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社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是在院外由细菌、病毒、衣原体和支原体等多种微生物所引起的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染，而在入院后潜伏期内发病的肺炎。社区获得性肺炎的年发病率为5‰～11‰，占所有感染性疾病死亡人数的48%，其中18%～36%为重症社区获得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP），重症社区获得性肺炎是指除肺炎常见的呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一，是严重脓毒血症的一种类型。重症社区获得性肺炎患者病情严重，89%的患者伴有基础疾病，且大部分为60岁以上的老年人，42%的患者需要入住重症监护室，死亡率超过30%。虽然有抗生素治疗及重症监护，但重症社区获得性肺炎的发病率与死亡率仍在不断升高。因此，深入了解重症社区获得性肺炎的病原学、危险因素和诊断标准，给予及时正确的治疗，对提高治愈率，降低死亡率至关重要。
重症社区获得性肺炎属于中医学“风温肺热病”“暴喘”“肺炎喘嗽”等范畴，是这些病证发展到重症阶段。与重症肺炎症状相似的记载可最早追溯至《内经》，如《灵枢·五阅五使》曰：“肺病者，喘息鼻张。”《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”后世医家的论述亦颇精妙，隋代巢元方在《诸病源候论》中称该病为“逆喘”，“其人壮热，频发汗不止，或未及发汗，而鼻燥喘息，鼻气鸣即衄”。明代《诸证提纲》言：“凡喘至于汗出如油，则为肺喘，而汗出发润，则为肺绝……气壅上逆而喘，兼之直视谵语，脉促或伏，手足厥逆乃阴阳相背，为死证。”清代吴谦在《医宗金鉴》中亦有描述：“呼吸气出急促者，谓之喘急。若更喉中有声响者，谓之哮吼。”可见，中医虽无重症肺炎的直接记载，但其相关描述，体现了古人早已重视到重症肺炎的这一危急重症。
社区获得性肺炎病因一为外感六淫疫毒，外邪壅肺，或热毒酿痰，热郁血瘀，肺气闭阻所致。如风温上受犯肺，春温、暑温、疫痢等热毒壅迫肺气。二为内伤久病，逐渐加重，猝然突变，痰（饮）瘀阻肺，肺失升降而成。多为原有肺系基础疾病，或他脏病变影响于肺而致喘。如宿患喘咳、支饮、怔忡及卒中暴病等。其他原因如外科痈疽，火毒内陷闭肺，突遇外伤，血瘀气闭，产后败血冲肺，尿水窒息等亦可导致本病。
病理性质有虚有实，也有虚实夹杂。如属新病，起病急骤，发病快速者，多以实为主；若内伤久病，猝然突变者，多为邪实正虚，因虚致实，或由实转虚。邪实者，为热痰、水饮、瘀血壅塞于肺，肺气闭而不用；正虚者，为气阴耗竭，肺气败绝。主病之脏在肺，而与心肾密切相关，因肺主气，司呼吸，若肺失宣肃，升降失常，则上逆而为喘。如《三因极一病证方论》说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”肺肾相生，肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气；心脉上通于肺，肺佐心调节血脉的运行；心、肾、肺三者协调，则气血通畅，脏腑安和。如《灵枢·经脉》所说：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中，是动则病饥不欲食……喝喝而喘，坐而欲起，目䀮䀮如无所见。”即明确指出肺、肾、心三脏的病理关系。此外，因心主神明，脑为元神之府，故危重患者热毒痰瘀蒙蔽神窍，心脑受邪，或清气不能上承，神机失用，可见昏迷、痉厥之变。
