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在描述心理治疗师可用的技术时，经常会用到“工具箱”这一比喻。在心理治疗的各种体系中，这一比喻或许最适用于CBT，因为技术因素历来是CBT关注的要点。事实上，CBT本身具有一种技术折中主义的特点。对于临床工作者来说，知道自己正在使用一个包含多种工具的相对庞大的工具箱，这会让人感到安心；而作为受训者，学习和思考如何为当事人选择和应用这些工具，则是一件令人兴奋的事情。
在临床训练中，学习曲线是陡峭的。受训者通过指定的阅读材料和讨论，会迅速接触到各种各样的技术组成部分和原则。尽管近几十年来已经出现了跨诊断的CBT模型（Sauer-Zavala et al.，2017），但具体的干预措施和治疗方案往往仍然与《精神疾病诊断与统计手册》（ Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ）（American Psychiatric Association，2013）中的特定诊断密切相关。例如，受训者不仅要学习暴露疗法，还要学习针对惊恐障碍、社交焦虑障碍、强迫症等的暴露疗法。换言之，受训者的任务是学习各种各样的技术组成部分，以及决定何时应用或不应用这些组成部分的指南。通常情况下，在训练的早期阶段，受训者就开始面对真实的当事人了。以我们自己的研究生训练为例，我们要求每个人每周至少持续承担三个个体心理治疗案例。除了更专职的临床助理职位外，即使是更高水平的学生，每周承担超过五个个体案例的情况已然很罕见。自从我们完成研究生教育以来，我们注意到这种情况在博士项目中相对普遍。
直到我们成为督导博士生的教师，我们才意识到典型训练场景中一些相当明显的事实，而我们之前并未明确地觉察到这一点。那就是，仅仅基于工作表现的训练，往往意味着受训者很少使用工具箱中的许多工具，甚至在很多情况下从未使用过，而使用类似工具与不同类型的当事人互动的机会，更是少之又少。尽管督导师和训练诊所主任们有着最好的初衷，但分配各种（在问题表现和特征方面）不同的训练个案可能极其困难。即便存在一定程度的案例多样性，但在训练期间的每周或每月里，能用于进行心理治疗的时间毕竟是有限的。此外，已有研究表明，相较于其他社区治疗环境，大学训练诊所的脱落率是最高的（Swift & Greenberg，2012）。许多当事人并不会坚持完成整个治疗，这进一步限制了受训者实施那些通常与CBT更高级阶段相吻合的策略的机会。
这一切自然会让受训者疑惑，他们是否真的能够将自己在那个庞大的“工具箱”中所学习到的许多工具付诸实践，同时也让他们质疑自己的能力，因为他们可能只在一两次的会谈中成功使用过某个特定的工具。可以说，许多工具都被束之高阁，积灰蒙尘，这阻碍了受训者技能的发展，而技能的发展需要通过实际选择和运用这些工具才能获得。
与当事人工作至关重要。然而，在我们看来，仅凭这种工作表现还不足以培养出一套广泛而深入的技能。受训者所缺少的是带有针对性的表现评估与反馈的行为演练机会。在训练过程中使用刻意练习方法，可以为我们提供更多样、更频繁的工具实践机会。刻意练习方法有望通过专注于在心理治疗师（无论是受训者还是其他身份）可能涉及的所有或部分相关模拟环境中对具体技术的演练，来解决训练和专业发展中的某些不足。尽管刻意练习不能替代与真实当事人接触的工作表现，但它能增加人们接触工具箱中各种工具的机会。例如，受训者不必非得等着被分配到一个完全合适的当事人，才能开始培养他们在课程学习或指南手册中所接触的基于循证的策略方面的能力。与心理治疗中的其他平行过程类似，作为训练者、督导师和临床工作者，我们对自己训练工具箱中出现的刻意练习感到兴奋不已。
本书的主要内容由12个练习活动组成，它们都经过一系列充分的测试，并根据CBT训练者和受训者的反馈进行修改。前10个练习各代表一项核心的CBT技术，最后两个练习活动是综合练习，包括一个带注释的CBT逐字稿和即兴的模拟治疗会谈。这两个练习旨在让受训者有机会将部分或全部技术整合到更广泛的临床场景中。表1–1列出了这些练习所涵盖的10项技术。
在所有的练习中，受训者在督导师的指导下组队练习，轮流扮演当事人和治疗师。这些练习均由多个当事人陈述组成，这些陈述按难度（初阶、中阶、高阶）分组，回应任何一个陈述都需要受训者使用特定的技术。受训者需要阅读并理解每项技术的描述、技术标准以及技术示例。然后，扮演当事人的受训者读出这些陈述，呈现出可能的问题和情感状态，也就是当事人标记。随后，扮演治疗师的受训者应用恰当的技术给予回应。他们既可以选择使用练习中提供的回应示例，也可以即兴给出自己的回应。
在每一对当事人陈述和治疗师回应组队练习数次后，受训者将停下来接受督导师的反馈。在督导师的指导下，受训者逐个练习从初阶到高阶所有的陈述与回应。受训者会与督导师协商，从最简单的练习开始，逐步过渡到更高级别的练习。随后，这三方（督导师–当事人–治疗师）一起讨论刚才的练习是不是太难或者太容易了，并根据这些评估进行调整。一些练习提供了可选的调整方案，以便扮演当事人的受训者能够根据个人经验即兴扮演，而不是固守现有的脚本。
表1-1 刻意练习活动中呈现的10项CBT技术
在督导师的协助下，受训者可以决定自己想要练习的技术以及练习的时长。根据测试的经验，我们发现练习时长应该持续1～1.25小时，可获得最佳效果。超过这个时间，受训者会感到疲惫。
理想情况下，CBT受训者通过这些练习活动，既能增强信心，又能提升胜任力。在这里，胜任力被定义为以灵活和响应灵敏的方式运用CBT技术来应对当事人的需求。本书选择的技术都是CBT的必要技术，或者是从业者在实际操作中经常感觉难以应用的技术。
本书列出的技术并非全面涵盖了CBT工具箱中的所有工具，而是重点介绍了许多CBT的重要核心技术，其中一些对受训者来说可能特别具有挑战性。事实上，在选择技术时，我们是基于我们对胜任CBT实践所需的基本技能的认知，以及受训者（尤其是新手受训者）在与真实当事人工作时难以应用的技能来进行的。同时，我们会简要介绍一下CBT的发展历史和刻意练习这种训练方法，希望能帮助你理解这两者是如何结合在一起的。
本书的主要目标是帮助受训者掌握核心的CBT技术。因此，该技术或胜任力的表现可能会因当事人的不同而有所不同，甚至在与同一当事人的单次会谈中也会有所不同。
CBT的刻意练习活动，旨在实现以下目标。
·帮助治疗师发展在不同临床情境中应用CBT技术的能力。
·将CBT技术变成程序性记忆（Squire，2004），以便治疗师即使在疲惫、有压力、超负荷或沮丧时，也能使用这些技术。
