，压迫右侧神经根，用工作套筒将神经根、硬膜囊与髓核隔离，探查椎间盘右侧纤维环完整，稳定。椎板钳、髓核钳去除赘生骨质增生肥厚的黄韧带及其他软组织，扩大侧隐窝，松解脊神经，射频消融修复组织。探查神经根确认无受压，退出工作套筒（如图 1-4-5）。
图 1-4-5 显露硬膜囊、髓核及神经根
引流管放置后皮针 0 号慕丝线固定；清点用物，2-0 慕丝线缝合皮肤；碘伏棉球消毒皮肤，纱布、敷贴覆盖伤口。
①评估：患者 72 岁，从进入手术室起需保持俯卧位预估 1.5 h左右，依据手术室《术中获得性压力性损伤风险评估量表》进行评分，为 6 分，皮肤存在低风险损伤，应采取相应预防措施。
②术前：膝关节和肘关节下缘放置凝胶垫，使其悬空；检查监护导联线以及呼吸回路，管路与患者皮肤用盖单隔开，呼吸管路较硬，也可在管路与皮肤之间加垫棉垫，预防器械相关性压力性损伤；做好保暖，棉被盖于患者下肢，并且将超出手术床沿的棉被反折于手术床上，防止因棉被的重力对患者身体造成压力性损伤。
③术中：在不影响术者操作的情况下进行下肢和头部减压。
④术后：查看患者皮肤情况，采取仰卧位至出室，以缓解皮肤持续受压。
①术前：介绍手术间环境，减少患者的焦虑和恐惧，以免影响回心血量和微循环；减少患者术前准备时的身体暴露，动态调节手术间温度，非手术部位加盖棉被。
②术中：使用液体加温装置和充气式体表加温装置，使用充气式体表加温装置时，软管末端不得直接接触患者皮肤，配合专用加温毯使用，且应在仪器运行为热风后再作用于患者，以防预热时产生的凉风使患者体温下降；可酌情选择鼻温、耳温或肛温等核心体温的监测，适时给予保暖措施，预防低体温的发生。
③术后：棉被覆盖患者身体，注意肩部和足部保暖。
椎间孔器械较长，主刀注意力集中于显示屏上，洗手护士在传递器械时应稳准，防止递错及污染器械。
轴线翻身时需要至少四名医护人员配合完成，步调一致。麻醉医生位于患者头部，负责保护头颈部及气管导管：一名手术医生位于患者转运床一侧，负责翻转患者；另一名手术医生位于患者手术床一侧，负责接住被翻转患者；巡回护士位于患者足部，负责翻转患者双下肢。
①眼部保护时应确保双眼眼睑闭合，避免角膜损伤，受压部位避开眼眶、眼球。
②患者头部摆放合适后，应处于中立位，避免颈部过伸或过屈；下颌部支撑应避开口唇部，并防止舌外伸后造成舌损伤，头面部支撑应避开两侧颧骨。
③摆放双上肢时，应遵循远端关节低于近端关节的原则；约束腿部时应避开腘窝部。
④妥善固定各类管道，粘贴心电监护电极片的位置应避开俯卧时的受压部位。
⑤摆放体位后，应逐一检查各受压部位及各重要器官。尽量分散各部位承受的压力，并妥善固定。
⑥术中应定时检查患者眼睛、面部等受压部位情况，检查气管插管的位置，各管道是否通畅。
⑦若术中唤醒或体位发生变化时，应检查支撑物有无移动，并按上述要求重新检查患者体位保护及受压情况。
腰椎：腰椎共有 5 块，腰椎的椎体较颈椎和胸椎大而厚，主要由松质骨组成，外层的密质骨较薄。横断面观椎体呈肾形。椎孔呈三角形，棘突为长方形的扁骨板，水平伸向后，椎体间借椎间盘、前纵韧带和后纵韧带连接，椎弓间借黄韧带、棘间韧带、棘上韧带和关节突关节相连接。椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰 2 以上为脊髓圆锥及神经根，腰 2 以下为马尾神经（图 1-4-6）。
图 1-4-6 腰椎矢状面
腰椎是脊柱中承受压力最大的部位，可以保护周围神经、脊髓，也有保持局部平衡的作用，而且在进行剧烈运动时，腰椎可以减轻震动。腰椎也是引发腰部疼痛的部位，当腰椎之间的椎间盘髓核脱出错位并压迫神经时，则为椎间盘突出（图 1-4-7）。
图 1-4-7 椎间盘突出示意图
在手术过程中，如何避免生理盐水浸湿无菌手术单？
在贴手术膜前，使用酒精脱碘，手术膜与皮肤更好地粘贴；手术过程中，在不影响主刀的前提下，可以调节手术床，使冲洗水顺利流走。
（编者：高君君 高未印）