符合下列1项主要标准或3项次要标准，可诊断为重症肺炎。
1.需要气管插管行机械通气治疗。
2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。
1.呼吸频率大于30次/分钟。
2.氧合指数大于250mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
3.多肺叶浸润。
4.意识障碍和（或）定向障碍。
5.血尿素氮大于7.14mmol/L。
6.收缩压低于90mmHg时需要积极的液体复苏。
可能的病原体须参考患者基础情况、症状或体征、胸部影像学（胸部X线或胸部CT）、实验室检查、病情严重程度、既往抗菌药物应用史等，并结合病原学检测进行诊断。
针刺取水沟、涌泉、足三里、肾上腺（耳穴）、皮质下（耳穴）。先用毫针强刺激水沟、涌泉二穴，留针30～60分钟，并间歇运针。后再加针刺足三里，平补平泻，分层寻气，得气每至，慎守勿失，留针30分钟并间歇运针。可酌加直接灸法，此时可同时在耳穴肾上腺、皮质下埋针。
吹入鼻腔取嚏，必要时15～30分钟一次。
艾叶油气雾剂吸入，每支3mL，每次3～6mL，每日3次。
每次1丸，口服，每日1次。
血必净注射液50mL加生理盐水100mL静脉注射，30～40分钟完成，一天2次。病情重者，一天3次。合并多器官功能失常综合征者以血必净注射液100mL加生理盐水100mL静脉注射，30～40分钟完成，一天2次。病情严重者，一天3～4次。
参脉注射液20～60mL，用5%葡萄糖注射液250～500mL稀释后静脉注射，每天2次。
重症肺炎除肺部严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命。治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼吸衰竭或肾功能衰竭及支持疗法等综合治疗措施。
早期、联合、足量、足疗程及静脉给药。先用强有力的抗生素治疗，根据细菌培养结果选用窄谱抗生素。
（1）扩容治疗：①晶体液：如乳酸林格液等。②胶体液：如低分子右旋糖酐、血浆、全血、人体白蛋白等。③其他：如羟乙基淀粉等。
（2）防止弥散性血管内凝血的发生，首选药物为5%碳酸氢钠溶液。
（3）心血管活性药物的应用，如多巴胺和去甲肾上腺素等。
辨证当审其外感内伤，分清虚实。外感新病，起病急骤，进展迅速者，多为外邪郁闭肺气，属实；内伤久病，渐至突变者，多为痰瘀水饮壅阻肺气，脏气虚衰，属本虚标实或虚中夹实。但外感可以喘闭致脱，内伤又可因虚致实。
证候：喘咳气急，呼吸粗大，喉中痰鸣，胸胁胀满，烦躁不宁，身热有汗或少汗，口渴，面红唇紫。舌质红，苔黄腻，脉浮滑数。
治法：清热解毒，开宣肺气。
方药：麻杏石甘汤合小陷胸汤加减。炙麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，瓜蒌皮15g，半夏15g，葶苈子15g，柴胡15g，黄芩10g，桑白皮15g，白前15g，款冬花30g，甘草10g。
加减：大便实者，加大黄；伴咽痛者，加牛蒡子；热毒甚者加栀子、大青叶；夹积滞者加枳实、莱菔子；热甚伤阴者加生地黄、沙参；面唇青紫者加红花、丹参；惊风者加羚羊角；恶寒无汗、肢体酸痛者，加羌活、独活。
证候：呼吸窘迫，喘促气粗，痰涎壅盛，胸满腹胀，大便秘结，烦躁不安，发热或高热，甚则神昏谵语。舌质红，舌苔黄燥，脉滑数。
治法：宣肺化痰，通腑泄热。
方药：宣白承气汤加减。石膏30g，大黄10g，杏仁10g，瓜蒌皮10g，浙贝母15g，枳实15g，葶苈子15g。
加减：痰多者，加天竺黄、金荞麦；咳痰不畅，加竹茹、橘红；见咳血者，加藕节炭、茜草根；内热甚者，加地骨皮、知母；头痛目赤者，加菊花、桑叶；咽喉肿痛者，加山豆根、马勃；口渴者，加天花粉、玄参。