·为受训的治疗师提供一个机会，让他们以符合自身特点的风格和语言来练习特定的CBT技术。
·提供机会，让受训者能够针对当事人的不同陈述和情感反应运用CBT技术，其目的是帮助受训者建立与不同当事人在多种情境下工作时运用这些技术的信心。
·为受训的治疗师提供多次“失败”的机会，并根据反馈修正他们对失败的回应，这有助于建立治疗师的信心和韧性。
·帮助受训者发现自己的个人学习风格，以便在正式训练结束后，能够继续自己的专业发展。
本书适用于多种情境，包括研究生课程、督导、研究生训练和继续教育项目。本书假设如下。
·训练者具备丰富的CBT知识和胜任力。
·训练者能够通过角色扮演或众多可用的心理治疗视频示例，很好地展示在不同的治疗情境中如何使用CBT技术（J. Beck，2006；Dobson，2011；Newman，2016；O latun ji，2011；Persons，2007）。
·训练者能够为受训者提供反馈，帮助他们打磨或改进CBT技术的应用。
·训练者有配套的阅读材料，如书籍和文章。这些材料将解释CBT及其每个特定技术的理论、研究和基本原理。每个技术的推荐阅读材料会在教学大纲示例（附录C）中提供。
本书涵盖的练习在北美洲、欧洲、亚洲以及澳大利亚的16个训练地点进行了试点。一些训练地点选择将这些练习翻译成他们的母语，以便受训者使用。本书可以让来自世界各地不同文化背景的训练者和受训者顺利使用。
本书适合处于各个发展阶段的受训者学习，从初学者（即尚未见过真正的当事人的受训者）到经验丰富的治疗师。所有练习都提供了评估和调整难度的指导，以精准地满足每位受训者个性化的需求。本书中的“受训者”一词的使用范围较广，指的是专业心理健康领域中任何致力于掌握CBT心理治疗技术的人。
一个人如何成为自己专业领域的专家？哪些能力是可以通过训练提升的？哪些能力由于先天或不可控的因素，又是我们难以企及的？诸如此类的问题触及了我们对专家及其成长历程的浓厚兴趣。像莫扎特（Mozart）、达·芬奇（Leonardo da Vinci），或是现代顶尖人物如篮球明星勒布朗·詹姆斯（LeBron James）和国际象棋大师加里·卡斯帕罗夫（Garry Kasparov）等人，总是令我们感到敬畏、钦佩，甚至困惑，是什么让他们持续取得卓越的专业成就？证据表明，在几乎所有领域，投入训练的时长以及训练的质量，是培养专业技能的关键因素。“刻意练习”是一种循证方法，能够有效且可靠地提升表现。
“刻意练习”的概念源自K. 安德斯·埃里克森（K. Anders Ericsson）及其同事于1993年进行的一项经典研究。他们发现，练习一项技能所投入的时长以及这段时间的练习质量，是预测掌握和习得该技能的关键因素。他们归纳出了五项学习和掌握技能的关键活动：
·观察自己的工作；
·获得专家的反馈；
·设定略高于其当前能力的微小递增性学习目标；
·对特定技能进行重复的行为演练；
·持续评估表现。
埃里克森及其同事将这一过程称为“刻意练习”，这是一个循环过程，如图1–1所示。
图1–1 刻意练习循环
研究表明，刻意练习的时长与获得多个专业领域的专家级表现相关，如医学、体育、音乐、国际象棋、计算机编程和数学等领域（Ericsson et al.，2018）。人们可能会将刻意练习与众所周知的“一万小时定律”联系起来，这一概念由马尔科姆·格拉德威尔（Malcolm Gladwell）在其2008年出版的《异类》（Outliers）一书中提出。尽管这是一个有用的启发式方法，但格拉德威尔的观点却导致了两个误解。第一个误解是，认为10 000小时是每个人无论在哪个领域都需要投入的刻意练习时间。事实上，不同领域所需要的练习时长可能存在相当大的差异（Ericsson & Pool，2016）。
第二个误解是，投入10 000小时的工作表现必然会让人成为该领域的专家。这一误解在心理治疗领域具有相当重要的意义，因为该领域历来将与当事人工作的小时数作为衡量能力的一个标准（Rousmaniere，2016）。但事实上，我们知道仅凭经验数量并不能预测治疗师的有效性（Goldberg，Babins-Wagner，et al.，2016；Goldberg，Rousmaniere，et al.，2016），很可能刻意练习的质量才是关键因素。
近来，心理治疗领域的学者们在认识到刻意练习在其他领域的价值后，纷纷呼吁将这种方法纳入心理健康专业人士的训练中（e.g.，Bailey & Ogles，2019；Hill et al.，2020；Rousmaniere et al.，2017；Taylor & Neimeyer，2017；Tracey et al.，2015）。然而，关于能否将心理治疗与运动、音乐等专业领域相提并论，存在一些合理的质疑。因为相比之下，心理治疗是如此复杂且形式自由。体育运动有明确定义的目标，古典音乐有固定的乐谱可遵循；相反，心理治疗的目标会随着每位当事人在每次会谈中的独特表现而变化。治疗师无法奢求遵循一套既定的方案。
其实，好的心理治疗更像即兴爵士乐（Rousmaniere，2016）。在爵士乐的即兴演出中，乐队成员之间共同构建了一种复杂的团队协作、创造力和互动的奇妙组合。与心理治疗一样，没有任何两段爵士乐是完全相同的。然而，即兴演奏并不是音符的随机组合。事实上，即兴演出根植于对乐理的充分理解和精熟的技巧，而要获得这些技巧，只有通过持续的刻意练习。例如，著名的爵士乐教师杰里·科克尔（Jerry Coker）在1990年列出了学生必须掌握的18个技能领域，每个领域都包含多个独立的技能，包括音质、音程、和弦琶音、音阶、模式和乐句。在这个意义上，更具创造性和艺术性的即兴演奏实际上是对演奏者之前致力于重复的技能训练与技能习得的反映。正如传奇爵士音乐家迈尔斯·戴维斯（M iles Davis）所说：“你必须演奏得足够久，才能演奏得像你自己。”
我们想在此强调的主要观点是，我们希望刻意练习能够帮助治疗师在使用CBT技术的过程中成为他们自己。关键是需要确保学会这些技术，以便在需要时能够信手拈来。把这些技术练成你自己的，把那些适合你的部分融入进来。持续且努力的刻意练习不应成为灵活性和创造力的障碍，理想情况下，它应该能够增强灵活性和创造力。我们认识到并赞同心理治疗是一个不断变化的过程，绝不希望它变得刻板或公式化。优秀的CBT治疗师会将以前掌握的技术与适当的灵活性巧妙地结合起来。书中提供的核心CBT回应是一种模板或参考选项，而不是“标准答案”。请根据你的理解，通过对你和你的每一位当事人都有意义的方式，对其进行解读和应用。我们鼓励灵活的即兴反应。
