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从19世纪30年代开始，美国城市发展的规模在不断扩大，人们开始形成将废物与疾病联系起来的模糊概念，这使得很多城市开始兴建服务范围能够覆盖全城的卫生系统，尤其是供水系统。在接下来的十年中，这些系统的设计和发展深受埃德温·查德威克开创的英国“卫生理念”的影响。美国城市在1830年至1880年间经历了首次重大的卫生观念的觉醒，这一变化影响非常深远，它为未来持续多年的现代环境服务确立了蓝图。
环境卫生新技术的基本特征是在瘴气时代产生和定义的，当时环境卫生的原则为其形式和功能提供了存在的理由。卫生工作者（来自公共卫生领域的新兴领域和医学界）大力宣传环境卫生作为抗击流行病的基本武器的价值。土木工程师们致力于为设计和建造洁净用水的输送系统和高效的排污系统提供专业技术知识。私营企业和地方政府投入了大量资源来实施这些改革。卫生改革的背景从未如此清晰。
瘴气时代的现代卫生服务是在美国加速城市发展的背景下发展起来的。从1830年到1880年，城市迅速扩张，人口增长率飙升，城市犹如巨大植物般稳步向上和向外生长。从1830年到1860年，超过2500人的城市数量从90个增加到392个。事实上，从1830年到1880年的每十年中，城市数量的增长从未低于41.6%。当时的城市依旧主要集中在东北部，南部城市的发展相对滞后，西部的城市边界逐渐向加利福尼亚州推进。 1
从1830年到1860年，美国城市人口增长了552%（从110万增长到620万），这是美国历史上城市化速度最快的时期。从1820年到1870年，城市人口增长速度是全国人口增长速度的3倍。
商业的持久重要性和制造业基地的扩大是推动城市人口增长的主要经济力量。到1860年，在15个最大的城市里，有5个城市超过10%的人口从事制造业。 2
以西欧的标准来衡量的话，美国的城市人口总数是很小的。尽管如此，在19世纪中叶，美国拥有的这一数字也取得了很大的进步，尤其是与普鲁士、俄罗斯、奥地利及丹麦等国家相比。
随着时间的推移，美国的城市在外观上越来越不像欧洲的城市了，它们更倾向于向外扩张，尤其是那些大城市的郊区发展更为迅速。例如，在19世纪40年代，纽约（包括布鲁克林）的市区人口增长率为64.9%，而郊区的增长率超过了130%。波士顿的市区人口增长率为61%，郊区增长率为84.7%。最引人注目的是费城，虽然市区人口增长率仅为29.6%，但郊区人口扩大了接近75%。 3
人口的迅速增长和城市的迅速扩张大大增加了疾病滋生的可能，同时也增加了人们对改善卫生条件和卫生措施的需求。尽管在当时没有一个美国城市的发展规模能与伦敦相比，但英格兰的卫生改革还是引起了美国社会的广泛关注。卫生的观念非常具有说服力，因为在1830年之后，比较城市之间存在的问题比从前的城市欠发达时期要容易得多。
查尔斯·罗森伯格（Charles E. Rosenberg）在他的经典研究《霍乱年代》（The Cholera Yeas）一书中指出，在1832年到1866年间，美国人对疾病的认识发生了转变。在重点研究了纽约在1832年、1849年和1866年霍乱流行的主要影响后，他指出：“1866年的霍乱是一个社会问题；而1832年的霍乱，对许多美国人来说，仍然主要是一个道德难题。”疾病已成为人类与环境相互作用的结果，它不再只是道德选择和灵魂救赎戏剧中的一个突发事件。这种心态的改变是渐进的，不经意间的，但是把疾病视为上帝之愤怒的年代已经过去了。 4
在19世纪的大部分时间里，社会上依旧简单地把流行病的祸害归罪于穷人、弱者或非白种人。正如罗森伯格进一步指出的：“1832年春天，美国人等待着霍乱的到来，他们相信这种新的瘟疫只会袭击那些肮脏、饥饿和无知的人。”新到的移民引起了极大的恐惧，尤其是当他们被塞在肮脏破旧的房子里的时候。讽刺的是，霍乱——“穷人的瘟疫”——导致的受害者正是那些被指为携带这一疾病的人。在纽约，黑人和爱尔兰移民是最常见的受害者。纽约超过40%的死亡病例发生在爱尔兰人身上。在费城，黑人的发病率几乎是白人的两倍。 5
在南方城市，霍乱也被认为是一种阶级疾病，尤其是一种种族疾病。正如霍华德·拉比诺维茨（Howard N. Rabinowitz）所指出的那样：“尽管在工厂区和其他不怎么令人愉快的地方附近有可能找到贫穷的白人，但城市的小巷和后方住宅几乎完全是黑人的地盘。”这些地区是霍乱潜伏的地方，而糟糕的居住条件往往意味着高死亡率。在里士满、纳什维尔、亚特兰大和其他南方城市，霍乱首先出现在城市的黑人区。 6 内战前查尔斯顿等南方城市的地方政府强调，要把提高社会凝聚力作为一个主要目标。因此，当恶劣的卫生条件威胁所有公民的时候，公共资源和私人基金试图共同建立一个有效的卫生保健系统。一些历史学家甚至认为，南方城市的卫生和疾病控制设施往往比北方更为先进。在那里，疾病是一个“长期的伴侣”，因为那些能够杀死细菌和病毒的寒冷气温往往在深秋时节才姗姗来迟。然而那里抗击流行病的情况也不怎么成功，尤其是在人们对传染病的认识还处于初级阶段的情况下。 7
与霍乱不同，黄热病对于黑人的致死率远低于白人。带有西非血统的人受到的影响最小。在黄热病大流行的1878年，尽管新奥尔良市1/3的人口是黑人，但在4046名受害者中只有183人是黑人。在孟菲斯，2万人口中至少有1.4万人是黑人。在该市5000多例黄热病死亡病例中，有946例来自“有色人种”。 8
尽管反传染病论最终被证明是错误的，但它在19世纪受到了广泛的推崇，在当时的社会，经验主义和理性主义依然比说教和道德义愤更具有说服力。人们仅凭简单的逻辑和感觉来处理环境卫生问题，这为人们参与城市清洁提供了一种直接的方式，根除疾病只是表面上流于形式。由于歪曲了致病的根本原因，它最终导致了严重的（有时是致命的）缺陷。但它要求清除和处理废物，这一点还是非常可取的。
随着英格兰卫生观念的觉醒，在查德威克的报告发表之后，正如一位作家所指出的那样，瘴气致病论在19世纪50年代“焕发出实用的生命力”。这一理论起初以对污物与疾病之间关系的经验观察作为基础，论据略显粗糙，它推断出有机物的成分本身会导致疾病，也就是说，在分解物质的种类与某种疾病之间不存在具体的关系。最终，污秽被认为是传播疾病的媒介，而不是主要的传染源。这一观点最终使得细菌理论被接受。 9
虽然传染病的概念至少从16世纪就开始以各种形式流传起来，但直到1880年以后，细菌理论才得以真正建立。在此之前，对于这方面的研究在细节上都经不起推敲。直到路易斯·巴斯德（Louis Pasteur）和罗伯特·科赫（Robert Koch）明确地将特定的有机体与特定的疾病联系起来。1871年，《科学美国人》杂志上刊登了一篇文章，严厉地抨击了一位倡导细菌学说的学者，因为他推测黄热病是由一种活体组织引起的。仅仅几年后，在1878年和1879年的流行病期间，病菌引起黄热病的观点得到了更为广泛的接受。 10