证候：喘促气涌，不能平卧，胸部憋闷，胁肋胀痛，咳痰多质黏，咳吐不利，心动悸，面暗，唇甲青紫，烦躁不安，或昏沉嗜睡，舌质紫，舌苔浊腻，脉细滑，或见歇止。
治法：涤痰祛瘀，泻肺平喘。
方药：贝母瓜蒌散加减。浙贝母15g，瓜蒌15g，茯苓30g，陈皮10g，桔梗10g，天花粉15g，丹参30g。
加减：兼风邪犯肺者，加桑叶、杏仁以疏风宣肺；喉中作痒者，加前胡、牛蒡子以宣肺利咽；肺火较盛者，加石膏、知母以清泄肺热；热重阴伤者，加沙参、麦冬以养阴生津；咳痰带血者，加玄参、阿胶、仙鹤草以凉血止血。
证候：咳痰多，喉中痰涌有声，胸闷如塞，不能平卧，气短息促，吸气不利，动则喘甚。舌质淡或红，舌苔腻，脉细滑。若感邪诱发则见寒热表证。
治法：化痰降逆，温肾纳气。
方药：苏子降气汤加减。苏子15g，半夏15g，前胡10g，陈皮10g，当归10g，肉桂5g，大枣10g。
加减：偏下虚者加附子、肉桂；伴小便不利，肢体浮肿者加茯苓、芍药、附子；兼五心烦热，潮热盗汗者，加川牛膝、鹿角胶；痰多者加桑白皮、川贝母；阳虚者加干姜、细辛、淫羊藿；阴虚者加地骨皮、鳖甲；盗汗明显者，加煅牡蛎、糯稻根须；呃逆者，加竹茹、炙枇杷叶；纳差食少者，加炒麦芽、炒谷芽；腹胀者，加佛手、香橼皮。
证候：喘逆息促，呼吸微弱浅短，时停时续，喉中痰声如鼾；心慌动悸，烦躁不安，或神志淡漠，甚则昏沉模糊不清，大汗淋漓，肢冷，唇甲青紫，面色青晦。舌淡紫暗或舌红少津，脉微细欲绝或微弱细数，浮大无根。
治法：扶阳固脱，镇摄肾气。
方药：参附汤加减。人参30g，制附子30g（先煎），紫苏子15g，葶苈子15g，桂枝15g，大枣10g，石菖蒲15g。
加减：待患者病情稳定后再随症加减。
体针：常用穴位为肺俞、膈俞、尺泽、鱼际、太渊、内关。配穴为大椎、曲池、合谷、孔最、委中、太溪、三阴交、十二井、膏肓俞。病情进展期，每日针刺2次，泻法，留针30分钟。恢复期，每日针刺1次，平补平泻。
水针：取肺俞、风门、曲池、丰隆。用青霉素400000U/2mL（先皮试）合链霉素0.125g/2mL，每穴各注射0.5mL，每日1～2次。亦可采用其他肌内注射用抗菌素或抗菌中药注射液进行穴位注射。
赵某，男，77岁。2011年10月18日就诊。因脑血管病后遗留肢体活动障碍，长期卧床，靠鼻饲饮食。3天前受凉感冒后出现剧烈咳嗽，咳大量黄稠黏痰，自服头孢类抗生素及化痰药后无明显效果。就诊前8小时突发呼吸喘促，全身大汗淋漓，发热，痰涎壅盛，喉中辘辘有声，痰量多黄白，呈泡沫状，难以自行咳出。小便量少，大便干结，量少难出，数日一行。
入院查体：体温38.3℃，血压102/55mmHg，心率115次/分。神志不清，精神差，目睛不和，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及明显痰鸣音，双肺满布湿啰音。予第3代头孢菌素抗感染，大量解痉平喘、化痰止咳的西药治疗1天，喉中痰鸣、喘促加重，汗出愈甚，血压下降至95/50mmHg。结合系统理化检查，西医诊断为重症肺炎。建议行气管插管术并转入重症监护室治疗，遵家属意愿暂先保守治疗。杨保林教授查其四肢微冷，汗出涔涔，舌暗，苔焦黑燥裂，脉细数虚浮，沉取无根。
中医诊断为暴喘，辨证为肺塞腑实、气虚失纳、痰浊壅上。
处方：黄芪30g，太子参10g，沙参10g，黄芩10g，酒大黄6g，全瓜蒌12g，浙贝母15g，石菖蒲10g，赤芍15g，三七10g，茯苓20g，白术10g，生姜10g，炒苏子10g，炒葶苈子10g，炙甘草6g，制附片10g。水煎200mL，多次给药，每日1剂。
3剂后患者咳喘已明显减轻，热退身凉，汗出减少，大便通畅，查其舌燥裂之苔浮于舌上，轻轻揩之则整片脱落，白嫩新苔内生于上。继服3剂，喘止息宁，继续留观治疗2周后生命体征逐渐平稳，出院。