刻意练习采用了基于模拟的掌握式学习（Ericsson，2004；McGaghie et al.，2014）。也就是说，训练所用的刺激材料由构想的社交情境组成，这些情境模仿了专业实践中出现的问题、事件或条件（McGaghie et al.，2014，p. 375）。该方法的一个关键成分是，训练中使用的刺激与真实世界的体验足够相似。这促进了状态依存学习，即专业人员在与他们必须展示技能的相同心理环境中获得技能（R. P. Fisher & Craik，1977；Smith，1979）。例如，飞行员使用会出现机械故障和危险天气条件的飞行模拟器进行训练，外科医生使用会出现医疗并发症的手术模拟器进行练习。在包含挑战性刺激的模拟中进行训练，可提升专业人员在压力下有效执行任务的能力。对于本书中的心理治疗训练活动来说，“模拟器”就是典型的当事人陈述，这些陈述可能会在实际的会谈过程中出现，并要求使用特定的技术。
陈述性知识指的是一个人可以理解、书写或者讲述的知识。它通常指的是那些可以通过记忆有意识地回忆起来的事实信息，并且这些信息学得也很快。与此不同，程序性学习则隐含于记忆中，“通常需要重复某项活动来学习，学习效果需要通过任务表现的改善来体现”（Koziol & Budding，2012，p. 2694）。程序性知识指的是一个人的实际表现，尤其是在压力之下的表现（Squire，2004）。一个人的陈述性知识和程序性知识之间可能存在巨大的差异。例如，一个“场外四分卫”
是指那些对运动理解和谈论得头头是道，但在专业水平上却难以实际表现出来的人。同样地，大多数舞蹈、音乐和戏剧评论家非常擅长写相关评论，但是一旦让他们亲自表演，就会惊慌失措。
在CBT训练中，陈述性知识和程序性知识之间的裂痕在于：受训者或治疗师能够背诵出暴露疗法的理论依据和实施细节，但在面对高度焦虑或抗拒的当事人时，就会发现实际操作并不像理论中的那样顺利。 刻意练习应用的最佳场景，正是弥合这种陈述性知识和程序性知识之间的裂痕。 换句话说，受训者需要练习这样的技术——他们能够就这个技术写一篇非常不错的文章，但无法在真实的当事人面前运用这些技术。我们从陈述性知识开始，在理论层面学习技术，并观察他人如何运用。一旦学会这些陈述性知识，借助刻意练习，我们就可以开始学习程序性知识，目标是让治疗师能够“自动”掌握每一项技术，以便在需要时能够灵活运用。
让我们转向有关CBT的一些理论背景（陈述性知识），以帮助我们在大背景下理解本书中所介绍的技术，并理解它们是如何适配到一个广泛的训练模式中的。
认知行为疗法（CBT）是一个涵盖行为疗法理论与技术、认知疗法理论与技术，或两者结合的治疗方法的总称。行为疗法源于对学习理论的基础研究和应用研究，其临床应用是继动物实验室实验之后发展起来的（e.g.，Wolpe，1952）。随后发生了所谓的认知革命，其重点在于将认知作为解释行为的关键中介因素（A. T. Beck，1976；A. Ellis，1962；Goldfried & Davison，1976；Miechenbaum，1977）。自这些临床框架被引入以来，鉴于它们通常都具有某种程度的内在整合特性，大量的研究开始集中于通过行为/学习和认知理论的角度，来探讨心理健康问题的成因及其维持机制（Barlow，2008）。
毫无意外，认知和行为（C/B）理论强调了认知、行为和情绪之间关联的重要性。心理病理学被理解为一种习得的模式（或图式），这些模式包含认知、行为和情绪等组成部分，并导致个体产生较少的适应行为和痛苦（如抑郁、焦虑；Barlow，2008）。大多数CBT干预旨在中断或修改这些适应不良的行为、认知、情绪和生理过程，或改变参与维持问题行为的病理性信念、情绪和行为（Boswell et al.，2011）。
早期行为理论（e.g.，Mowrer，1939；Watson & Raynor，1920）认为，心理病理学（即适应不良的行为）可以通过经典条件反射和操作性条件反射的原理来解释。尽管认知理论仍与学习理论相关联，但它更侧重于理解和阐释认知图式的构建。诸如重度抑郁障碍等问题，被解释为由消极、僵化的认知图式引起，这些图式使个体倾向于通过消极、僵化的视角来解释经验（体验）。因此，行为疗法侧重于对抗条件反射作用和操控条件因素；而认知疗法则侧重于重构僵化的、功能失调的解释以及消极的核心信念（A. T. Beck，1976）。在C/ B范式中，理论不断发展，形成了针对特定诊断的模型，这些模型试图通过特定的认知、行为和生理模式的相互作用来解释核心症状群（Barlow，2008；Clark，1986）。
CBT的实证传统体现在其不懈地检验和完善C/B理论的努力中。许多此类更新都包括了我们对一些熟悉的基础要素和过程的最新理解，例如消退（Craske et al.，2008），以及来自情绪科学的研究成果（Barlow，2002；Barlow et al.，2004；Boswell，2013；Power & Dalgleish，2008）。基于基础心理学、实验心理病理学和应用临床研究等不同领域累积的研究成果，C/B理论的实证地位是稳固的，且仍在积极发展中。
虽然CBT被视为是以技术为核心的治疗方法，但强调在这种方法中工作同盟的重要性是至关重要的。数十年来，人们已经明确认识到建立和维护积极的CBT工作关系的重要性（A. T. Beck et al.，1979；Foa et al.，1983）。研究还表明，CBT中的工作同盟质量相当积极（Fluckiger et al.，2018；Keijsers et al.，2000）。在人际交往方面，CBT治疗师的态度是真诚、共情和合作的（Castonguay et al.，2011）。总体而言，CBT治疗师的风格更为主动且具有指导性，这使得治疗透明度变得尤为重要；具体来说，CBT治疗师为治疗的重点以及每次会谈中和会谈间将要进行的内容提供了一个清晰的框架和一系列预期。在合作方面，“合作实证主义”立场是CBT的一个至关重要且具有标志性的特征，即CBT治疗师与当事人合作，对经验和新知识学习持科学态度。尽管CBT不太可能将治疗同盟的质量视为治疗中变化的主要机制，但在CBT中，工作同盟确实很重要，并被视为一个关键的促进因素（Castonguay et al.，2011）。