19世纪中叶关于传染论的争论，特别是关于处理活体微粒繁殖理论之间的争议，使得反传染病理论更容易为人接受。 11 在19世纪四次主要的霍乱大流行中，前两次赢得了反传染论者的支持。欧文·阿科涅希特（Erwin H. Ackerknecht）敏锐地指出，反传染论者“受新时代的批判科学精神所激励” 12 ，而传染论者则支持那些似乎从未被仔细检验过的旧理论。
《大不列颠劳动人口卫生状况报告》（1842年）对环境的关注超过了对个人卫生习惯的重视，这为在接下来的一个世纪中制定对抗疾病和改善卫生状况的战略奠定了总的基调。然而，并不是所有的报告信息都如同环保主义那样容易被接受。很少有美国人愿意分享环保主义社会的观点，对查德维克提倡的中央集权行政管理观点几乎毫不感兴趣。公共卫生历史学家霍华德·克雷默（Howard Kramer）说：“尽管《英国报告》所呈现的图景让他们目瞪口呆，但他们的目光依然高高地注视着自己脚下的东西。新大陆的评论家们洋洋得意地热烈感谢美国的制造业阶级摆脱了欧洲的贫困和衰退。” 13
后来的传染病学家不愿意完全相信是查德威克和卫生理念通过环境卫生的应用改善了美国的公共卫生。著名卫生学者查尔斯·查宾（Charles Chapin）1902年观察到，“查德威克和他的追随者带来的实际改革改善了穷人居住条件，提高了废物处理，引入了排水系统，改进了自来水供应，这当然增加了生活的舒适，也构成我们所说的‘文明’进步。但是他们并没有像希望和承诺的那样消灭传染病” 14 。
最早通过图片记述查德威克在美国产生影响的图书可能是由纽约市检查员约翰·格里斯科姆（John Griscom）在1945年出版的《纽约劳动人口的卫生状况》（The Sanitary Condition of the Laboring Population of New York）。格里斯科姆是土生土长的纽约人，他毕业于宾夕法尼亚大学医学院，后来成为一名药剂师，专门为穷人服务。从19世纪20年代开始，他就和欧洲的同事们与查德威克保持通信，并一起关注城市生活的严酷性。在19世纪40年代，他与其他医生一起成立了纽约医学院，并积极参与了广泛的社会问题研究，包括贫困救济、监狱改革和移民管理。
1842年，作为城市检查员，在他的第一次报告中，他附加了城市卫生状况的简要介绍。这份文件包含一个着重强调穷人状况的述评。市议会对格里斯科姆对该市卫生条件的描述和他对预防措施的呼吁非常不满，所以他们决定不再任命他担任检查员一职。格里斯科姆却毫不在意，他把述评扩编成一本小册子，其中的细节让人想起查德威克的报告。 15
这是第一次对纽约市卫生问题开展的深入研究，内容涉及很多的主题。它要求扩大公共供水量，建设一个地下的排水系统，并制定一个街道清洁和垃圾清除计划。这项研究借鉴了关于疾病的环境观点，并建立在历史学家约翰·达菲所说的“对于身体和道德健康之间共生关系普遍接受”的基础上。通过这种方式，格里斯科姆比大多数美国人更倾向于接受查德威克的社会观点。他强烈谴责那些造成穷人普遍患病和过早死亡的、原本可以避免的疾病，以及随之而来的道德沦丧。预防疾病是他扭转这些负面情况趋势的最大愿望。 16
尽管查德威克和其他欧洲卫生专家披露了惊人的事实，并提供了变革的动力，但格里斯科姆的努力几乎没有起到什么立竿见影的效果。纽约市因为超级肮脏而声名狼藉，它的问题与当地政治势力网具有相当错综复杂的联系，一份报告根本无法改变根深蒂固的做法，或逆转长期被忽视的政策。 17
莱缪尔·沙特克（Lemuel Shattuck）长期与查德威克保持书信往来，同时他也是格里斯科姆的朋友，他成功地使民众更加关注在美国新出现的公共卫生运动。与查德威克和格里斯科姆不同，沙特克对于卫生改革的社会正当性并不认可。在他生命的大部分时间里，他始终表现出强烈的本土主义，认为移民要为疾病和贫困的蔓延负责。 18
沙特克于1793年出生在马萨诸塞州的阿什比，在新罕布什尔州新伊普斯维奇的一个农民家庭中长大。在那里，第二次大觉醒塑造了他的宗教和道德观念，使他充满了从生命的危险中产生的虔诚。历史学家芭芭拉·古特曼·罗森克兰茨（Barbara Gutmann Rosenkrantz）将他的信仰描述为“将秩序和美德有机结合起来的道德观”，并从“超乎寻常地虔诚信仰上帝”发展而来。 19 长大以后，沙特克最初选择在学校教书。对于他来说，教书是出于一种责任感，而不是将其视为一种打算终生从事的职业。他起初在特洛伊、奥尔巴尼、纽约任教，随后来到底特律。19世纪30年代初，他回到了马萨诸塞州，在康科德以经商谋生。
由于有很强的条理感和对细节敏锐的洞察力，他成了一位著名的非职业历史学家和系谱学家，并在1835年出版了一部康科德的周年志。 20 同年，沙特克在波士顿定居并想办法成为一名图书出版商。那时他在学术界就已经很有名气了。
由于从事的工作与系谱学相关，他对数据统计十分着迷。1839年，他成为美国统计协会的创始人之一。1837年，通过运用自己对细节的把握和对秩序的理解，沙特克制定了一项计划，内容涉及波士顿城市文件的整理、印刷和保存，并在1841年编制了一份市政规章制度登记簿——这可能是有史以来第一次。1837年，他在波士顿市议会任职，并于次年在普通法院（作为辉格党人）任职时完成了这些任务。
在沙特克的敦促下，州议会于1842年通过了一项法律，对于出生、死亡和婚姻登记等方面进行规定。1845年，按照波士顿市的要求，他进行了第一次全面的城市人口普查。其中一项重要的内容是城市卫生调查。沙特克认为，最令人感到不安的一个数据，就是波士顿有1/3的人口是国外的移民或者是移民的后代，他们生活的环境对整个城市非常不利。他的结论是，应该促使市政府消除所有可能导致疾病的原因。这份报告并非危言耸听，它有充分的统计学方面的依据，但它同时也与沙特克带有典型家长式作风的总体社会观点一致。 21
沙特克的观点在许多方面超越了早期的道德绝对主义和当时社会对于环境问题的坚持。在统计学方面的专业知识使他的研究结果清晰而具有说服力，且多年来一直有很大的影响。1849年，沙特克再次当选为高等法院法官。同年5月，作为联邦健康与卫生问题研究委员会的主席，他推动通过了一项国家卫生调查计划。 22
1850年，沙特克和他的同事小纳撒尼尔·P.班克斯（Nathaniel P. Banks Jr.）以及杰希尔·阿博特（Jehiel Abbott）共同完成了马萨诸塞州卫生局报告。该报告重新审视了欧洲的公共卫生进展，概述了该州的卫生历史，并呼吁建立一个全面的公共卫生管理机构。这份报告并不像查德威克报告那样形象生动而富有情感冲击力（尽管沙特克大量引用了其中的话），而是非常直截了当，实事求是。正如霍华德·克雷默所说，它“吸引的是头脑而不是心灵” 23 。虽然沙特克接受了流行的反传染论的观点，但他的报告对于可以运用统计数据衡量的人际关系更为关注。 24
