十四　喘证

喘证是因肺系疾病或其他脏腑疾病导致肺失宣降，气逆于上引起呼吸困难的一种临床常见病证。其发病率逐年增高，治疗棘手。因此，加强对喘证的认识和防治，总结其治疗规律，尤为重要。

（一）正邪消长，祛邪务当扶正

中医学理论认为疾病的发展过程就是正邪斗争、互为消长的过程，邪胜于正则病进，正胜于邪则病退。因此，治疗疾病就是要扶助正气，祛除邪气，以改变邪正双方力量之对比，使疾病向痊愈方向转化。喘证乃沉痼之病，缠绵反复，患者正气已虚，发作时又多表现为虚实夹杂之候，所以治疗不可拘泥于“凡喘未发，以扶正为主，已发以散邪为主”之说，应注意培补正气，扶正以祛邪。临床上确实有许多患者虽用了宣肺化痰平喘之剂，而疗效不佳，究其原因，就在于忽视了扶正。因此，喘证无论是初起还是病久，均当兼顾扶助正气，从肺、脾、肾三脏着手。

临床对初患喘证者可以三拗汤配补益肺、脾、肾之品，常用黄芪、玄参补气养阴，扶正以助祛邪；白术、茯苓健脾和胃，俾中焦健运，生化有源，土运金固；细辛温肾平喘，量必重用，一般多用至5～10g，而不因其喘证初发而纯用宣肺平喘之品。喘证既久，正气亏耗，气阴两虚，扶正培本更为重要。当此之时，除重用补益气阴之品外，还应慎用辛燥之品，以防耗气伤阴，临床上多重用黄芪、玄参、白术、茯苓、百合、五味子之品，不用或少用宣肺清热平喘之品，正所谓“喘之所治，重在治本”。

（二）痰瘀相关，祛痰务当化瘀

痰与瘀虽然是两种不同的病理产物和致病因素，其病理变化和致病各异，但两者同源，往往相因而生，相兼为病，相互影响。因为痰源乎津，瘀本乎血，而津血同源，故痰瘀亦同源。若痰积日久，肺之宣降功能受累，不但呼吸功能减弱，而且会影响宗气之生成，宗气不足，血运无力，则凝滞为瘀；反之，血液运行不畅，气机失顺，会影响肺之宣降，肺失宣降，水津不能通调输布，则聚而成痰，故言“痰瘀相关”。临床见许多喘证患者伴有痰多时，都往往兼有唇甲发绀、舌紫暗等血瘀之象，对此类患者单纯治痰平喘，收效不大，而佐一两味活血化瘀之品，不但瘀象好转，而且咳痰骤减，喘息渐平，说明了“痰阻则血难行，血瘀则痰难化”之理。因此，必须痰瘀同治，避免见痰治痰、见瘀治瘀之弊。余每临证治喘时，常加用川芎、地龙、桃仁、当归四味活血化瘀之品。川芎乃血中之气药，走而不守，是瘀证之良药；地龙下行降泄，非但能清热通络，且能平喘利尿，有舒张支气管之功，故能解痉而平喘；两味药为痰瘀同治、解痉平喘必备之品；桃仁质润入血分，为破瘀行血常用之品，每于新病体质实者用之；当归既能补血，又能活血，为血证之良药，适于久病体虚者。

（三）肺肠相关，治喘必当通便

中医学理论认为肺与大肠相表里，一阴一阳，肺主宣发肃降，大肠主传导排泄，肺气肃降则大肠传导如常，反之大肠传导不利，则肺失肃降。故而治喘之要，务使大便通畅，使腑气通而肺气降。临床通便常喜用润肠通便之法，治喘方中，每含有润肠丸之意，以火麻仁润燥滑肠通便，生地黄滋阴滑肠，配伍既能宣肺除痰平喘又能润肠下气通便之杏仁，以及既能养血活血又能润肠通便的当归、桃仁。治喘方中不重在平喘，而重在祛痰化瘀润肠，“治病必求于本”也。

（四）神气相随，治喘亦当安神

余认为精神因素与人体脏腑功能关系密切，不良的精神因素能影响人体的生理功能，使气机升降失常，气血运行紊乱，如“怒则气上”“惊则气乱”等。反之，良好的精神因素又能改善脏腑的功能状态，有利于疾病的治愈。故言：神乱则气乱，神静则气顺，神失则气散，神定则气复，神与气相随。因此，在临证治喘时，当重视对精神因素的调节，常以性善宣泄之远志养心安神，定志以平喘；以柴胡调达肝气，疏理气机，疏泄有常。如此则神定气顺，喘证自平。此外除用药上注意调节精神因素外，还常在精神上给患者以安慰，注重心理治疗。

（五）痰热饮寒，祛痰宜清宜润

痰为热邪炼液而成，饮为寒邪聚湿所就。正如李中梓所说“痰即有形之火，火即无形之痰”。因此，笔者在用药上主张宜清肺、润肺而化痰，临床常以善于润肺化痰、清泻胸中郁结之气火的川贝母，配伍长于泻肺火、清大肠之热的黄芩，或善于清解上焦热邪的连翘，以共奏清肺、润肺、化痰之效。

（六）同病异治，用药因时、因人而异

人生活在自然界中，其生理、病理无不受自然环境的影响，自然界的一切变化都可直接或间接地影响人体，故虽同为喘证，但由于四时气候变化的不同，其在四季发病的表现也各异。因此，在诊治喘证时，要掌握季节和气候变化对人体影响的特点，而酌情用药，做到“必先岁气，无伐天和”，因时制宜。喘证日久，多阴阳俱虚，秋冬季节，气候由凉转寒，阴盛阳衰，人体腠理致密，阳气敛藏于内，致使喘证患者阳气愈虚，不能卫外为固，而风寒之邪乘虚侵入而致喘证加重，故当此之时，应慎用苦寒之品，以免伤阳，应重用附子、桂枝、半夏、紫菀、款冬花等温阳平喘之品。春夏季节，气候由温转热，阳盛阴衰，阴液愈耗，此时应慎用辛热之品，以防助热伤阴，应重用玄参、麦冬、五味子、黄芩、连翘之品。此因时制宜之变也。

人之先天禀赋和后天调养各异，故而人的体质也各不相同，临证要善于抓住其体质强弱的特点，而酌情用药。在治疗老年喘证患者时，要考虑到老年人五脏精气衰减、脏腑功能低下、机体适应能力和抵抗能力均降低的特点，在用药上多偏重温补，如黄芪、玄参、白术、生地黄、茯苓、白及、百合之属。对小儿作喘者，要考虑到其脏腑娇嫩、形气未充、脾常不足之生理，用药忌峻补，而以二陈汤加味治之。对于女性作喘者，常恐“内有瘀血，气道阻塞（气机）不得升降而喘”，常加用益母草、当归、川芎等养血活血之品。此因人制宜之变也。

总之，喘证虽一，而病体各异，故临证用药当灵活多变，因时、因人制宜。 jD9YKFVDcXdDYIrMvbaGbukQkRpwfof6FLOdfWy5a5zcCUDe2hVyV9ExS2JmO63X