CBT理论认为，假定图式和恐惧结构（Foa & Kozak，1986）由与行为、身体感受、认知和情绪相关的动态交互信息处理系统组成。这些系统中的任何一个或全部都可以成为治疗目标。我们通常认为，经验中一个成分的变化会影响其他成分的变化（例如，行为干预可以促进认知改变；Goldfried & Davison，1976）。与其行为学根源一致，理解适应不良行为和经验发生的环境或情境至关重要。反应模式追溯了环境和情境化的诱因，经过起中介作用的认知（评估和信念），最终表现为行为反应。回避行为（例如，在惊恐发作症状出现时逃离情境），被假定具有负强化作用，尤其值得关注。构建此类模式的工作模型的过程，通常被称为行为功能分析。一旦这种独特模式被“诊断”出来，大多数当代CBT方法都会邀请当事人进入或关注问题情境，同时唤起并体验相关情绪（例如，焦虑或恐惧；以促进“热认知”或“情绪处理”；Barlow et al.，2017），消除回避行为。这种更注重暴露的工作通常与认知评估和认知重评策略（重新评估当事人在情境中产生的想法）以及头脑风暴其他替代行为（例如，暴露于恐惧体验中，反之则避免回避）相结合进行。
CBT方法强调通过经验学习，治疗师致力于创造机会以进行修正性学习体验（Castonguay & Hill，2012）。修正性学习的性质可能因具体的CBT治疗方案而有所不同。行为取向治疗师会强调暴露和消除回避（行为、认知、情绪上的回避）；认知治疗师则会强调通过认知重评和行为实验来检验预测和想法，从而检验消极预期（例如，想象中最糟糕的情况真的发生了吗）。在实践中，治疗师的工作和假设的改变方式在很大程度上存在重叠，因此其采用了更广义的CBT标签。例如，在暴露疗法和行为实验中，对抗条件反射作用和预期违背的情况都可能出现（Craske et al.，2008）。
尽管具体的CBT治疗方案之间存在差异，但大多数形式的CBT都包含核心组成部分，如心理教育、经验监测、认知重评、暴露疗法和布置家庭作业。暴露的类型（例如，真实暴露与想象暴露）以及其他常用策略（例如，行为激活）的使用，将更多地取决于当事人及其所呈现问题的性质。回到工具箱的比喻，特定技术的选择是为当事人量身定制的。决策过程应以个案概念化（功能分析）为指导，并特别关注维持因素（A. J. Fisher & Boswell，2016）。因此，应着重强调个性化个案概念化的重要性。治疗手册的使用通常与CBT的治疗传统相关，但因其被认为推广了一种僵化、标准化的“一刀切”治疗方法而受到批评。手册可以提供连贯的结构，也是有用的指导工具，但CBT技术旨在根据每位当事人的具体情况进行个别化应用。
虽然这已是老生常谈，但CBT确实极大地促进了当事人成为自己的治疗师的能力。因此，对当事人而言，重要的是能够将他们在治疗会谈中（以及与治疗师一起）学到的概念和技术，应用到治疗外的日常生活中。如果缺乏在不同的日常情境中应用的机会，那么在治疗会谈中学习的可推广性可能会受到限制。因此，在真实环境中的实践至关重要，这凸显了会谈间活动（即家庭作业）的重要性。研究表明，在CBT中使用家庭作业与治疗效果之间存在显著的正相关（Kazantzis et al.，2016，2000）。正如我们在其他地方所述：
在CBT中，家庭作业的使用类似于学习一门新语言。如果一个人想要在困难情境中流利地使用这门语言，就需要沉浸其中。虽然治疗会谈可能提供了语言的基础语法和词汇，但只有抓住每个机会使用它，一个人才能真正掌握它，并且在治疗后很长一段时间仍能独立使用。（Boswell et al.，2011，p.107）
在过去的60多年里，CBT范式积累了大量的实证支持。尽管其侧重点（如行为、认知或两者结合）和具体技术组合上有所不同，但现有证据支持使用CBT来处理各种呈现的问题（Nathan & Gorman，2007）。此外，人们一直在不断努力评估CBT中哪些方法有效以及如何改进。为此，我们在本节结尾部分提供了一些关于本书中所述技术的额外背景信息。
为了与其认识论根源保持一致，CBT自然会根据理论、实证和实践的发展而演变。跨诊断CBT方法的发展与检验就是一个例子。尽管“传统”CBT方案中的大部分核心要素都整合到了跨诊断方法中，但某些元素可能相对没那么传统，且整体大于或等于（至少在某种程度上不同于）部分之和。例如，正念策略已被整合到最近开发的CBT方案中。在某些情况下，正念理论和实践能更顺畅地融入广泛的以CBT为导向的模型中，例如辩证行为疗法（Linehan，1993）。在其他情况下，正念可以作为标准CBT方案之外的“附加”组件或模块。近期，研究人员开发并测试了将动机式访谈策略融入CBT的方法（Westra et al.，2016）。这项工作提高了人们对历史上在CBT中较少受到关注的概念的认识，例如当事人的阻抗、对改变的矛盾心理，以及治疗师响应灵敏地运用以当事人为中心的立场和策略。
此外，近年来，CBT的研究者和临床工作者对工作同盟的重要性给予了更加明确和细致的关注。事实上，许多关于同盟破裂修复工作和以同盟为中心的训练进展都是在CBT的背景下进行的（Eubanks et al.，2018）。最后，萨莫伊洛夫和戈德弗雷德（Samoilov & Goldfried，2000）强调了情绪在CBT中的重要性，并预测21世纪第一个10年将是CBT的“情绪十年”。回头来看，这一预测相当有先见之明，因为近几十年来，CBT已经变得更加明确地以情绪为中心。一个典型例子就是《情绪障碍统一诊疗方案》（ Unified Protocol for Treatment of Emotional Disorders ）（Barlow et al.，2011，2017）。UP是跨诊断的，整合了正念策略，采用模块化的治疗方法（包括一个专门用于增强动机的模块），并高度重视情绪因素。
这并不是要对当代CBT的版本或要素进行详尽无遗的列举或剖析。相反，这些例子旨在为本书的其余部分提供背景信息。尽管本书的核心内容在很大程度上是围绕CBT展开的，但“这并不是你祖父母那一辈的CBT”。我们采纳了一种以情绪为中心的当代CBT“精神”，并且不回避诸如阻抗、矛盾心理、响应性和工作同盟等术语。我们认为这些概念和要素最终是与CBT范式相契合的，并且把它们作为增强CBT影响力的途径。
刻意练习方法特别适合CBT范式，因此该领域的发展令人振奋。与其他心理治疗方法相比，CBT的学者和从业者可能在提炼和编纂出该疗法所需要的技术能力以及与之相关的胜任力领域方面最为努力。这一范式技术组合的折中性质也符合一种学习方法，即优先将事物分解成易于理解、有意义的元素（当然，最终要以与治疗原理和计划相一致的连贯方式进行整合）。特定技能的基础性质与刻意练习的核心特征非常契合，比如设定在个人“最近发展区”内的渐进目标，以及进行反复的行为演练。这些是任何学习过程的共同特征，而CBT临床工作者只需观察其典型的会谈过程，就能充分证明这一点。治疗师不会在第一次会谈时就向当事人抛出所有基于CBT的技术，把布置“厨房改造”作为家庭作业，然后在下一周转而进行“浴室翻新”；相反，他们将概念和技术分解成易于理解的单元，因为重复可以促进和加强学习；此外，他们还会根据对特定当事人的仔细观察和反馈，调整治疗的强度和复杂性。同样的原则也可以应用于治疗师训练中，使其与刻意练习方法完美契合。