1850年的报告强调了沙特克的观点，即移民是造成城市退化和疾病传播的主要原因。他依旧反对查德威克的观点，即贫困可能是引起发病率和死亡率上升的一个重要原因，但他几乎完全接受了这位英国改革家关于行政集权的观点。沙特克的结论是，由于大部分人口不遵守适当的卫生原则，那么国家必须承担相关责任，以确保公共卫生。 25
沙特克认为，这份报告将会吸引许多不同的社会群体，其中包括医生、神职人员、所有阶层受过教育的人、有钱人和有慈悲之心的人、期刊出版社、城镇和州。他强调说，“我们提倡的卫生改革不同于当时一些流行的改革”。
它不是建立在空幻的理论上的，也不是在密室里凭空想出来的，或者是由一些不切实际的好事者提出来的。它的目的是建立实际的应用，而非抽象和虚无缥缈的。它在性质上或倾向上并不激进，不寻求推翻或颠覆任何社会、政治或宗教制度，也不废除任何宪法或者成文法。它并不干预人权——包括金钱、社会、政治或宗教方面的权利。但它接受事物本身应有的特性，以它发现的人的本来面目来看待人，允许人类享受他们所偏爱的环境；使他们活得更长久，活得更快乐。在这一点上，没有任何的先验论或是其他的主义或学说可以提出任何合理的反对。它具有先进、简单、实用、适用性广、十分常见以及其他很多方面的优点。在每个岗位的每个人，都可以为推动这一改革做些事情。如果指导正确，那么每一分这样的努力，都将增加其个人的收益，并将增加整个联邦的总体收益。 26
尽管存在一些基本的假设，但作为一份具有开创性意义的文件，该报告一经问世就引起广泛关注，尤其是在当时没有任何州或联邦公共卫生计划的情况下。地方卫生局在很大程度上只有在紧急情况下才召开会议。这些建议的范围很广，而且超出了联邦的范围。为了管理公共卫生实践，该报告呼吁建立州和地方卫生局以及卫生检查员制度。报告认为，每个州都应该有一个州卫生局，有权任命一名全职秘书。沙特克明确必须制定关于收集和分析生命统计数据的规定以及在不同实体之间交换数据的制度（以及大量关于结核病、学龄儿童健康和移民等问题的研究）。
公共卫生的定义被扩展到包括可预见的措施，如城镇和建筑物的卫生计划、公共浴室和洗衣房、海上检疫、接种天花疫苗、促进婴幼儿健康和控制食品掺假。它还囊括了其他的内容，如控制吸烟的妨害，控制含酒精的饮料，监控精神疾病，建立示范房屋，以及重视城市规划。
通过呼吁建立护士培训学校，在医学院教授卫生科学，并将预防医学纳入临床实践，公共卫生与医学领域紧密联系到了一起。归纳起来，该报告共提出了36项建议，其中有几项被证明是不切实际的或基本上是错误的。 27
这是一份综合性的文件，它远远超出了当时公共卫生的概念，并为马萨诸塞州和其他州提供了一个详尽的计划。不管沙特克是否有意为之，该报告涉及查德威克、格里斯科姆和其他人所研究的许多社会问题。它也突出强调了对疾病的预防而不是治疗的重要性，这也是污秽理论的核心观点。
尽管沙特克的报告非常具有开创性，但它未能促使立法机构立即行动起来。在比较沙特克和查德威克的报告时，公共卫生专家约翰·汉隆（John J. Hanlon）认为“这两份报告……尽管它们都很了不起，但它们都为我们提供了管理失败的例子，一个是因为推动不足，另一个是因为推动过度”。他表示，查德威克要求政府立即采取行动，但是英国人还没有准备好。结果，英国卫生总署（General Board of Health）仅仅运行了几年就解散了，这导致“英国最终形成了健全的国家卫生计划”。他总结道，如果沙特克的报告“可以向读者描绘现有条件的景象，并可与理想条件的未来前景进行对比” 28 ，则可能会产生立竿见影的效果。
相比之下，罗森克兰茨认为沙特克的报告应该被搁置在一边。
这倒不是因为沙特克所担心的过于空泛，而是因为它根本就无关紧要。沙特克计划的核心是虔诚的传统，它把健康等同于清洁和美德。他的调查最终使他认识到社会和物质环境深受腐败的影响。尽管他的建议比较切合实际，但在一个连他自己都认为疾病和贫穷是对罪恶的惩罚的时代，根本没有说服力。 29
一个比汉隆和罗森克兰茨的说法更有说服力的解释是，沙特克的报告实在是太大了，不可能一蹴而就。它建议对当时采取的公共卫生方式进行根本性的改变，并呼吁社会投入巨大的热情和资金来解决经常被人们忽视的问题（紧急情况除外）。如果马萨诸塞州的立法机关在19世纪50年代对所有的建议都采取了行动，其效果会相当明显。
正如许多学者认可的那样，19世纪50年代的政治环境对于理解当时社会对公共卫生改革的反应是很重要的。在马萨诸塞州，数代以来一直控制着州政的新教精英不得不面对大规模的天主教移民。约翰·达菲“更关心的是选票而不是卫生习惯” 30 。在国家层面上，奴隶制、妇女权利、禁酒和监狱改革都在争取公众的关注。从商业的角度来看，内容宽泛的环境卫生建议让出租房屋的房主们感到了威胁。他们憎恨住房改革的想法，也对新建供水系统、下水道和排水系统的大型私人和公共评估深感恐惧。 31
然而沙特克的计划并没有被草率地否决。从某些方面来讲，它只是被推迟了。正如一位著名的医生和卫生学者1877年所记录的那样，“这份报告从马萨诸塞州的印刷商手中死而复生。尽管它的建议被无视了，但其中所包含的思想还是缓慢而坚定地产生了萌芽” 32 。
早在1848年，美国医学协会（the American Medical Association，简称AMA）就成立了一个公共卫生委员会，该委员会对沙特克提到的几个目标非常感兴趣。但是，当马萨诸塞州最高法院未能就1850年的报告采取任何行动时，美国医学协会的公共卫生改革动力也随之减弱。在内战之前，查德威克、格里斯科姆和沙特克的思想在费城（1857年）、巴尔的摩（1858年）、纽约（1859年）以及波士顿（1860年）举行的系列卫生大会中得以延续，大多数与会者都是医生。作为一个整体，这些会议建议美国公共卫生的重点从隔离转向环境卫生。
这些会议重新唤起了医学界对公共卫生的兴趣。约翰·威尔逊·朱厄尔博士（Dr. John Wilson Jewell）是费城卫生委员会的一名成员，他的言行举足轻重。19世纪50年代，美国几个港口一连串爆发了黄热病疫情，受1851年和1852年在巴黎召开卫生会议的影响，朱厄尔认为有必要通过在美国召开类似会议来改革检疫措施。虽然直到第三届美国大会在纽约（1859年）召开以后这项改革才得以实施，但是从隔离到“内部”卫生条件的转变是显而易见的。 33
在纽约召开的大会上，许多分会专门讨论了卫生法规、污水处理系统、供水、通风、公园、埋葬死者以及屠宰场、市场和住房建设的管理。此外，大会与会者还呼吁各州政府设立州卫生局。随着每一次会议的举行，公众对公共卫生的兴趣日益浓厚。最后一次会议于1860年6月在波士顿举行，吸引了191名代表参加，而在费城举行的第一次会议仅有73名代表参加。如果没有内战的干预，这些大会很可能会说服政府成立一个国家公共卫生组织。 34
