下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
脑卒中后偏瘫痉挛状态又称上运动神经元瘫痪，因其瘫痪肢体肌张力增高而得名。它的出现妨碍了患肢自主运动功能的恢复，严重影响患者的日常生活和工作，是中风致残的重要原因，已成为脑卒中康复研究的重点。
西医学认为痉挛系肌肉或肌群断续的或持续的不随意收缩，是中枢性瘫痪时，上运动神经损伤综合征的一部分，在痉挛期最重。目前，康复医学根据临床病程长短，将卒中后偏瘫的治疗分为急性期、痉挛期、相对恢复期和后遗症期四期。偏瘫痉挛期是指病后四周左右，标志着中枢性偏瘫后，脊髓的“休克期”已过去，脊髓低级中枢恢复了对运动能力的控制，但大脑病变使皮质层高级中枢对脊髓低级中枢的抑制作用及对运动的控制能力尚未恢复，从而出现一系列脊髓水平的较低级的原始反射活动。其主要表现为联合反应、共同运动、肌张力异常增高，甚至出现痉挛状态。有些患者即使在静息时不表现为痉挛状态和肌张力增高，但在从事主动活动时，也会出现联合反应和共同运动，在这些粗大的运动中，有关的肌肉也表现为痉挛或高张状态。偏瘫痉挛期使患者的运动更加困难，只要想运动，即以异常的运动模式出现，严重妨碍了肢体功能活动的完成，直接影响患者日常生活自理能力，以至影响其生活质量。
笔者认为偏瘫痉挛的防治应贯穿整个中风的治疗中，中风早期的预防，发病后及早正确治疗，是减少痉挛状态的出现、防止中风致残的重要因素，而中医药及综合康复治疗偏瘫痉挛状态已显示出其独特的优势。
中医学对脑卒中后偏瘫痉挛状态早有认识，在病因病机及治疗方面亦积累了丰富的经验。如《灵枢·邪客》指出：“邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”《难经·二十九难》曰：“阴蹻为病，阳缓而阴急；阳蹻为病，阴缓而阳急。”《秘传证治要诀及类方》云：“病有终身不愈者……或屈而不能伸，或伸而不能屈者，在手足亦然。以风伤肝，肝主筋，筋为之也。”《景岳全书》亦云：“凡阴虚血少之辈，不能养营筋脉，以致搐挛僵仆者，皆是此证。”中医学认为脑卒中后肢体痉挛状态的出现或为阴阳失调，或为阴虚邪实所致。治疗或从阴阳论治而强调“泻阴补阳”，或从虚实偏胜而着眼于“补虚泻实”。如《针灸甲乙经》曰：“偏枯不仁，手瘛偏小筋急，大陵主之。”《针灸资生经》亦云：“筋急不能行者，内踝筋急，灸内踝上四十壮，外踝筋急，灸外踝上三十壮。”目前，比较一致的观点是脑卒中后肢体痉挛以肝肾阴虚为本，随着病情的发展，筋失濡养而导致的偏瘫侧肢体拘挛日渐成为矛盾的焦点。治疗或从少阳、太阳、督脉、阳维、阴维以经论治，或从肝、肾、脾、胃以脏腑论治。
笔者在借鉴前人经验的基础上，通过大量的临床研究，总结出脑卒中后偏瘫痉挛状态的基本病机和治疗规律。
阳气是人体脏腑功能活动的原始动力，若阳气虚弱，则会导致人体脏腑经络生理活动减弱、失调而变生诸疾。正如《素问·生气通天论》所云：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”指出了阳气在人体脏腑功能活动中的重要性，并进而明确指出“阳气者，精则养神，柔则养筋”。说明人之神得到阳气的温养，才能思维敏捷，精力充沛；脑得到阳气的温养，才能五官灵敏，耳目聪明；筋得到阳气的温养，肢体才能柔和而活动自如；脉得到阳气的温养，才能气血畅通。这提示了“阳气虚衰”是筋脉痉挛的致病根本。《内经》还认为“诸痉项强，皆属于湿”“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短……软短为拘”“邪气恶血……机关不得屈伸，故拘挛也”等，提示了湿邪、瘀血是筋脉痉挛的致病因素。而湿为阴邪，其性重浊，易伤阳气，所谓“湿盛则阳微也”，若二者相得，则阳愈虚，湿愈重。中风痉挛状态的发生就是由于中风日久，过度的锻炼，过度地应用平肝潜阳、活血化瘀之品，伤阳耗气，一则阳气虚衰不能温养筋脉，筋失温煦；二则阳气虚衰，阳不化气，津停血阻，酿湿生痰，因痰致瘀，痰瘀互结，壅塞脉络，筋失柔养，发为痉挛。据此，笔者提出“阳气虚衰，湿阻血瘀”是脑卒中后偏瘫痉挛状态的基本病机。
由于阳气虚衰在脑卒中后偏瘫痉挛状态发病过程中起重要作用，阳气虚衰是脑卒中后偏瘫痉挛状态的致病之本，湿邪、瘀血是脑卒中后偏瘫痉挛状态的致病之标，阳气虚衰、湿阻血瘀贯穿其病程始终。所以，笔者认为温阳益气、祛湿化瘀是治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态的基本大法。温阳益气以祛湿行瘀，温通经脉而疏其机；振奋土气，健脾助运而绝湿源；补后天益生化之源，养血而柔筋之体，随证施治，机圆法活。在治疗过程中要时时注意顾护阳气，顺从阳气喜温而恶湿、喜润而恶热的特性，抓住筋脉喜润喜柔这一环节，辨证施治，有的放矢。如此，则能抑制筋脉刚劲之质而为柔和之体，顺其条达畅茂之性。