从另一个角度看，人们可以将刻意练习方法与常见的训练方式进行对比。需要明确的是，我们并不认为学习CBT的不同方法是互相排斥的；相反，我们认为它们是相辅相成的。例如，即使个人在CBT课程学习与应用方面打下了坚实的基础，但根据我的个人经验，仅凭治疗手册来学习CBT是相当困难的。我（博斯韦尔）确实喜欢治疗手册，并且广泛使用它们。但大多数手册首先是为了在真实当事人中应用而编写的，而不是为了训练治疗师尤其是新手治疗师而编写的（这并不是批评，因为我们认为手册编写者不会对此观点产生争议）。然而，我们的经验是，手册经常被用作核心培训工具，并且手册中元素的应用测试和试错阶段则是在与真实当事人工作中进行的。刻意练习方法提供了一种范式，即将这些相同的元素应用于训练模拟中，从而实现重复、反馈和调整。具体就本书而言，它也提供了练习机会，让读者学会在事情并未如计划般完美进行时（这种情况在“关键时段”之外经常发生，详见第15章）如何做出应对。
迄今为止，我们简要介绍了CBT，并强调了刻意练习方法如何特别适用于CBT范式。在接下来的章节中，我们对不同的CBT技术进行分类，并概述本书中将作为刻意练习重点的技术。此外，我们还会探讨CBT中基本沟通特征的重要性，如情感表达和非言语行为。
在CBT技术因素的广义范畴下，以往的研究表明技术可以被划分为不同的类别。在针对抑郁症的认知疗法中，德鲁贝斯和菲利（DeRubeis & Feeley，1990；Feeley et al.，1999）区分了具体的和抽象的认知疗法特征。具体特征包括但不限于设定并遵循会谈议程、布置和回顾家庭作业、标记认知错误、检查信念的证据，以及要求当事人自我监控并记录想法；抽象特征包括但不限于处理想法和感受之间的关系、认知治疗的理论基础、探索潜在假设以及协商会谈内容。这些特征是从协作研究心理治疗评定量表（Collaborative Study Psychotherapy Rating Scale，CSPRS）（Hollon et al.，1988）中提取出来的，该量表旨在区分认知疗法会谈和其他心理治疗模型的会谈。
技术的分类为CBT依从性与胜任力的类似评估提供了额外的指导。缪斯和麦克马纳斯（Muse & McManus，2013）在其全面的文献综述中确定了60多项CBT忠诚度的测量方法。到目前为止，使用最广泛的测量工具是认知疗法评定量表（Cognitive Therapy Rating Scale，CTRS）（Young & Beck，1980）。在使用这一量表时，有一些先例将这些技能分为两类：（1）一般治疗技能（如人际效能/协作）；（2）CBT特定技能（如关注关键认知与行为、认知概念化）。瓦利斯等人（Vallis et al.，1986）发现了支持一般胜任力因素的证据，同时也观察到第二个因素，它似乎与会谈“结构”更相关，如设定议程、时间和会谈管理，以及布置和回顾家庭作业。
最终，理论和研究未能为CTRS提供一个普遍认同的因素模型。然而，最近的研究表明，一个单一的、全局性的认知疗法胜任力因素最适合用于评估治疗师之间的认知疗法胜任力，而这对于训练和认证工作而言无疑是关系最密切的（Goldberg et al.，2020）。
尽管存在这些复杂的研究结果，我们还是利用以往的胜任力评估工作来指导技术的选择和分类，同时考虑了其他因素。例如，尽管CTRS在认知疗法（CT）和认知行为疗法（CBT）的研究、实践和训练中得到了广泛应用，但它最初是为CT开发的，因为其量表条目自然更直接地与这一特定方法相吻合。现有的大多数CBT忠诚度测量工具都是专为CT、行为疗法（BT）或CBT开发的，且侧重于特定诊断或同一大类内的一组诊断（如焦虑障碍）。为了提高普遍适用性，我们的目标是关注跨越CT、BT和CBT（既包括更传统的方式，也包括当代的方式）的技术，并采用跨诊断的方法。
归根结底，从概念上讲，我们倾向于将技术分为三类：（1）初阶；基础/结构化CBT技术；（2）中阶：一般问题导向的CBT技术；（3）高阶：在保持CBT忠诚度基础上的灵活性技术（Kendall et al.，2008）。考虑到这一点，我们认为以下属于结构化技术：（1）解释CBT的治疗原理；（2）设定治疗目标；（3）协商会谈议程；（4）安排和回顾会谈间的活动（即家庭作业）。在对照实验以及培训和认证活动中，这些结构化技术几乎无一例外地被纳入了CBT忠诚度的评估中。
相应地，我们认为与认知工作、与行为工作、与情绪工作是一般问题导向的CBT技术。你可能会注意到，这些技术是围绕治疗师的关注点构建的，而不是特定的技术。就本书而言，这些技术标签故意设定得比特定技术更为宽泛，例如暴露疗法、苏格拉底式对话、放松训练或正念冥想。值得注意的是，在刻意练习的方法中，即便是这些特定技能也可能过于宽泛。例如，“进行暴露”是一个相当复杂的干预方式，它除了包含其他特点外，还包括提供原理说明、建立暴露等级、明确预期、反复实施刺激、监测和治疗反馈等多个方面。我们稍后会更详细地描述这些技术练习（与认知工作、与行为工作和与情绪工作）。然而，我们在此指出，在实施更具体的技术（如引导式发现）时，情境的多样性体现在了本书每个练习中的当事人刺激的多样性上。也就是说，我们没有为暴露疗法单独创建一个练习，但是在与行为工作的练习中，许多刺激除了要求其他类型的行为导向回应（如刺激控制、活动安排）外，还要求采取暴露导向的回应。
对于本书中的第三类技术（均被视为高阶技术）——在保持CBT忠诚度基础上的灵活性技术，我们略带戏谑的描述为：当CBT开始偏离正轨时，该如何应对。更具体地说，这一类技术侧重于在面对僵局和执行障碍时实施CBT，包括：（1）保持灵活性；（2）应对治疗同盟的破裂；（3）应对当事人的阻抗。这些技术的最终目的是帮助受训者学会在遇到困难时，如何与当事人保持一致且协作的CBT框架，同时展现出灵活性和定制化的反应能力，以适应当事人在会谈或特定治疗阶段的实际需求。
本节简要介绍刻意练习活动中所涉及的各项技术，并着重强调了每项技术的的核心要点，这些要点对训练者和受训者而言都是值得铭记的。这些技术按照难度（初阶、中阶、高阶）进行分类，并且它们的顺序与第二部分练习的顺序保持一致。
练习1：解释CBT的治疗原理
解释CBT的治疗原理是一项基本技术，有助于治疗顺利开始（King & Boswell，2019）。根据我们的经验，在完成CBT理论与应用的基础课程后，受训者能够很好地按照教科书解释CBT模型及其原理。然而，在与真实当事人互动时，提供一个令人信服的治疗原理是另一回事。重要的是，提供治疗原理的技术不仅限于与当事人的首次会谈；治疗师应在整个治疗过程中都对治疗原理保持敏感，以便促进合作性治疗关系的发展和治疗计划的优化（Coyne et al.，2019）。