战争的爆发阻止了大会发展的势头。然而，公共卫生领域的一些实际改进恰恰源自战场上的经验，这也为政府对卫生大会形成的意见作出正式的反应创造了条件——在格里斯科姆和沙特克的报告中也提到了这一点。正如历史学家哈罗德·海曼（Harold M. Hyman）所指出的：“美国历史上最大的危机——内战给了卫生主义者前所未有的机会，因为它在爱国者中概括了卫生主义者的基本主张，即公共权力必须保护公共利益。” 35 支持改革主义的美国卫生委员会——陆军伤病员救助妇女中心协会的产物——促使陆军成为半官方的附属机构，并推动在北方的陆军驻扎地和南方的军事占领区实行良好的公共卫生措施。成千上万的工人阶级和中产阶级的妇女对于军队医院和作战士兵的健康需求极为关注。 36
1865年，由卫生委员会促成的社会倾向和在战争中获得的关于清洁和疾病的大量实践经验，使得美国的几个公共机构很大程度上接受了卫生理念。同年，纽约市民协会调查了该市的卫生状况。这份300多页的报告印证了格里斯科姆和沙特克的结论：
不管发生什么事件可能影响身体、社会、政治或城市的商业利益，记住，卫生科学及其预防技能使得我们的生命更有价值，它们超越了这个城市所有的医学和手术的治疗技术；那些曾经沉重地压在穷人阶级身上的罪恶，已经严重危及所有其他阶级的卫生安全，并增加了城市的社会危险和公共负担；在具体的改进工作中，切实而全面地应用卫生知识是十分必要的，也有能力把城市从现存的罪恶中拯救出来，使它免遭迫在眉睫的更大危险；对人类生命和福利的关注才是社会进步的正确目标；寻找和制止那些可以预防的疾病、堕落和贫困的根源是文明的迫切需要，也是人类的责任，而在纽约市，这三者是紧密联系在一起的。 37
受益于这份报告，再加上格里斯科姆前期的努力、医生们的支持以及多尔曼·伊顿（Dorman B. Eaton）律师的工作，1866年，纽约州议会通过了《纽约大都会卫生法》。 38 该法建立了一个在纽约市和布鲁克林拥有广泛权力的大都会卫生局。事实证明，这是大城市中第一个行之有效的卫生部门，并很快成为其他市卫生局的范例。 39
以前地方局的运营主要依赖政府拨款是出了名的，并且很少得到有效管理。由于手上没有足够的权力，他们不得不依靠警方来执行当地的法令，而这些法令很少被人们重视。卫生局的成员有时会拿着钱去支付清理垃圾或维持街道卫生的费用。 40 尽管如此，卫生改革者对大都会卫生局依然抱有较高的期望，尤其是期待它能够成为卫生理念的先锋。从某些方面来说，这一时期美国卫生科学的兴起帮助恢复了在几次毁灭性的传染病后医生们逐渐衰落的形象。 41
1869年，马萨诸塞州成立了卫生局，为现代公共卫生机构确立了明确的概念。从沙特克报告的发表到马萨诸塞州卫生局的成立，中间相隔了19年，但在此期间，这个州保持了相对健康卫生的声誉，并设立了一些有利于维护城市卫生的项目。
作为沙特克理念的传承者，爱德华·贾维斯（Edward Jarvis）博士——一位对生理学、精神病治疗和生命统计数据感兴趣的医生——通过收集和分析统计数据，成为公共卫生界的一支重要力量。和沙特克一样，他把道德和个人健康联系起来，主张个人的首要责任是维持精神和身体的正常状态。贾维斯认为，国家的作用本质上是保护和促进公共卫生的中间人。
通过贾维斯和其他人的努力，以及内战中积累的经验，越来越多的人开始支持基于科学原理的卫生项目，也就是流行的关于疾病的污秽理论。与在纽约一样，伴随着医生地位的提高，卫生项目得以顺利推广，这也得益于医生们在内战中面对严酷条件和巨大痛苦时的杰出表现。
成立卫生局是与内战结束后马萨诸塞州议会重组州政府的努力相一致的。1869年9月，卫生局第一次召开了会议，亨利·英格索尔·鲍迪奇博士（Dr. Henry Ingersoll Bowditch）当时担任卫生局主席。鲍迪奇是一位精力充沛的领导人，他积极推动卫生改革工作。起初，卫生改革的目标是建立高效的地方委员会，结果证明这是一项难度极大的任务。一些地区考虑成本问题或者认为常设卫生局没有什么意义，因而极力反对变革。由于当地反应不太热情，卫生局还探讨了其他问题，包括住房、穷人的生存条件、卫生教育、屠宰动物的方法、有毒物品的销售以及对各种疾病开展调查。改变并不是容易的事。许多个人和团体反对卫生局负责管理公共卫生事务。而行政部门经常介入委员会的工作，也使得委员会权威受损。但是委员会还是成功地经受住了各种生与死的考验——尽管它并不总能取得胜利——但毕竟维持了卫生改革者的战斗热情。 42
到了19世纪70年代，美国的卫生机构已经普遍接受了卫生理念，污秽理论的主导地位也达到了顶峰。尽管纽约和马萨诸塞州在建设有效的地方卫生局时都遇到了一定的困难，但那些大城市都倾向于建立常设的卫生局。芝加哥和密尔沃基（Milwaukee）在1867年、路易维尔（Louisville）在1870年、印第安纳波利斯（Indianapolis）在1872年、波士顿在1873年分别成立了卫生局。 43
1872年，美国公共卫生协会（the American Public Health Association，简称APHA）的成立也促进了卫生社区的专业化。公共卫生协会是战前卫生会议的产物。在第一次会议上，代表们讨论了当时所有的卫生问题：公共卫生教育、人口统计、传染病的控制、检疫、环境卫生、伤寒和有争议的细菌理论。 44
卫生改革在美国传播最具有代表性的标志是1879年国家卫生局的成立。截至1873年，联邦政府有两个机构专门从事医疗工作，且都与军队有关：美国海军陆战队医院服务和美国陆军医疗队。这些机构负责进行流行病研究和统计研究，但由于它们的职责范围不够宽，因而不能算是广义上的卫生机构。卫生改革活动在各州的传播，特别是在纽约和马萨诸塞州，以及美国公共卫生协会的成立，一定程度上引起了全国对各种公共卫生问题的关注。然而，没有什么比流行病更能使人们关心健康问题了。1873年，密西西比河流域爆发了一场霍乱疫情，造成约3000人死亡，新奥尔良和孟菲斯市也爆发了黄热病疫情。1878年国家检疫法通过后不久，南方遭受了该国历史上最严重的黄热病疫情。 45
这些令人瞩目的事件使成立一个全国卫生局的想法成为最为重要的问题，尽管人们也非常关心由1873年大恐慌造成的严重经济混乱。虽然国家卫生局只成立了四年，但它提供的许多服务通过其他机构得以继续实施，包括海军陆战队医院服务和国会常设委员会。至少联邦政府为国家的健康承担部分责任开了一个先例，正如1848年英国的《公共卫生法》所做的那样。靠自己的设施来保持健康的个人责任的日子正在减少，整个城市范围的环境卫生程度正在上升。 46 统计结果显示了这样一个事实，即卫生的方法正在取得预期效果。在1860年和1880年期间，除少数城市外，大部分城市的死亡率都从25‰至40‰下降到16‰至26‰。 47