基于对脑卒中后偏瘫痉挛状态病因病机的认识，笔者根据多年的临床心得，总结出项腹针和四法四方，针药并用，以项腹针施治于外，四法四方调其内，收效甚佳。
项腹针治疗脑卒中后偏瘫痉挛状态，有本病标取、下病上取之义。《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，腨如裂，是为踝厥。”《素问·骨空论》云：“督脉为病，脊强反折。”由此可见，筋脉痉挛的病位主要责之于足太阳膀胱经和督脉。督脉总督诸阳之气以温煦全身，足太阳膀胱经为十二经之长，主筋所生病。《灵枢·卫气》云：“胸气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。”《灵枢·动输》云：“四街者，气之径路也。”说明胸、腹、头、胫部是经脉之气聚集的部位，四肢经脉的经气多汇集于气街部位，临床中可取头和胸腹部腧穴治疗四肢的疾病，即“本病取标”之义，《肘后歌》便有“腿脚有病风府寻”的经验总结。中医经络标本根结学说认为十二经脉的“根”与“本”部位在下，为经气始生始发之地；“结”和“标”部位在上，为经气所结所聚之处，头项、胸腹部属标，四肢属本。临证取穴治病既可病在标取之标，病在本者取之本，亦可病在本者而治其标，病在标者反治其本。正如《素问·标本病传论》所云：“凡刺之方……有其在本而求之于本，有其在标而求之于标……知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”《素问·五常政大论》亦指出：“病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，旁取之。”故取项、腹部腧穴能治疗四肢筋脉痉挛之病。
项针取风府、风池、天柱、百劳、大椎，腹针取中脘、关元、滑肉门、天枢、外陵。风府、大椎位居督脉，督脉循行于腰脊正中，上达颠顶，为全身阳脉之主干，十二经脉中之手足三阳经皆与之相交会，有“阳脉之海”之谓，具有调整和振奋人体阳气的作用，能统摄全身阳气，刺之可使阳气旺盛，则筋有所柔；天柱系足太阳膀胱经之穴，足太阳膀胱经为背部纵行之大经，脏腑背俞穴顺序排列其经，脏腑之精气皆由其背俞穴内外转输，是主导人体气血的重要经脉之一，太阳为巨阳，为诸阳主气，阳化气可生精微，内可养神，外可柔筋，故足太阳膀胱经是主筋所生病，刺之可疏通经络，振奋阳气；风池位居足少阳胆经，其循于身之阳侧，主骨之所生病，其穴以善治骨病著称；百劳为经外奇穴，是治虚损之要穴，刺之可补虚扶正。足阳明胃经多气多血，滑肉门、外陵位居其中，可通调气血，使失养的经脉、经筋得到濡养而逐步恢复功能；天枢为胃经的经穴，居人体上下之中，刺之可使气血上输下达，疏通四肢经络；中脘为胃经之募穴，六腑之所会，有健脾胃、助运化、升清降浊之功，关元为温阳益气之要穴，二穴相伍，温阳益气以治本。
笔者认为阳气虚衰是筋脉痉挛的致病之本，湿邪、瘀血是筋脉痉挛的致病之标，二者互为因果，各有偏重。若以痰湿为主，症见肢体拘急不舒，兼肢体困重，或见肢体麻木、口舌㖞斜、语言不利、头痛昏蒙、胸闷多涎，舌暗或见瘀点，苔白腻，脉滑或涩。此乃痰湿痹阻经脉，气血运行不畅，筋脉失于濡养所致。治以祛湿化瘀为主，方选八妙散化裁（苍术、黄柏、薏苡仁、川牛膝、萆薢、通草、滑石、车前子、桂枝、当归、桃仁、红花、地龙、鸡血藤、络石藤）。若以阴血亏虚为主，症见肢体拘急强劲而关节屈伸不利，兼肢体麻木、口舌㖞斜、语言不利、头晕目眩、心悸气短，口唇色淡，舌淡或舌红，苔白或无苔，脉细数。此乃血虚不能濡养筋脉，筋失所养所致。治宜养血柔肝，方用芍药甘草汤化裁（炙甘草、白芍、当归、生地黄、川芎、玄参、地龙、僵蚕、鸡血藤、络石藤、伸筋草、木瓜）。若以阳气虚衰为主，症见肢体拘挛，兼关节冷痛、肢体麻木不温、口舌㖞斜、语言不利、神疲懒动、腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉迟。此乃阳气虚弱，筋失温煦，致筋脉不用，日久发为痉挛。治宜温阳通络，方用黄芪桂枝五物汤化裁（黄芪、桂枝、白芍、当归、地龙、鸡血藤、络石藤、大枣、炙甘草）。若以热盛伤筋为主，症见肢体拘挛，兼肢体麻木疼痛、口舌㖞斜、语言不利、腹满便结、口干口臭、小便短赤，舌红苔黄燥，脉弦数。此乃里热内盛，消灼津液，筋失所养，则热炽筋挛。治宜清热养阴，方用白虎加赤芍汤化裁（生石膏、知母、赤芍、当归、生地黄、玄参、地龙、桃仁、红花、鸡血藤、络石藤、炙甘草）。