尽管培养合作精神至关重要，但早期会谈却略显说教性。这包括从CBT模型的广泛描述出发，以及从这一视角出发的初步工作概念化，进而对治疗任务和目标进行初步描述和讨论。对治疗任务的关注包括治疗会谈的基本结构，即当事人与治疗师共处的时间将如何安排。例如，设定预期，即会谈将以协商议程（与当事人合作）开始。在首次会谈中，建立有理有据且以目标为导向的框架，充分利用了当事人对治疗可信度的感知，同时也有助于促进任务完成和对积极治疗效果的预期。
治疗师可以在未受提示的情况下，或者在当事人询问CBT的工作原理、CBT治疗师的工作方法以及会谈中将会发生什么事情时，使用这项技能。与CBT的许多方法一样，解释治疗原理并不是一个孤立的的事件；相反，它可以根据需要来使用，尤其是在当事人对CBT模型的某些部分表示疑惑或怀疑时。提供治疗原理、建立清晰框架，以及引用研究证据是循证CBT方案的标志。元分析的结果还强调了促进当事人在治疗早期对治疗效果的积极预期（Constantino，Vîslă，et al.，2018）和对治疗可信度的感知（Constantino，Coyne，et.al.，2018）对于治疗效果的重要性。
练习2：设定目标
CBT是一种以目标为导向的治疗方法。在治疗早期设立共同的治疗目标和任务，不仅有助于建立积极的工作同盟和一致的期望（两者都有助于实现良好的治疗效果），还能为治疗提供个性化的路线图。如果一个人不知道目的地，就很难驾驭这段旅程。而设定短期和中期目标有助于实现长期目标。此外，一些研究表明，参与者在治疗早期对目标和任务达成一致，对CBT的治疗效果尤为重要（Webb et al.，2011）。
尽管治疗师应在CBT开始时就使用这项技术，类似于解释治疗原理，但关注和协商目标和任务并不是一个孤立的事件或仅限于早期治疗阶段。即使某次会谈中没有明确讨论，目标和任务也始终在幕后存在。此外，随着治疗的推进，它们可能需要密切关注，例如，在当事人掌握了一项技能并希望转而关注其他事情时，或者治疗进展停滞或未能取得进展时。此外，设定目标不是治疗师单向“传递”的技术，而是一种典型的（也是最有用的）合作活动。这项技术的一大关键是与当事人协商他们所重视的个性化CBT目标，以及相应的治疗框架（个性化的解释）和与目标一致的工作任务。
练习3：协商会谈议程
协商会谈议程是一项核心技术，有助于会谈顺利启动，明确对会谈的期待，并促进治疗师和当事人在具体目标和任务上的持续合作。此外，一些研究表明，诸如设定议程等技术与CBT中的症状减轻有着独特的关联（DeRubeis & Feeley，1990）。
治疗师应在大多数CBT会谈的开始阶段使用这项技术。然而，就像 CBT的许多工作一样，协商会谈议程并不是一个孤立的事件，而是整个会谈和时间管理的基础，需要在会谈的各个节点予以关注。此外，这是一项典型的（也是最有用的）合作活动，治疗师应直接征询当事人对议程的意见。这项技术的一大关键是与当事人协商他们所重视的个性化CBT议程，其中包括他们当下至少在一定程度上有动力去努力实现的治疗目标。当议程协商的方向似乎与既定的治疗框架和计划不一致时，治疗师可能需要依赖本书涵盖的一些更高阶的技术（见练习8～10）。
练习4：安排和回顾会谈间的活动
会谈间的练习和活动（即家庭作业）是CBT的核心特征。家庭作业的重要性已经得到了相对深入的研究，并已被证明是CBT治疗效果的重要预测因素（Kazantzis et al.，2000，2016）。会谈间的活动有助于促进在CBT会谈内外的修正性学习过程。此外，会谈之外的工作还有助于技能的泛化，帮助当事人成为自己的治疗师。尽管完成家庭作业对当事人来说确实具有挑战性，但人们普遍期望在大多数会谈中都能纳入某种形式的家庭作业。因此，在引导当事人适应CBT治疗时，设定这一期望并对当事人的任何疑问或担忧进行讨论非常重要。尤其是，治疗师应强调家庭作业如何有助于将治疗中学习的技能和经验延伸到治疗以外的日常生活中。
考虑到家庭作业的普遍性，我们将安排和回顾家庭作业视为一项初阶或“基本”技术。在遵循典型的会谈议程时，每次会谈结束都会预留时间，以便共同确定两次会谈间的活动，如经验监测、行为实验、暴露练习或相关阅读。相应地，在下次会谈开始时留出时间来回顾上次会谈布置的家庭作业。此外，根据当事人的具体情况量身定制作业内容也至关重要。
练习5：与认知工作
如前所述，CBT结合了认知和行为策略。即便是在更为严格的行为治疗方法中，如行为激活，认知仍然很重要。引导式发现是认知工作的一个重要过程。在这个过程中，治疗师需要帮助当事人找到他们自己对个人问题的理解和解决方法。为了促进这一过程，CBT治疗师经常使用苏格拉底式提问的认知方法。
根据我们的经验，首先描述引导式发现（和苏格拉底式提问）不是什么（或至少不打算是什么）来阐述它们可能会更容易理解。例如，引导式发现并不是告诉当事人他们的想法是错误的，不是说服他们改变自己的信念，也不是一连串的“为什么”的问题。这些问题暗示了他们当前的想法、情绪或行为存在问题或不合理性。相反，本着合作经验主义的精神，引导式发现包括帮助当事人收集相关信息，然后以不同的方式审视这些信息（不受治疗师评判），并制订个性化的行动计划。换言之，与认知工作的目标不是简单告诉当事人要换一种思考方式或指出他们的缺点，而是教给当事人一个评估自身经验并根据自我反思来确定后续行动的过程。这与当代关于与认知工作更为新颖的CBT观点一致（e.g.，Barlow et al.，2017），我们将促进当事人的认知灵活性视为与认知工作的核心目标。
此外，由于大多数治疗方案中通常会综合运用认知和行为取向的策略，因此，受训者和训练者应时刻牢记刻意练习活动的具体情境。根据个体治疗的性质，以及当事人和治疗师的偏好与期望，对于同一当事人陈述，治疗师可能会给出认知、行为或情绪导向的回应——所有这些回应都包含在广义的CBT范畴内。因此，当受训者在进行认知技术练习时，本能地关注行为并不是“错误”的。然而，我们强烈鼓励受训者和训练者专注于当前的目标技术。也就是说，即便受训者的整体偏好或本能是关注行为，在练习与认知工作的刺激时，更重要的是优先关注认知。认识到对某些受训者而言，练习这种较为单一的关注点可能更加困难，这可能意味着或许他们正在发展成为更加注重行为的CBT治疗师。这很棒！与此同时，这也意味着这些受训者需要锻炼他们的认知“肌肉”，才能成为更全面发展的CBT治疗师。