从1830年到1880年，卫生工作者们通过坚持污秽致病理论和致力于环境卫生的不懈实践，终于使卫生服务成为覆盖全市范围的系统。新兴的土木工程专业在促进和实施环境卫生项目和开发卫生新技术方面发挥了主导作用。正如历史学家特里·雷诺兹所述，在19世纪早期到中期，土木工程通过其在建造运河和铁路，以及建造大部分城市基础设施方面的表现，进入“一个充满活力的青春期”。除了接受过职业培训的欧洲工程师和美国工程师，城市里还涌现出一大批接受过国内教育的工程师。
在1820年到1860年之间，美国西点军校培养的土木工程师在全国的比例越来越大。“点”也是把法国在工程学上的影响带到美国的最重要组成部分，它强调运用数学和理论的方法进行培训。1820年后，从西点军校毕业的工程师人数超过了军队的需求数量，因此许多毕业生离开军队，投身城市建设之中。在19世纪30年代，西点军校有超过100名毕业生担任了土木工程师。在美国内战前，西点军校培养的土木工程师的人数多达全国的15%。 48
由于美国的大学一般都强调古典文学、神学和理论科学，因此美国的第一个民用工程专业是在技术学院诞生的。1820年，第一所民用工程学院在诺威奇大学成立。起初，该学院的成立是为本州的民兵组织培养军官，但与西点军校相比，它对理论的学习并不十分看重。1825年，诺威奇开设了工程学专业，并在1834年设立了正式的三年学习课程。1835年，伦斯勒理工学院开设了一年的土木工程课程，1850年开始开设三年的专业课程。
在19世纪50年代以前，像弗吉尼亚大学和阿拉巴马大学这样的学校曾经尝试设立工程专业，但是收效甚微。在19世纪50年代，一些传统的学术机构，包括密歇根大学、哈佛大学、耶鲁大学、达特茅斯学院和联合学院相继开始设立长期的专业项目。他们聘请了西点军校的毕业生讲授相关的课程；到了1868年，有139名西点军校的毕业生在大学任教。内战结束后，传统大学的这些专业逐渐开始成为工程领域的主导。
土木工程师获得职业声望和社会认可的过程并不是一蹴而就的，就如同发展本土教育体系一样需要循序渐进。1860年以前，美国的工程师很少，并且因为国家很大，所以地区和全国性的专业组织花了好几年才扎下根来。地区间与城市间的竞争形成的政治分裂，以及各个地方在工程哲学上的差异，也使得这一新兴的职业不断传播开来。19世纪30年代末，美国一直没能成功地建立一个全国性工程学会。直至19世纪60年代，地方团体才占据主导地位。1824年，费城富兰克林学院成立，它是最为成功的地方组织。
1867年，美国土木工程师协会（the American Society of Civil Engineers，简称ASCE）成为美国第一个成功的国家专业工程协会。1871年，矿业工程师脱离了该协会，成立了独立的美国矿业工程师协会。1880年，机械工程师组织了美国机械工程师协会。在1850年至1880年间，工程师的人数从512人（包括机械和土木工程师）增至8261人（仅包括土木工程师）。其中有许多顾问工程师，他们把自己的专业知识卖给了全国各地的客户。 49
教育和专业协会的机构变迁促成了雷诺兹所说的美国工程“风格”，“与传统的建筑相比，它更强调降低劳动力成本和建筑的经济性，而对强度、持久性、美学吸引力和安全性则相对关注较少” 50 。这个定义虽然正确地强调了工程的美国化，但是显得过于笼统。正如在后面的章节中所看到的，强调持久性是供水和排水系统建设的核心。美国的工程师们在发展卫生服务的过程中也继续大量借鉴欧洲同行的做法，但是有一点很重要，那就是他们必须适应自己城市的现状，包括变幻无常的城市政治。 51
19世纪中期，城市政治经历了巨大的变化，周围的环境令提倡良好卫生习惯的人深感不安。许多政府继续推动经济活动，地方企业领导人担任关键的行政职位。这些政府表现出对市中心和精英住宅区的服务偏好。 52 随着19世纪50年代至90年代间大量移民的涌入，城市越来越无力于开展有效的自我管理，一些社区团体、城市范围内的机器和州立法机关的影响力不断强化。 53 19世纪50年代在纽约市发展的第一批政治机器，致力于通过给周边带来好处来培养自己的政治势力。在1866年，城市机器的原型——威廉·马西·特威德（William Marcy Tweed）领导下的特威德集团接管了纽约市。由于权力成为一种可以买卖的商品，所以在较贫穷的社区里，恩惠是用来换取选票的，许可证、执照、专营权和其他授权在整个城市里被交换给各个阶层的各种各样的人。任命——不是政治机器发明的，但肯定被他们利用得淋漓尽致——是获得支持者的一种最受欢迎的方式。把人安排在市政工资名单上是培养忠诚和获得盟友的极好方法。市政工程尤其能够提供大量的任命机会（垃圾收集者、消防检查员、自来水厂监督员）和颁发特许经营权、合同及许可证的机会。
在这些年市政府的政治转变中，州立法机关也找到了控制地方服务或夺取地方权力的方法，并极力摆脱被地区或市政府的政客所掌控。然而，城市政治转型的结果并不是简单地将服务的优先次序从一个阶级转移到另一个阶级，也没有完全忽视基础设施的发展。 54
与以往任何时期一样，卫生新技术的支持者必须非常了解政治才能实现他们的目标——或尽可能接近这些目标的实现。并非所有的大城市都有运转良好的政治机器。正如城市历史学家近年来所指出的，城市机器通常是“脆弱的联盟”或“临时联盟”，这些联盟或是可能遭受内部冲突，或是被对立党派和派别削弱。 55 任何自称为改革派或其他派别的市政府，如果不能以公开的政治机器的方式为支持者创造就业机会，都可能以某种方式在分配合同和专营权时使用任命权或产生偏袒行为。在市政府工作的越来越多专业人员常常会采用更微妙的方法对城市服务实施的政策展开谈判。 56
包括土木工程师在内的整个公共卫生界都乐于接受反传染致病理论者的观点，并把它归于卫生观念中，以形成他们对城市卫生需求、提供服务的质量和类型的理解。他们还利用这些观点说服政治领导人支持环境卫生的目标。当然，在使城市摆脱目前的不健康状态，并保证有充足和安全的水和有效的废物处理方法方面，环境卫生这种工具显得过于简单了。然而，它把改善公共环境的责任交给了人，并通过人的行动来承担。这一事实使它在改革派圈子里具有了巨大的力量和影响。它在现代卫生服务中的印记变得不可磨灭。
1. Zane L. Miller and Patricia M. Melvin， The Urbanization of Modern America： A Brief History（《现代美国的城市化：简史》）2d ed. ，San Diego： Harcourt Brace Jovanovich，1987，pp. 31-32，48-49，57；Blake McKelvey， American Urbanization： A Comparative History （《美国城市化：比较历史》），Glenview， Ill. Scott， Foresman，1973，p.26；David R. Goldfield and Blaine A. Brownell，Urban America： A History （《美国城市：一段历史》）2d ed. ，Boston： Houghton Mifflin，1990， pp.104-105.