练习6：与行为工作
即便是在更为严格的认知治疗方法中，明确地与行为工作仍然很重要（如进行行为实验）。行为疗法依赖经典条件反射和操作性条件反射的原理，并将这些原理转化为一系列相对多样化的策略工具。根据所呈现问题的性质，行为干预可以聚焦于诱因、行为本身（包括技能缺陷）、偶发事件和后果。行为策略包括暴露疗法、刺激控制、活动安排、依随性管理（contingency management）
和行为技能训练等。
即使不同当事人呈现出的问题领域看似很像，适合他们的行为目标和干预策略也可能大相径庭。因此，治疗师需要采用个性化的方法。鉴于需要采用个性化的方法，以及可归入行为范畴的技能和策略的多样性，我们无法在本书中一一涵盖；相反，我们将重点放在更广泛地与行为工作（或行为目标）以及更广泛地应用学习原理，来促进改变过程。
我们再次强调，对于受训者和训练者而言，应时刻牢记刻意练习活动的具体情境。根据个体治疗的性质，以及当事人和治疗师的偏好与期望，对于同一当事人陈述，治疗师可能会给出认知、行为或情绪导向的回应——所有这些回应都包含在广义的CBT范畴内。因此，当受训者在进行行为技术练习时，本能地关注认知并不是“错误”的。然而，我们强烈鼓励受训者和训练者专注于当前的目标技术。也就是说，即便受训者的整体偏好或本能是关注认知，在练习与行为工作的刺激时，更重要的是优先关注行为。认识到对某些受训者而言，练习这种较为单一的关注点更加困难，这可能意味着或许他们正在发展成为更加注重认知的CBT治疗师。这很棒！与此同时，这也意味着这些受训者需要锻炼他们的行为“肌肉”，才能成为更全面发展的CBT治疗师。
练习7：与情绪工作
在CBT中，治疗师唤起或容忍当事人的情绪，并与之有效工作的能力至关重要。此外，与情绪工作意味着帮助当事人容忍他们的情绪和与情绪相关的痛苦，比如暴露疗法中的情况。暴露疗法对于当事人和治疗师而言，都是一种有效但往往十分强烈的干预方式。此外，除了基于暴露的干预方式外，当代CBT模型还以各种方式明确关注情绪，通常旨在减少与情绪相关的回避行为（Barlow et al.，2017；Boswell，2013）。直观地看，这项技术似乎侧重于帮助当事人处理他们的情绪体验和加工过程。然而，情绪既具有人际间功能，也具有个体内在功能，研究表明，当事人和治疗师的情绪表达都与治疗效果相关（Peluso & Freund，2018）。
因此，决定是否实施暴露疗法或以其他方式与情绪工作并解决情绪回避问题，取决于治疗师容忍通常与这些焦点相关的内在不适感的能力。如果治疗师在这项技术上存在困难，可能会导致其不适当地避免使用这种可能强有力的干预方式，或者强化当事人的回避行为，从而维持问题。因此，练习这项技术可以帮助治疗师避免这种相当典型、可理解且无意中产生的负强化过程。
练习8：保持灵活性
尽管现有证据无法证明依从性与治疗效果之间存在一致、线性的关系，但仍有直接和间接证据表明维持一个连贯治疗框架的重要性（Boswell et al.，2010）。此外，在循证治疗所包含的多种CBT技术中，对于任何特定技术是否具有普遍重要性的支持证据是参差不齐的（Cuijpers et al.，2019）。有证据表明，依从性符合“金发姑娘”
原则（即适度原则，McCarthy et al.，2016）。依从性连续体的两个极端似乎都是有问题的，即刻板依从或随意依从（或缺乏连贯框架的指导）。这一“恰到好处”的发现强调了忠诚度中灵活性的重要性（Kendall et al.，2008）。在考虑灵活实践时，其他人对特定治疗方案的修改进行了区分：忠诚一致的修改和忠诚不一致的修改。例如，在遵循CBT手册时，治疗师可能会采用一种并未特别包含在既定方案中的技术，但该技术仍与更广义的CBT模型保持一致（即忠诚一致的修改）。相反，忠诚不一致的修改则代表所采用的技术与更广义的CBT模型不一致。暂且不论那些经仔细审查后可能发现并不独特于某一特定模型的技术（Castonguay，2011），在这项技术中，我们重点关注的是我们认为属于忠诚一致的修改或灵活性，即在保持锚定于广义的CBT模型的同时，以灵活的方式应对当事人的个性化需求和情况。
练习9：应对治疗同盟的破裂
治疗师的灵活性和持续根据特定当事人及情境调整CBT的做法，是循证实践最复杂、最全面形态的体现。除了CBT忠诚一致的修改和灵活性的技术外，越来越多的证据表明，当面对某些会谈过程中的标记或时刻时，治疗师暂时完全地“偏离”标准CBT技术时，CBT的效果会更好（Constantino et al.，2021）。反而，根据标记的不同，治疗师可以使用特定且基于证据的、与CBT忠诚不一致的策略，直到突出的（且通常是阻碍治疗过程）问题得到解决。一旦问题解决，治疗师即可回到标准的CBT治疗中。在这项技术中，我们重点关注如何运用人本主义和人际取向技术，应对在CBT治疗过程中可能出现的当事人与治疗师治疗同盟破裂的问题。
一个高质量的治疗同盟通常包含三个核心要素：（1）当事人和治疗师就治疗目标达成一致；（2）当事人和治疗师就实现这些目标的任务达成一致；（3）当事人与治疗师体验到一种安全、温暖和友好的二元关系。该定义具有跨理论的适用性。在治疗过程中，这种关系质量可能会有所起伏，尤其是考虑到治疗工作的自然压力或其他可能导致双方（或其中一方）感到协调合作或紧密联系破裂的二元关系失调。当这种破裂发生时，它们可能与适应不良的治疗过程和效果有关（Eubanks et al.，2018）。然而，重要的是，它们可能也代表着潜在的改变机会，如果处理得当，可以成为治疗契机。也就是说，破裂–修复可以作为一种治疗改变机制，替代或伴随正在进行的治疗机制发挥作用。在这种情况下，面对破裂的标记，与其坚持使用CBT（这可能涉及试图说服当事人相信CBT的优势），不如根据研究发现，从CBT转向更加人本主义和人际取向的立场及策略。
要想灵活地运用这些策略，首先需要注意到治疗同盟破裂的标记。这些标记如果来自当事人，一般可以分为两种类型。第一种是 退缩标记 ，表现为以牺牲自我定义或自我主张为代价来追求关系（即因为害怕失去关系而不愿面对问题）。第二种是 对抗标记， 表现为以牺牲关系为代价来表达自我定义。无论属于哪种类型，这些标记都传达了关系状态和治疗进展的重要信息，临床工作者明智的做法是通过元沟通的人际策略或即时关注关系过程的发展，来进行深入探索（Muran & Eubanks，2020）。这种暂时且根据情境偏离CBT的做法是有益的，它本身既是一种修正性人际体验，又能通过将工作关系恢复到足以重返CBT计划的状态而发挥作用。
练习10：应对当事人的阻抗