2. Miller and Melvin， Urbanization of Modern America（《现代美国的城市化》），p.32； Goldfield and Brownell， Urban America（《美国城市》），p.79；Howard P. Chudacoff ed. ，Major Problems in American Urban History （《美国城市历史的主要问题》），Lexington， Mass. D. C. Heath，1994， p.93.
3. Ernest S. Griffith and Charles R. Adrian， A History of American City Government，1775-1870： The Formation of Traditions （《1775—1870年美国城市政府的历史：传统的形成》），1976；Washington，D. C. UP of America，1983， p.19.
4. Charles E. Rosenberg， The Cholera Years： The United States in 1832，1849， and 1866（《霍乱年代：1832年、1849年和1866年的美国》），1962；Chicago： University of Chicago Press，1987， p.228.
5. Charles E. Rosenberg， The Cholera Years： The United States in 1832，1849， and 1866（《霍乱年代：1832年、1849年和1866年的美国》），pp. 7，37-38，55-57，59-62，135-137.
6. Howard N. Rabinowitz， Race Relations in the Urban South，1865-1890（《1865—1890年南方城市的种族关系》），Urbana： University of Illinois Press，1980， pp.114-121.
7. David R. Goldfield， Urban Growth in the Age of Sectionalism： Virginia，1847-1861（《地方主义时代的城市增长：弗吉尼亚，1847—1861》），Baton Rouge： Louisiana State UP，1977， pp.152-153，160；William H. Pease and Jane H. Pease， The Web of Progress： Private Values and Public Styles in Boston and Charleston，1828-1843（《进步的网络：波士顿和查尔斯顿的私人价值和公共风格，1828—1843》），New York： Oxford UP，1985， pp.90，93，99.
8. Khaled J. Bloom， The Mississippi Valleys Great Yellow Fever Epidemic of 1878（《1878年密西西比河流域的黄热病大流行》），Baton Rouge： Louisiana State UP，1993， pp.10-11，Notes to pp. 55-60，445.
9. Charles-Edward Amory Winslow， The Conquest of Epidemic Disease （《传染病的征服》），1943；New York： Hafner，1967，p. 266.
10. Howard D. Kramer，“The Germ Theory and the Public Health Program in the United States”（《美国的细菌理论和公共卫生计划》），Bulletin of the History of Medicine （《医学史公报》）22（May-June 1948）：234-235.
11. 在19世纪中期，几个传染论理论都在争取人们的认可。参见第六章的相关内容，以及J. K. Crellin，“The Dawn of the Germ Theory： Particles， Infection and Biology”（《微生物理论的黎明：微粒、感染和生物学》），in F. N. L. Poynter ed.， Medicine and Science in the 1860s（《19世纪60年代的医学与科学》）， London： Wellcome Institute of the History of Medicine，1968， pp.57-67，71-74；J. K. Crellin，“Airborne Particles and the Germ Theory：1860-1880”（《悬浮粒子与微生物理论：1860—1880》），Annals of Science （《科学年鉴》）22（March 1966）：49，52，56-57；Mazyck P. Ravenel ed.， A Half Century of Public Health （《半个世纪的公共卫生》），New York，1921， pp.66-67。
12. Erwin H. Ackernecht，“ Anticontagionism between 1821 and 1867”（《1821年至1867年之间的反传染论》），Bulletin of the History of Medicine （《医学史公报》）22（Sept. Oct. 1948）：567-568，575，578，580-582，587-589. 也参见 John H. Ellis， Yellow Fever and Public Health in the New South （《新南部的黄热病与公共卫生》），Lexington： UP of Kentucky，1992， pp.3-4。
13. Howard D. Kramer，“The Beginnings of the Public Health Movement in the United States”（《美国公共卫生运动的开端》），Bulletin of the History of Medicine （《医学史公报》）21（May/ June 1947）：354.
14. Charles V. Chapin，“The End of the Filth Theory of Disease”（《疾病的肮脏理论的终结》），Popular Science Monthly （《大众科学月刊》）60（ Jan. 1902）：234.
15. Stanley K. Schultz， Constructing Urban Culture： American Cities and City Planning，1800-1920（《建构城市文化：美国城市与城市规划，1800—1920》），Philadelphia： Temple UP，1989， pp.132-133.
16. Introduction by C. -E. A. Winslow to Lemuel Shattuck， Report of the Sanitary Commission of Massachusetts，1850（《马萨诸塞州卫生委员会报告，1850年》），Cambridge： Harvard UP，1948， p.237（hereafter Winslow， introduction）；John Duffy， The Sanitarians： A History of American Public Health （《卫生工作者：美国公共卫生史》），Urbana： University of Illinois Press，1990， pp.96-97，137；Ellis， Yellow Fever and Public Health（《新南部的黄热病与公共卫生》），p.7；Goldfield and Brownell， Urban America（《美国城市》），p.153.
17. 参见 Charles E. Rosenberg， Explaining Epidemics and Other Studies in the History of Medicine （《医学史上的流行病和其他研究的解释》），New York： Cambridge UP，1992， pp.126-127。
18. Schultz， Constructing Urban Culture（《建构城市文化》），p.137.
19. Barbara Gutmann Rosenkrantz， Public Health and the State： Changing Views in Massachusetts，1842-1936（《公共卫生与州：马萨诸塞的观点变化，1842—1936》），Cambridge： Harvard UP，1972， p.16.
20. 1844年，新英格兰历史与宗谱学会在他的家中成立。
21. Rosenkrantz， Public Health and the State（《公共卫生与州》），pp.19-20.
22. Winslow， introduction， vi-vii；John J. Hanlon， Principles of Public Health Administration（《公共卫生管理原理》）4th ed. ，St. Louis： C. V. Mosby，1964， pp.49-50；Schultz， Constructing Urban Culture（《建构城市文化》），pp.131-132；Rosenkrantz， Public Health and the State（《美国公共卫生与州》），pp.14-23.
23. Kramer，“Beginnings of the Public Health Movement”（《公共卫生运动的开端》），p.362.
24. Hugo Muench，“Lemuel Shattuck-Still A Prophet： The Vitality of Vital Statistics”（《先知莱缪尔·沙特克：生命统计的生命力》），AJPH（《美国公共卫生杂志》）39（Feb. 1949）：152.
25. Rosenkrantz， Public Health and the State（《公共卫生与州》），p.31.
26. Shattuck， Report of the Sanitary Commission of Massachusetts，1850（《马萨诸塞州卫生委员会报告，1850年》），pp.301-302.
27. Shattuck， Report of the Sanitary Commission of Massachusetts，1850（《马萨诸塞州卫生委员会报告，1850年》）Vii-ix， p.109ff；John B. Blake，“The Origins of Public Health in the United States”（《美国公共卫生的起源》），AJPH （《美国公共卫生杂志》）38（Nov. 1948）：1539；Hanlon， Principles of Public Health Administration（《公共卫生管理原理》），pp.50-51；Edwin D. Kilbourne and Wilson G. Smillie eds. ，Human Ecology and Public Health（《人类生态与公共卫生》）4th ed. ， New York：Macmillan，1969， p.115；Abel Wolman，“ Lemuel Shattuck-Still A Prophet：Sanitation of Yesterday-But What of Tomorrow？”（《先知莱缪尔·沙特克：昨天的卫生，但明天呢？》），AJPH （《美国公共卫生杂志》）39（Feb.1949）：145；C. -E. A. Winslow，“ Lemuel Shattuck-Still A Prophet： The Message of Lemuel Shattuck for 1948”（《先知莱缪尔·沙特克：1948年的讯息》），AJPH （《美国公共卫生杂志》）39（Fall 1949）：158；George Rosen， A History of Public Health（《公共卫生史》），New York： MD Publications，1958， pp.241-243.
28. Hanlon， Principles of Public Health Administration（《公共卫生管理原理》），p.51.
29. Rosenkrantz， Public Health and the State（《公共卫生与州》），p.36.
30. Duffy， The Sanitarians（《卫生工作者》），p.99. 罗森克兰茨在《公共卫生与州》中使用了几乎相同的语言。
31. Kramer，“Beginnings of the Public Health Movement”（《美国公共卫生运动的开端》），pp.362-363.
32. Henry I. Bowditch， Public Hygiene in America （《美国的公共卫生学》），Boston，1877， p.31.
33. 在巴尔的摩（1858年）的会议上，一个负责外部卫生（检疫）的委员会和一个负责内部卫生（卫生实践）的委员会被任命。
34. Kramer，“Beginnings of the Public Health Movement”（《美国公共卫生运动的开端》），pp.370-371；John Duffy，“The American Medical Profession and Public Health： From Support to Ambivalence”（《美国医学界与公共卫生：从支持到矛盾》），Bulletin of the History of Medicine（《医学史公报》）53（ Spring 1979）：2；Duffy， The Sanitarians（《卫生工作者》）， pp.102-108；Bowditch， Public Hygiene in America（《美国的公共卫生学》）， p.35；Schultz， Constructing Urban Culture（《建构城市文化》）， pp.144-146.
35. Harold M. Hyman， A More Perfect Union： The Impact of the Civil War and Reconstruction on the Constitution （《一个更完美的联盟：内战和重建对宪法的影响》），New York： Knopf，1973， p.320.
36. Harold M. Hyman， A More Perfect Union： The Impact of the Civil War and Reconstruction on the Constitution （《一个更完美的联盟：内战和重建对宪法的影响》），pp. 320-322，331-336. 参见 Ernest A. McKay，The Civil War and New York City （《南北战争与纽约市》），Syracuse： Syracuse UP，1990， p.296；J.Matthew Gallman， Mastering Wartime： A Social History of Philadelphia during the Civil War （《掌握战争：内战时期费城的社会史》），New York： Cambridge UP，1990，pp.146-169；Suellen Hoy， Chasing Dirt： The American Pursuit of Cleanliness（《追逐污秽：美国人对清洁的追求》），New York： Oxford UP，1995， pp.29，36-38，46，59-61. 美国卫生委员会是美国有史以来规模最大、权力最大、组织最严密的慈善机构，它由社会精英主导，他们的动机比那些卷绷带、包装药品的妇女要复杂得多。委员会并不把减轻苦难作为目的本身，他们更感兴趣的是教导人们秩序和纪律等保守价值观的重要性。参见 George M. Fredrickson， The Inner Civil War： Northern Intellectuals and the Crisis of the Union （《国内战争：北方知识分子与联盟危机》），Urbana： University of Illinois Press，1993， pp.98-112。
37. Citizens Association of New York， Report of the Council of Hygiene and Public Health of the Citizens Association of New York， upon the Sanitary Condition of the City （《纽约公民协会卫生和公共卫生理事会关于纽约市卫生状况的报告》），New York，1866， pp.cxlii-cxliii.