如前所述，治疗师的灵活性和持续根据特定当事人及情境调整CBT的做法，是循证实践最复杂、最全面形态的体现，包括在临床有指征时偏离CBT。对于这一偏离技术，我们专注于灵活运用以当事人为中心的技术，以解决在CBT过程中可能出现的当事人阻抗问题（Leahy，2003）。
具体而言，研究表明，当当事人对治疗方向或对治疗师表现出阻抗时，可以从CBT转向动机式访谈（MI）策略，并关注“精神”层面（e.g.，Westra et al.，2016）。阻抗是一种经常发生的临床现象，可能由一些常见诱因引起。例如，它可能反映了当事人对CBT与个人相关的逻辑或疗效的信念减弱，尽管他们有意愿减少症状和改善功能。另外，阻抗也可能是当事人对改变和远离熟悉事物（即使是不适应的）所表现出来的可理解的矛盾心理。这种阻抗会以直接形式（例如，不完成家庭作业、明确反对治疗原理、批评治疗师）或间接形式（例如，缺席会谈、在会谈中退缩、打断或转移话题）表现出来。但无论是何种形式，阻抗通常意味着当事人明显反对当前的会谈议程或治疗方向。重要的是，阻抗通常是当事人传达的一个有效信息，表明治疗与他们对改善的想法不一致、对改变持矛盾态度、治疗关系不协调，或者是这些因素的组合。无论出于何种原因，坚持当前的计划不太可能有所帮助，而在这种情况下，更多地采用以当事人为中心、以动机式访谈为原则的方法可能起到促进作用（Westra，2012；Westra & Constantino，2019）。
在CBT刻意练习的总体目标中，我们寄希望于受训者能够培养在不同临床情境中应用这些技术的能力，并借此机会以符合自己风格和语言表达的方式来练习这些技术。正如我们鼓励扮演当事人的受训者调整刺激的难度（例如，他们的语调以及情感的质量和强度），也鼓励治疗师根据具体情况适当调整并尝试使用语音语调、面部表情和身体姿态。当然，这通常应遵循一些基本原则，比如表现出传达积极倾听和参与的非言语行为。然而，即便是像保持持续眼神交流这样的因素，也可能需要根据每位当事人的特征进行调整。与此相关，受训者在多种场合中经常会问，是最好尝试与当事人的语调和情感相匹配，还是在任何情况下都保持中性的语调和姿态？令人沮丧但明确的答案是：这取决于具体情况。如前所述，研究表明治疗师的情感表达与治疗效果有关（Peluso & Freund，2018）。然而，这是一个总体效应，而在当事人与治疗师的二元关系层面，情感表达与治疗效果之间的关联是复杂的。因此，我们鼓励受训者在进行刻意练习活动时，注意自己的情感表达和非言语行为。
在本章及本书中的每项练习之前，我们都会对所涉及的技术进行简要的介绍，其中会涉及一些理论、研究以及普遍接受的应用原则。然而，无论是本书还是一般的刻意练习方法，本身都不足以让人全面掌握CBT技术。尽管我们预期本书将对各个水平的CBT训练和职业发展有所助益，但我们的工作模式一直是一种可以融入到一两个学期的实习课程或其他应用型课程的方法（参见附录C的教学大纲示例）。因此，受训者应在专门的课程学习和阅读材料中事先或同时接触CBT的理论与应用。正如我们在本章前面所述，这大致反映了陈述性知识和程序性知识之间的区别。本书中概述的CBT刻意练习方法并非旨在作为陈述性知识的主要来源。此外，它们也不是想要替代或代表实际工作表现、与真实当事人工作、培训案例或基于案例的督导（例如，回顾真实会谈的录音或录像）。
刻意练习方法在CBT训练中起到辅助作用，主要是通过增强核心阅读材料的学习效果并提高与真实当事人的工作表现来发挥作用的。例如，刻意练习方法可能为受训者提供第一次机会，将他们在课堂中学到的CBT教科书定义转化为向真实当事人提供治疗原理。这种模拟环境可以模仿临床互动，同时为受训者提供了行为演练和反馈的机会。在本章后续部分和全书中，我们将推荐更多关于CBT的原则、技术与培训相关的信息资源。
本书分为三个部分。第一部分包含第1章和第2章，这两章详细阐述了如何进行这些练习的基本说明。通过测试，我们发现，如果一开始就提供过多的指导，会让训练者和受训者有压迫感，结果他们往往会选择跳过这些内容。因此，我们尽量使这些指导内容简洁明了，仅聚焦于训练者和受训者开始练习时所需要的最关键信息。关于充分利用刻意练习的进一步指引，请参阅第15章；至于如何监控和调整练习难度的额外说明，请参见附录A。 请不要跳过第2章的说明，并且在熟悉基本说明后，请务必阅读第15章和附录A中的附加指导和说明。
第二部分包含10个聚焦于技术的练习活动，按照难易程度排序，分为初阶、中阶和高阶（见表1–1）。每个练习都包括一个简明的练习概述、指导受训者的当事人与治疗师的对话示例、分步的练习导引，以及一张掌握相关技术的技术标准清单。接下来呈现的就是当事人陈述和治疗师回应示例，也是按照从易到难的顺序（初阶、中阶和高阶）排列。当事人陈述和治疗师回应分开呈现，以便扮演治疗师的受训者在即兴回应时有更大的自由度，而不受回应示例的影响。只有受训者难以给出即兴回应时，才可以参考回应示例。第二部分的最后两个练习则是通过模拟咨询会谈，让受训者有机会综合练习前面的10项技术。练习11（带注解的CBT会谈逐字稿）提供了心理咨询会谈示例的逐字稿，展示了CBT技术的运用，并清晰标注了所使用的技术，以此展示这些技术在真实的会谈中如何流畅的结合使用。我们邀请每位CBT受训者通过会谈示例逐字稿来进行练习，其中一人扮演治疗师，另一人扮演当事人，来体验一下会谈是如何展开的。练习12（模拟CBT会谈）提供了如何进行实际模拟会谈的建议，以及按难易程度排列的当事人描述，受训者可以据此进行即兴的角色扮演。
第三部分包含第15章，为训练者和受训者提供了一些额外指导。第2章聚焦于程序性内容，而第15章则聚焦于整体性问题。该章节强调了充分利用刻意练习的六个关键点，介绍了灵敏回应的重要性、关注受训者的福祉、尊重受训者的隐私，以及训练者的自我评估等主题。
本书还包含三个附录。附录A提供了根据需要监控和调整每项练习难度的说明。它为扮演治疗师的受训者提供了一份刻意练习反应评估表，以指示这个练习是过于简单还是过于困难。附录B包含一个可选用的刻意练习日志表，为受训者提供了一种格式，以便他们在与督导师进行刻意练习集中训练会谈的间隔期间，探索和记录自己的体验。附录C提供了一个CBT课程大纲的示例，展示了如何将12项刻意练习活动和其他辅助材料整合到一个更全面的CBT训练课程中。讲师可以选择修改这个教学大纲，或者挑选其中的部分内容来融入自己的课程。
有关本书的补充材料，请参阅下方网站的“临床工作者和从业者资源”模块，其中包括本书的三个附录。网址为：https://www.apa. org/pubs/books/deliberate-practice-cognitive-behavioral-therapy.