38. 伊顿起草了1864年的公共卫生法案，以及1866年的法案。
39. 1855年，路易斯安那州建立了第一个永久性的州卫生委员会，但收效甚微。有关南方公共卫生运动的更多信息，参见Ellis， Yellow Fever and Public Health（《新南部的黄热病与公共卫生》），pp.12，35-36。
40. Ellis， Yellow Fever and Public Health（《新南部的黄热病与公共卫生》），pp.9-10.
41. Rosen， History of Public Health（《公共卫生史》），pp. 244-248；Gert H. Brieger，“Sanitary Reform in New York City： Stephen Smith and the Passage of the Metropolitan Health Bill”（《纽约市的卫生改革：斯蒂芬·史密斯和都市健康法案》），in Judith Walzer Leavitt and Ronald L. Numbers eds.， Sickness and Health in America（《美国疾病与健康》），Madison： University of Wisconsin Press，1985，408；Blake，“Origins of Public Health”（《美国公共卫生的起源》），p.1540；Duffy，“American Medical Profession”（《美国医学界》），p.3；Duffy， The Sanitarians（《卫生工作者》），p.120；Schultz， Constructing Urban Culture（《建构城市文化》），p.121.
42. Rosenkrantz，Public Health and the State（《公共卫生与州》），pp.1，37-73.
43. Hanlon， Principles of Public Health Administration（《公共卫生管理原理》），p.49. 同时参见Judith Walzer Leavitt，The Healthiest City： Milwaukee and the Politics of Health Reform（（《最健康的城市：密尔沃基和医疗改革的政治》），Princeton： Princeton UP，1982， pp.42-75。
44. Sam Bass Warner Jr. ，“Public Health Reform and the Depression of 1873-1878”（《公共卫生改革和1873—1878年的大萧条》），Bulletin of the History of Medicine （《医学史公报》）29（Nov. -Dec. 1955）：512-513；Kilbourne and Smillie eds. ，Human Ecology and Public Health（《人类生态与公共卫生》），p.115；Duffy， The Sanitarians（《卫生工作者》），pp.130-132.
45. 从1800年到大约1880年，黄热病几乎每年都袭击该国。新奥尔良的一次疫情导致29000多例病例，8100例死亡。在孟菲斯，单次疫情就造成了17600例病例和5150例死亡。埃利斯的《新南部的黄热病与公共卫生》是对这一主题最彻底的论述。
46. Warner，“Public Health Reform”（《公共卫生改革和1873—1878年的大萧条》），pp.504，515-516.
47. Kramer，“Germ Theory”（《美国的细菌理论和公共卫生计划》），pp.235-236.
48. Terry S. Reynolds，“The Engineer in Nineteenth-Century America”（《19世纪美国的工程师》），in Reynolds ed.， The Engineer in America（《美国的工程师》），Chicago： University of Chicago Press，1991，pp. 15-17.
49. Terry S. Reynolds，“The Engineer in Nineteenth-Century America”（《19世纪美国的工程师》），pp.19-20，23-24；Martin V. Melosi， Garbage in the Cities： Refuse，Reform， and the Environment，1880-1980（《城市里的垃圾：废弃物、改革与环境，1880—1980年》）， College Station： Texas A&M UP，1981， pp.84-85；Letty Donaldson Anderson，“ The Diffusion of Technology in the Nineteenth-Century American City： Municipal Water Supply Investments”（《19世纪美国城市技术传播：市政供水投资》），Ph. D. diss. Northwestern University，1980， pp.30-33.
50. Reynolds，“Engineer in Nineteenth-Century America”（《19世纪美国的工程师》），p.25.
51. 参见Joel A. Tarr，“Bringing Technology to the Cities”（《把技术带到城市》），unpublished paper， p.5。
52. 参见 Stuart Galishoff，Newark： The Nations Unhealthiest City （《纽瓦克：美国最不健康的城市》），New Brunswick， N. J. Rutgers UP，1988， pp.16-17，66-67；David R. Goldfield，“The Business of Health Planning： Disease Prevention in the Old South”（《健康计划的商业：旧南部地区的疾病预防》），Journal of Southern History （《南方历史期刊》）42（Nov. 1978）：557-570；Harriet E. Amos， Cotton City： Urban Development in Antebellum Mobile （《棉花城：南北战争前的流动城市发展》），Tuscaloosa： University of Alabama Press，1985， pp.136-137。
53. 根据艾伦·马库斯（Alan I. Marcus）的说法，19世纪移民的涌入导致了大量订购城市服务。参见Plague of Strangers： Social Groups and the Origins of City Services in Cincinnati，1819-1870（《陌生人的瘟疫：辛辛那提的社会群体和城市服务的起源，1819—1870年》），Columbus： Ohio State UP，1991。
54. Kenneth Fox，Better City Government： Innovation in American Urban Politics，1850-1937（《更好的城市政府：美国城市政治的创新，1850—1937》），Philadelphia： Temple UP，1977， pp.5-16；Griffith and Adrian， History of American City Government（《1775—1870年美国城市政府的历史》），pp.91-92，133-138；Maury Klein and Harvey A. Kantor， Prisoners of Progress： American Industrial Cities，1850-1920（《进步的囚徒：美国工业城市，1850—1920》）， New York： Macmillan，1976， pp.338-364.
55. Howard P. Chudacoff and Judith E. Smith，The Evolution of American Urban Society（《美国城市社会的演变》）4th ed. ，Englewood Cliffs， N. J. Prentice-Hall，1994， pp.165-166.
56. 对机器政治的传统解读在20世纪70年代受到了挑战。老板-改革者模式被更复杂的城市政治评估所取代。一些历史学家认为，机器的真正全盛时期发生在1920年之后。参见 Philip J. Ethington， The Public City： The Political Construction of Urban Life in San Francisco，1850-1900（《公共城市：旧金山城市生活的政治建构，1850—1900》），New York： Cambridge UP，1994，pp.24，26-27；M. Craig Brown and Charles N. Halaby，“Machine Politics in America，1870-1945”（《美国机器政治，1870—1945》），Journal of Interdisciplinary History （《跨学科历史期刊》）17（Winter 1987）：587-588，609-611；M. Craig Brown，“Bosses，Reform， and the Socioeconomic Bases of Urban Expenditure，1890-1940”（《领导、改革和城市支出的社会经济基础，1890—1940》），in Terrence J. McDonald and Sally K.Ward ed. ，The Politics of Urban Fiscal Policy（《城市财政政策的政治》），Beverly Hills， Calif. Sage Publications，1984， pp.69-70。